血液透析的护理

血液透析

概述血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液、纠正水电解质及酸碱平衡的目的。根据治疗方法的不同，分为间歇性血液透析治疗和连续性血液透析治疗。除了应用于慢性肾衰替代治疗外，还广泛应用于不同原因引起的急性肾衰、多器官功能衰竭、严重外伤、急性坏死性胰腺炎、高钾血症、高钠血症、急性酒精中毒等。对减轻患者症状，延长生存期均有一定意义，也是抢救急、慢性肾功能衰竭的有效措施之一原理

血液透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基

等向血液中移动。

适应症

1、急性肾功能衰竭：2、慢性肾功能衰竭3、急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8～16小时以内进行。4、其他：

（1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；（2）肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；（3）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；（4）精神分裂症；（5）牛皮癣。禁忌症

1、老年高危，不合作的婴幼儿；2、由严重心肌病变导致的严重心衰或肺水肿；3、大手术后三天内，胃肠道严重活动性出血；4、恶性肿瘤晚期导致肾功能衰竭；5、肾病患者存在低血压或严重感染性休克；6、非容量依赖性高血压；7、颅内出血或颅高压；8、肾病患者同时并发有心功能不全或严重心律失常而不能耐受体外循环。9、患者本身存有未经控制的严重糖尿病。10、脑血管意外。血液透析

血液透析流程图血泵抗凝输回病人血液流出病人血液透析器清洁透析液废透析液正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏过程

透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。透析前的具体准备工作包括以下方面：(1)控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。

(2)思想准备：医生需及早对病人及其家属做好思想工作，以帮助病人及家属早下决心，其好处有：①使病人了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；②能更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症和避免病人处于临终状态；有充分时间为病人准备好血管通路。(3)透析器的准备：检查包装是否破裂，透析器本身有无破损。使用新型号透析器前要详细阅读说明书，了解消毒方法、膜材料、预充血量、超滤率、最大耐受压力、小分子和中分子物质清除率、残余血量以及重复使用性能等。动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。

适应证和禁忌证

适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者（1）慢性肾衰竭患者肾小球率过滤＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。（2）患者前臂ALLEN

试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。（3）手术部位存在感染。（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。Allen试验方法步骤：①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；②嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阴性，可以经桡动脉进行介入治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阳性，这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗。常见动静脉内瘘手术方式腕部桡动脉一头静脉（首选）、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉、尺动脉一头静脉肘部肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一1月寸正中静脉其他部位如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。术前护理常规护理患者入院后认真做好入院宣教及评估，同时做好动静脉瘘的相关知识宣教，协助做好术前准备内瘘肢体的护理保持造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，术前2周内停止对要行造瘘手术的肢体测量血压及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外伤，以利于手术成功。心理护理慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消极，加之对动静脉内瘘术存在恐惧、紧张，因此做好心理护理非常重要。必要时可请已进行血液透析病人进行现身说法，以消除病人不必要的紧张情绪，取得其合作。1动静脉内瘘成形术后，因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手臂会有不同程度的肿胀，应嘱病人将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，保持血液通畅。睡觉时尽量卧于健侧使患者有保护意识。观察伤口敷料有无渗血、出血等情况。观察病人生命体征是否改变，询问病人有无胸闷、心悸，如发现病情变化应及时向主管医生报告，给予及时处理。术后护理2观察动静脉瘘管是否通畅，用手触摸手术侧有无震颤或用听诊器倾听动静脉管有无吹风样血管杂音，音量是否改变，如末梢循环不良，静脉一动脉血管无震颤、听不到血管杂音，应报告医生查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成。。3更换敷料时严格无菌操作，包扎时敷料不宜过多，过紧。4禁止在造瘘侧手臂进行血压测定，静脉注射，输液，抽血等操作，避免造成内瘘闭塞。5适当运动造瘘侧手臂，拆线后可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼3～4次，每次10～15min，以促进血管扩张、动脉化，加快内瘘成熟时间及充足的血流量。6保持造瘘侧手臂皮肤清洁。每次透析前将造瘘侧手臂清洗干净。7透析结束后穿刺部位禁止接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，防止感染。8造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物，手臂避免持重物。9避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。

动静脉内瘘的护理血液透析完后压迫穿刺部位的胶布力度要适中，视情况在透析完后15—20分钟松开或解除肘部弯曲的角度最后保持在＞90%角不要提重物不要抓挠内瘘不要把造瘘的手压在身体下面禁止在内瘘处推高渗液，抽血，测血压建立后多久使用

取决于患者的自身条件，手术情况和术后患者的配合情况，一般需等静脉呈动脉化（血管壁增厚显露清晰，怒张，突出于表面，有动脉震颤或搏动）方可使用，成熟时间一般1-2个月，最好在术后3-4个月后在使用，在紧急情况下2-4周也可使用

并发症1出血早期以渗血为主，严重时可见穿刺点皮下血肿。主要原因：穿刺或止血时发生出血，肝素用量过大，动脉瘤破裂等。2血栓

常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。3感染

内瘘局部红肿热痛，有时伴有内瘘阻塞，全身表现为寒颤，发热。主要原因：未严格无菌操作，患者个人习惯不良，长期使用胶布导致皮肤破损诱发感染，穿刺处接触水，血肿形成等3血流量不足

内瘘震颤，杂音减弱，引入后管道塌陷，静脉压报警，大量泡沫形成。主要原因：反复定点穿刺引