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文档简介

天津医科大学动物实验伦理审查证明tflflldefnl编号编号lTheleldwhasndddbyelde（，y。审查类型：□报 □动物实验项项目名称l项目负责r申请人邮 箱邮箱科室申请日期sr实验动物使用许可证rfle：动物数量SYX（津审查意见sfn：。人f：日期e：）备注：附表：天津医科大学实验动物使用审查申请表在2页内）一、项目基本信息

动物品种申请原因

□小鼠□大鼠（注意：如果不是前述动物请不要填写此申请，找有资质该动物实验的单位申请）□申报项目 动物实验 □其他（请注明）动物实验的提交： ■项目立项书复印件页■研究方案要□预算页）基因工程鼠填写整品系名称拟使用动物来源

动物等级 □清洁级□F级物□其他（请说明）□采购供应商： □实验室自繁实验室所属单位： 与赠与单位和赠与人：拟使用动物设施（已填好）动物实验类

1、设施单位：天津医科大学 使用许可证号：SYXK（津）2019-00042、设施设备类别：□单纯屏障设施■屏障设施+IVC □隔离器 □其他（请说明）□常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）□非常规（请注明）项目名称和项目立项批准号项目起止日期年月日至年月日拟动物实验日期年月日至年月日项目来源 □中央财政□地方财政）□横向（社会资金资助） □其它项目负责人姓实验负责人姓实验操作人姓

移动电移动电单位（科室） 技术职称

电子邮固定电本实验中承担的操作

天津市实验动物从业人员培训证号二、动物实验概况：：仁慈实验终点指标安乐死方法 □二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头□其他方法（请说明）动物尸体处理 □委托动物实验设施所属单位统一处理涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求（没有请填“无）三、信息公开和保密要求四、对管理和使用委员会有无回避要求五、申请人（项目负责人）承诺：承诺人(打印姓名： ) 签名： 年 月 日申请人所在单位科研管理部门意见（请科研管理部门对申请人所提交的审查申请表等材

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