体外循环术后液体的管理

体外循环术后液体的管理体外循环术后液体的管理

体外循环概述

体外循环就是应用人工管道将机体大血管与心肺机连接,从大静脉(或右心)引出静脉血在体外氧合,再经血泵将氧合血注入动脉系统,又称为心肺转流(Cardiopulmonarybypass,CPB)。体外循环概述

体外循环中要使用预充液，并涉及血液稀释的问题，这些问题与术后液体的管理密切相关。下面我首先将预充液做一下介绍。㈠预充液

体外循环转流前，预先要用一定量的液体将人工肺、动脉微栓过滤器及使它们相互连接的所有管道、接头充盈，这个过程叫预充；预充的液体统称为预充液。所需要的液体的量为预充液量，预充液量取决于患者的血容量、术前血细胞比容（Hct）及预计Hct，并受体外循环使用物品的影响。㈠预充液预充液包括：晶体液人工胶体液血浆清蛋白成分血等。㈠预充液⒈晶体液常用者有平衡液、复方氯化钠、NS、5%GS等。⒉胶体液包括血液、血浆、人血白蛋白和代血浆。㈠预充液

预充液量一般按公式计算：预充液量=[（自身血量×转前Hct）÷预达Hct]－自身血量。成人可以按30-40ml/Kg计算晶体预充液就可以达到要求；小儿一般均使用适量库血以及胶体液作为预充液。㈡血液稀释

体外循环术后液体的控制与体外循环术中血液稀释有很大的关系，下面我将血液稀释的问题做一下说明。㈡血液稀释⒈血液稀释：体外循环时大量外源性液体进入血管内，或某种原因使组织间液转移进入血管内，使血容量升高，而Hct及血红蛋白（Hb）浓度降低，这种现象称为血液稀释。㈡血液稀释

血液稀释的程度与血容量、预充液总量及预充液的成分有关。正常成人血容量约为60ml/kg；小儿血容量=血容量指数（IVBV）×体重（kg）㈡血液稀释小儿体重与血容量指数关系患儿的体重（kg）IVBV(ml/kg)≤108511~208021-3075㈡血液稀释⒉血液稀释程度分级轻度血液稀释：Hct30%中度血液稀释：Hct20-29%中重度血液稀释：Hct15-19%重度血液稀释：Hct10-14%极重度血液稀释：Hct＜10%㈡血液稀释⒊血液稀释对机体有很大的影响：⑴血液凝固性血液稀释使血液中各种凝血因子、凝血因子I和血小板浓度下降，血液的凝固性降低，长时间转流可因血液成分的破坏发生凝血功能障碍，导致渗血。㈡血液稀释⑵血流动力学血液稀释后，血液黏液度降低，血管外周阻力下降，血流速度加快，回心血量增加。⑶心脏血液稀释后，心排血量和冠状动脉血流增加，同时心肌作功和耗氧增加。常温下，当Hct＜25%时，氧供降低不足以满足心肌氧耗，可导致心肌缺氧。㈡血液稀释⑷脑由于脑组织对缺氧的耐受力差，血液的稀释度要适当，以免过度造成贫血性缺氧。⑸肺血液稀释后，部分液体可进入肺组织，大量应用晶体液进行的血液稀释，血浆渗透压降低,即小于300mmol/L，导致肺水肿。㈡血液稀释

正由于血液的稀释会引起以上的组织反应，所以体外循环术后患者的液体要严格控制，使血液稀释得到缓解。二术后液体的管理

术后液体的管理包括入液的管理和出液的管理。其中入液的管理包括液体总量的管理、速度的管理以及液路的管理；出液的管理包括尿液以及引流液的管理。

Ⅰ入液的管理㈠液体总量的管理：为了预防心力衰竭和肺水肿，体外循环直视术后，需要严格限制液体输入量。因为采用稀释法体外循环，术后细胞外液增加，术后早期的激素、内环境产生水钠潴留倾向，若系慢性充血性心衰患者，术前已有体液过多。一般在手术后第3、4天，病情逐渐稳定，开始自动利尿排出细胞外液，液体入量才能逐渐放宽。Ⅰ入液的管理

原则上应严格控制,总输液量应包括药物输入和冲洗各种管道的液体,但不包括为纠正血容量不足而用的胶体液量。Ⅰ入液的管理成人（＞18岁）液体总量的控制：

术后第一天15ml·kg-1·h-24术后第二天20ml·kg-1·h-24术后第三天30ml·kg-1·h-24成人术后大约需要1-3个月心功能才能够恢复正常Ⅰ入液的管理儿童（3~17岁）液体总量的控制：

术后第一天10ml·kg-1·h-24

术后第二天15ml·kg-1·h-24术后第三天20ml·kg-1·h-24

一般情况下，儿童术后大约1个月左右心功能恢复正常Ⅰ入液的管理婴幼儿(<3岁或<13Kg)液体总量的控制：术后第一天1~2ml·kg-1·h-1术后第二天1.5~3ml·kg-1·h-1术后第三天1.5~3ml·kg-1·h-1

一般情况下，婴幼儿术后大约1个月左右心功能恢复正常Ⅰ入液的管理

此数据为参考输液量，包括患者进食后的进水量。具体输液量应根据实际情况而定。患者进食后，输液仅仅是为了维持药物输入，入量应以口服为主要途径。进食后每天的进水量没有严格的标准，简单易行的办法就是让患者保持微渴状态。在心功能改善后，才可以逐渐放宽进水量，衡量标准就是在进水增加后，尿量也随之增加，而不出现液体总量过多的表现。Ⅰ入液的管理液体总量过多的表现：眼睑浮肿，这要与术前比较。胸闷、气短咳嗽，咯白色泡沫样痰。不能平卧，平卧后咳嗽增多，胸闷、气短加重，坐起后可缓解。

Ⅰ入液的管理

液体总量过多的表现：

5、

中心静脉压（CVP）升高，大于15cmH2O。但有些先心病患者术后需要保持略高的CVP，如：法四，因为法四患者术前存在肺动脉狭窄，术后可能会发生肺动脉挛缩，肺循环阻力较高，只有保持略高的CVP，才有利于右心室的血液射入肺循环系统，从而保证正常的肺循环，进而保证正常的血压。因此法四的患者术后需要保持一定较多的血容量。Ⅰ入液的管理液体总量过多的表现：

6.

血压升高，在稳定血压基础上升高7.心率减慢，因为血容量过多后，刺激主动脉壁上的容量感受器，反射性的引起迷走神经兴奋，心率减慢；压力升高，会刺激颈动脉窦、主动脉壁上的压力感受器，反射性的引起心率减慢。8.尿量增多Ⅰ入液的管理

液体总量过多，会加重心脏负担（主要增加心脏前负荷），从而增加心肌耗氧，使心脏得不到“休息”。因此需要严格控制入液量，并且利尿以减轻心脏负荷。

小儿的补液量更加严格，为精确控制补液量，应使用微量泵。

Ⅰ入液的管理

但是术后也不能太严格的控制入液量，一旦入液不足,也会导致血压下降，心脏供血不足，心脏功能受损。血容量不足的表现可总结以下几点：Ⅰ入液的管理眼眶凹陷，皮肤皱折、干燥。头晕，疲乏，全身无力。发热，为低热至中等热，即37.3℃~39℃中心静脉压（CVP）降低，小于6cmH2O。血压降低，在稳定血压基础上降低。心率加快，因为血容量不足后，刺激主动脉壁上的容量感受器，反射性的交感神经兴奋，心率加快；压力降低，会刺激颈动脉窦、主动脉壁上的压力感受器，反射性的引起心率加快。尿量减少，尿比重升高，大于1.025Ⅰ入液的管理

术后早期，宜用5%的葡萄糖溶液维持体液需要。高渗溶液易引起高血糖和利尿，影响血钾浓度。一般不给生理盐水，或含有0.1%氯化钠的5%糖盐溶液。Ⅰ入液的管理

如果以24小时来计算的话，液体总量以最终的液平衡出量略大于入量为原则。㈡液体速度的管理⒈含钾溶液包括高浓度、中等浓度、低浓度。一般使用5%的葡萄糖溶液作为溶剂。高钾溶液为浓度超过0.3%的溶液（100ml5%的GS中放入超过3ml的10%的氯化钾）㈡液体速度的管理

在输入高钾溶液时，须注意以下几个方面：⑴速度一定要根据患者的血钾、尿量以及排尿速度情况进行调整。血钾正常，可慢速滴入，约每小时进入1~2ml10%的氯化钾；血钾高，要更换液体为无钾液，必要时静推胰岛素、氯化钙溶液；血钾低，可调快高钾溶液输入速度，约每小时进入3-4ml10%的氯化钾。高浓度钾输入过快，会导致心率减慢，甚至心跳骤停，㈡液体速度的管理

⑵高钾溶液一定要深静脉输入，不能从表浅静脉输入。表浅静脉输入一旦外溢，会使皮肤、皮下组织坏死。㈡液体速度的管理

⒉强心：西地兰壶入速度要慢，因为西地兰可增强心肌收缩力，但也会会使心率减慢，如果输入过快，会导致心率骤然减慢，甚至停跳。㈡液体速度的管理

⒊利尿：速尿，快速静推，但一定要注意液路中不能含有禁止快速进入的药品，如高钾、西地兰等㈡液体速度的管理

⒋电解质：

氯化钙壶入或者静推速度要慢，钙剂会增加心脏收缩力，升高血压；会增加心肌的应激性，导致心律失常

氯化钾一般用5%的葡萄糖溶液滴入，前已讲述。

硫酸镁同氯化钙，壶入或者静推速度要慢㈡液体速度的管理

⒌止血剂：维生素K1、止血敏、止血芳酸慢速静推或者壶入。快速静推止血敏会导致血压下降。

㈡液体速度的管理

⒍镇静药物：

羟丁酸钠：匀速静推可使心率减慢、血压下降。

异丙酚

：匀速静推可使心率减慢、血压下降。

杜非、冬眠合剂，肌肉注射或者皮下注射㈡液体速度的管理

⒎机血：一般要根据患者的血压、血色素情况进行调整，机血中含有大量的非红细胞成分，内有肝素等药物，因此一般只要将血细胞输入即可。㈡液体速度的管理

患者体内的水、电解质、酸碱平衡稳定后，在没有低心排、心律失常等情况下，液体速度只要维持液路即可。㈢液路的管理

一般体外循环心脏手术后，均需要使用微量泵严格控制强心、扩血管药物的入量。而且患者的深静脉导管多为双腔。因此在需要输入多种药物的情况下，需要注意以下几点：㈢液路的管理

1.

强心药物、多巴胺、扩血管药物硝酸甘油或者硝普钠等，要单独一路输入，绝对不能留有三通静推药品。如果自多巴胺快速静推药品，可能会导致血压骤然升高，心律加快；如果自硝酸甘油或者硝普钠快速静推，那会引起血压猛然下降，严重时会心跳骤停。

㈢液路的管理

2.

高钾溶液的液路不能快速静推药品，以防心跳骤停。因为心脏局部高钾后，会引起心脏自律性降低，应激性减弱，收缩力减弱。3.心外科术后病人的液体输入尽量使用深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）输入。表浅静脉的液路仅可以输入机血等对组织损伤小的药物。Ⅱ出液的管理

尿液：体外循环术后头3个小时左右，尿量异常增多，可达到10-20ml/kg/h，比重在1.002~1.008之间；随着出量的增多，尿量逐渐减少，比重逐渐增大，如果比重达到1.015~1.020，提示体内液体基本达