公立医院：医改的机遇和挑战--2007

公立医院：医改的机遇与挑战

（2007年5月北京）大连医科大学管理学院陈绍福卫生部《全国卫生管理干部岗位培训》

医院管理专业专家指导委员会委员全国中青年卫生管理学会副主任委员秘书长清华大学继续教育学院

医院项目顾问《中国医院院长》杂志副总编辑编委绿皮书《中国医疗卫生发展报告》课题组总干事电话京：国际卫生系统变革与研讨会（2007.5.17）北京：卫生系统变革与医院管理国际研讨会（2007.5.17）5/15/20241卫生部卫生干部培训中心公立医院：需要重新认识自己1.坚持社会主义市场经济改革方向2.构建社会主义和谐社会3.推进社会主义新农村建设4.加强医疗卫生服务，提高人民健康水平5.深化医疗卫生体制改革1.社会在变革2.卫生系统在变革3.公立医院也要变革北京：卫生系统变革与医院管理国际研讨会（2007.5.17）5/15/20242卫生部卫生干部培训中心公立医院变革：机遇与挑战变革不仅是一种挑战，更多是一次发展进步的机会。1.环境变化带来哪些感觉上的变化？2.在变化的环境里面哪些是机会？3.变革到底是为了谁？4.哪些必须要变？哪些不能变？5.变革的意义是什么？医院病人政府医保北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）北京：卫生系统变革与医院管理国际研讨会（2007.5.17）5/15/20243卫生部卫生干部培训中心公立医院：面临的挑战第一，来自于病人。看病难、看病贵。病人就医=1患病程度+2支付能力+3选择欲望1.无能力支付医疗费用的，享受不到医院的服务，医疗服务可及性低。个人花的钱太多，政府花的钱太少。即使参加医保，也要分担付费。2.有能力支付医疗费用的，面临不恰当诊疗的风险。诊断、治疗、药品负担之重，以致于医疗质量有时大打折扣，甚至影响医疗安全。人们往往信任专家，即使小病也趋向于选择大医院就诊。病人期望=1诊断+2治疗+3疗效+4费用+5方便+6快捷+7舒适+8满意3.病人及其相关人就医的期望值明显提高。病人享有生命健康权。病人可以自由选择医院，选择医生。病人参与医疗过程。医患关系高度紧张。北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/20244卫生部卫生干部培训中心公立医院：面临的挑战第二，来自于政府和社会。政府主导，社会参与。1.公立医院需要在国家公益部门改革框架下进行变革。公立医院的作用与功能应当与政府在卫生工作中的作用与功能相一致，以致使公立医院的激励机制和能力与其作用和功能相一致。2.公立医院需要在国家卫生政策改革框架下进行变革。公立医院的改革应置于国家深化医疗卫生改革的大背景之中，涉及卫生筹资机制、人力资源战略以及法规、监督和实施框架，以达到医疗卫生服务的公平、优质、安全和可支付价格的目标。北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/20245卫生部卫生干部培训中心卫生系统变革：系统效应管理（宏观行政管理）（监督）反应性（针对人们的非医疗性期望）创造资源（投资与培训）提供服务（供给）居民健康筹资（集资、统筹和购买）公平性（出资）系统的功能系统的目标北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/20246卫生部卫生干部培训中心卫生系统绩效：主要目标1.健康。通过医疗卫生服务，延长人的寿命，减少残疾。2.反应性。第一，对病人的尊重。维护病人的尊严，保护病人的秘密，使病人有自主性，与病人交流。第二，以病人为中心。及时关注病人，社会支持网络的可及性，基础设施的质量，选择医护人员。3.公平性。无论穷富，人人都能享受基本的医疗卫生服务。5/15/20247卫生部卫生干部培训中心卫生系统绩效：决定因素Outsidethehealthsystem卫生系统外部economicdevelopment

经济发展institutionalcontext

体制culturalfactors

文化因素Values

价值观Withinthehealthsystem卫生系统内部Financing

筹资Payment支付Organisation

组织Regulation

规制socialmarketing社会营销“ControlKnobs”北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/20248卫生部卫生干部培训中心公立医院：面临的挑战第三，来自于医院。职工靠收费谋生。1.医院之间的竞争（中外合资合作医院、民营医院）。2.政府投入严重不足，减少或断奶。3.医院采用以服务项目收费的制度。这种以使用者付费为支付方式的体制，就产生了“扭曲的医护人员激励机制”：过度提供复杂的诊疗、过度开具非基本药物处方、引导患者过度使用最新技术等，多收费，忽视质量和安全。北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/20249卫生部卫生干部培训中心公立医院：扭曲的激励机制1.造成社会问题：如，过度收费，基本医疗服务可及性不平等。2.造成公共卫生风险：如，过度使用抗菌素可能造成的抗药性后果。3.造成宏观经济风险：如，迅速升高的医疗卫生费用。所以，公立医院的作用没有以有效的监督和绩效评估为基础，造成的结果是：虽然名为“公立”，却不能保证公共利益和提供适当的公共服务。公立医院：让百姓看上病！看好病！看得起病！北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202410卫生部卫生干部培训中心公立医院：目前缺什么？1.医院软实力不足：医院的硬件与发达国家医院相差无几，但是，病人的感受却大不相同，职工素质、价值观念、服务细节等。2.医院的执业环境：社会上一方面要求解决看病难、看病贵的呼声日渐高涨；另一方面，医患之间缺乏信任和理解，致使矛盾激化，医患关系紧张。3.医院财政运转困难：公立医院处在“政府投入不足，靠自筹资金发展和诸多国家宏观调控杠杆（如取消药品加价、大幅度降低医疗收费价格、医保实行打折和考核付费等新规定）缝隙之中，医院合理经营补偿不足，运营发生一定的困难，同时，职工要求改善生活的期望并没有因为医院收入减少而降低。5/15/202411卫生部卫生干部培训中心新医改：公立医院的机遇1.中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定(2006年10月11日）2.胡锦涛总书记在中央政治局第35次集体学习重要讲话（2006年10月23日）3.中华人民共和国国民经济和社会发展“十一五”规划纲要（2006年3月16日）4.医改新方案：7个（2007年4月）

新医改，新期盼！北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202412卫生部卫生干部培训中心新医改：方向《决定》提出：建立覆盖城乡居民的基本保健制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗，要建立覆盖全民的医疗保障制度。胡锦涛总书记讲话强调：医疗卫生事业不仅造福于人民，而且也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。“人人应该享有基本卫生保健是党和政府义不容辞的责任。”公立医院需要研究：医改不再单纯是卫生体制和机制改革，而是一种社会制度性的变革－－和谐社会／人人享有基本卫生保健。北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）保健制度是供给制度。保障制度是购买制度。5/15/202413卫生部卫生干部培训中心新医改：建设四项基本制度1.建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度2.建设多层次的医疗保障制度3.建立国家基本药物制度4.建立科学、规范的公立医院管理制度5/15/202414卫生部卫生干部培训中心基本卫生保健制度：特点基本卫生保健制度实际上是一个供给制度，即向全体居民免费供给基本的公共卫生服务。同时，用一个不包括人力成本在内的，价格比较低廉的基本医疗服务来解决全体居民常见病、多发病问题。1.它提供的是公共卫生和基本医疗服务；2.它的载体主要是社区卫生服务机构和农村乡村两级卫生服务机构；3.经费来源主要靠政府投入；4.技术路线是适宜技术，包括传统医学、中医中药，选用的是基本药物，进行的是基本检查；5.医疗机构的性质是名副其实的公益性。5/15/202415卫生部卫生干部培训中心新医改：定位我国医疗卫生事业的定位发生了明显变化：1.卫生事业作为居民消费和人民生活的一个方面。九五规划：卫生事业影响“可持续发展”十五规划：卫生事业提高人民生活水平2.卫生事业作为推进社会主义和谐社会建设的一部分。十一五规划：加大政府投入力度；强化政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的责任；深化医改要“政府主导，社会参与”。公立医院需要研究：1.医院不单纯是医疗服务的提供者，还是和谐社会的建设者。2.公立医院的定位？北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）问题：医疗卫生服务：1商品？2人的基本权利？5/15/202416卫生部卫生干部培训中心公立医院的定义医疗机构是运用医学科学技术为病人或特定人群进行防病或治病的场所。公立医院是政府为整个社会和医疗服务体系构建“安全网”中的重要组成部分，主要是为穷人、支付不起医药费用的病人提供基本医疗服务，是政府实现再次分配的手段和途径。公立医院是隶属于政府所有的（有政府拨款的预算单位），是政府对公民施行一定福利政策的载体，有权得到政府的拨款，有权豁免营业税和单位所得税，但同时必须承担政府委托的转移支付责任，即对弱视人口提供免费和低标准收费；必须执行政府规定的收费制度和价格标准；必须承担政府委托的防疫、妇幼、健康教育、康复等公共卫生任务。5/15/202417卫生部卫生干部培训中心公立医院的职能定位公立医院的主要职能是以医疗救治为中心，向社会提供医疗、预防、保健和康复、医学研究和医学教育，维护公共卫生服务的公平性和可及性。公立医院要起到一种“国家安全网”的作用，保证病人不会因为没有支付能力而得不到服务。为此，公立医院的职能定位应把保护公共健康安全作为主要责任，把保护弱视人口的健康作为主要目的。这才是公立医院公益性的体现。5/15/202418卫生部卫生干部培训中心新医改：回归1.政府主导：回归责任保护人民的生命健康，为人民谋利益。筹资：增加投入／补偿机制支付：医疗保险／医疗救助公平：生命权／健康权监督：依法执业／服务供给市场失灵：功利/公平政府失灵：垄断/效率回归：计划经济？公立医院需要研究：1.界定政府主导与市场作用的边界？2.政府主导是责任和权力回归政府？3.市场作用是弥补政府失灵？北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）政府：必须处理好市场和权利的关系！5/15/202419卫生部卫生干部培训中心支付机制：变革1.公共卫生：政府埋单2.基本医疗：社会埋单3.高端医疗：个人埋单强化保险制度：分担付费／病种管理政府增加投入必须与转变医院运行机制相结合。光增加投入，不转变机制，达不到医改的预期目标。北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202420卫生部卫生干部培训中心支付机制：重要性支付机制影响供给者行为临床决策clinicaldecisions保健质量qualityofcare服务提供的有效性efficiencyofservicedelivery专业选择及地理分布choiceofspecialtyandgeographiclocation卫生保健成本healthcarecosts

供给者行为影响卫生系统目标质量Quality效率Efficiency可及性Access成本控制Cost-containment

北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202421卫生部卫生干部培训中心支付机制：公平的评价目前，没有一种支付机制是完美无缺的。需要选择一种筹资激励组合来影响供给者行为。要确保风险在供给者和购买者之间适当分摊。公立医院需要研究：病人／政府／保险公司／医院之间的利益关系北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202422卫生部卫生干部培训中心2.公立医院：回归公益性无论是公立医院，还是私立医院都具有公益性救死扶伤／治病救人／交费治病？职业使命／社会责任／经济效益？盈利性：1.功利2.信用公立医院需要研究：1.医院公益性，政府的责任？2.医院公益性，医院的责任？北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202423卫生部卫生干部培训中心新医改：整合1.管理体制整合：政事分开管办分开医药分开？医防分开？非营利与营利分开公立医院需要研究：1.医院法人实体？2.医院法人治理？3.诊疗质量控制？4.非营利亏损？北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202424卫生部卫生干部培训中心2.卫生资源整合：构建城市两层结构医疗服务体系区域医疗中心／社区卫生服务中心医保：双向转诊机制二级医院分流／改造／改制鼓励社会资本办医医院产权／管理体制／运行机制三位一体联动重组变革公立医院需要研究：1.医院重新定位？2.医院如何改造？3.医院如何改制？4.医院资源调整？5.医院核心竞争力？北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202425卫生部卫生干部培训中心卫生部：2007年医院管理八字方针八字方针：调整、充实、整顿、提高1.调整。对城市医疗服务机构的结构进行调整，下决心、下大气力把现有的适合建成社区卫生服务机构的一级医院、二级医院或企业医院改造成社区卫生服务机构，也可以根据区域卫生规划引入资金加以改制，最终形成合理的城市医疗服务结构。5/15/202426卫生部卫生干部培训中心2.充实。充实医院发展内涵，通过丰富医院管理内容，努力挖掘现有潜力，依靠管理提高医疗服务质量，促进医患关系和谐。3.整顿。对医德医风和执业环境的整顿，通过努力改善服务、提高医疗质量、加强医患沟通、完善应急机制、及时化解纠纷苗头、采取法律手段维护合法权益等举措，维护执业环境，构建平安医院。4.提高。努力提高医疗服务水平，满足群众最迫切的需求，依靠医德医术保证医疗质量，减少医疗纠纷、医疗事故的发生。5/15/202427卫生部卫生干部培训中心北京市：二级医院转型规划北京市城市二级医院转型五种出路：1.鼓励向社区卫生服务中心转型；2.转向康复医院、老年医院、护理医院等；3.转为专科医院；4.上升为区域医疗中心；5.与三级医院合并或由三级医院托管。将农村二级医院打造成区域医疗中心。计划在2~3年内完成，将北京市两级医疗卫生机构打造成“正三角”结构，包含区域医疗中心和社区卫生服务机构两个部分，加大对基层医疗卫生的投入，吸引病人到社区看病。5/15/202428卫生部卫生干部培训中心3.医院文化整合：忠诚的服务精神和人道的服务文化

诚信（医院形象）信任（医患关系）责任（职业使命）观念（忠诚病人）北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202429卫生部卫生干部培训中心医院文化：变革的基础公立医院的成功变革：有赖于员工对医院发展战略的认同、共识；有赖于员工共同的奋斗目标和对待工作的价值观；有赖于个人愿望与医院发展目标的一致性。一句话，要靠医院文化与群体共识。医院文化群体共识变革机会医院变革金字塔北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202430卫生部卫生干部培训中心医院变革成功与失败的区别在于：在多大程度上，发挥了人的最大能力、天赋和对医院发展战略的认同、共识；如何帮助人们找到共同的奋斗目标和对待工作的价值观；如何在外部环境和医院内部条件的变化中保持目标的一致性。一句话，要靠医院文化与群体共识来实现。医院的变革过程也就是医院文化形成的过程。北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202431卫生部卫生干部培训中心医院文化：不是一种口号，而是医院员工共有的价值观，需要内化为员工的思想与行为。群体共识：就是从“共同危机感”到“共同目标”的“共同意识与共同责任”。公立医院需要研究：1.我们医院的价值观是什么？2.我们医院什么东西需要共识？3.我们医院的价值观是否达成共识？北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202432卫生部卫生干部培训中心新医改：创新公立医院在变革中创新：1.转变医院运营机制医院持续发展＝战略＋人员＋运营医院运营机制核心要素：效率／效益内涵：效率／管理／讲成效（贡献）外延：效益／经营／讲价值（病人）北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）内涵建设5/15/202433卫生部卫生干部培训中心医院管理：讲成效1.有效的管理成效2.无效的管理成效管理效能＝目标×效率有效不等于效率。效率是“把事情做得对”，而有效性是“做对的事情”，这样才能使工作有效。医院管理的生产性是指做对事情的能力，也就是有效性。有效性是医院管理的追求（医院管理必须有效）。医院管理者必需自己引导自己，引导自己朝向绩效和贡献，也就是必需引导自己朝向有效。北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202434卫生部卫生干部培训中心医院经营：讲效益1.效益的核心是价值（好的程度）价值＝效用／耗费或功能／成本2.医院经营效益的目标（1）医院利益最大化？（2）医院效用最大化？（3）医院投资者利益最大化？（4）医院利润最大化？（5）医院员工利益最大化？（6）医院顾客利益最大化？效益在病人的笑容里！北京：国际卫生系统变革与制度创新研讨会（2007.5.17）5/15/202435卫生部卫生干部培训中心2.更新医院管理体系