人工气道课件

人工气道的建立与管理

黄东伟

1人工气道课件5/8/2024

一、人工气道的建立

二、人工气道的管理

1、人工气道的固定2、人工气道的湿化

3、气管套囊的管理4、人工气道的净化

人工气道的建立和管理2人工气道课件5/8/2024

人工气道的建立人工气道定义：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。目的：1.纠正患者缺氧状态，改善通气功能。2.有效地去除气道内分泌物。3.了解患者呼吸功能。4.是改善和和治疗呼吸衰竭的重要手段。3人工气道课件5/8/2024

人工气道的种类咽部通道鼻〔面〕罩喉罩导气管(LMA)联合导气管经口(鼻)气管插管气管切开4人工气道课件5/8/2024置口咽管、置鼻咽管5人工气道课件5/8/2024lma喉罩导气管食管气管联合导管

6人工气道课件5/8/2024〔鼻〕面罩7人工气道课件5/8/2024无创气道8人工气道课件5/8/2024经口气管插管的适应证气道保护能力受损：①不能有效自主去除上呼吸道分泌物②下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主去除能力较差气道梗阻：存在急性呼吸道梗阻、损伤、狭窄等影响通气严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗：①需要有创机械通气②无创机械通气失败或疗效不佳者③中枢或其他原因导致的低通气状态。④减少呼吸功能心跳骤停或严重循环功能障碍9人工气道课件5/8/2024经口气管插管禁忌证或相对禁忌证张口困难或口腔空间小、无法经口插管严重喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿头颈部无法后仰〔如疑有颈椎骨折〕10人工气道课件5/8/2024困难气道的评估预测方法颈部活动度：最大限度屈颈到伸颈，正常值＞90°，假设＜80°存在插管困难甲颏间距：颈完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离，假设≥6.5cm插管无困难，假设＜6cm〔四横指〕经口插管困难张口度：最大张口时上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm〔或三横指〕，假设＜3cm，存在插管困难11人工气道课件5/8/2024困难气道的评估预测方法Cormack-Lehane喉头分级是最常用〔喉镜检查〕◆I级:能看到声带◆II级：仅能看到局部声带◆III级：仅能看到会厌◆IV级：看不到会厌困难气道分级：最大张口位伸舌后检查舌咽部组织的可见度12人工气道课件5/8/202413人工气道课件5/8/2024经口气管插管用物准备气囊检查管道准备患者准备：气道清理—体位—氧储藏14人工气道课件5/8/2024气管导管选择

1.成年男性多用7.5～8.0号气管导管，插管深度一般为22～24cm.2.成年女性多用7.0～7.5号气管导管，插管深度一般为21～23cm。3.小儿导管型号〔导管内径mm〕公式=岁/4+4插管深度〔气管导管从中切牙至气管中断cm〕公式=年龄/2+12

15人工气道课件5/8/202416人工气道课件5/8/202417人工气道课件5/8/2024气管插管术——预充氧18人工气道课件5/8/2024经口气管插管操作步骤——置喉镜观察和清洁上呼吸道

19人工气道课件5/8/2024经口气管插管操作步骤——观察声门的解剖标志20人工气道课件5/8/2024喉腔21人工气道课件5/8/2024插管22人工气道课件5/8/2024气囊23人工气道课件5/8/2024插管深度24人工气道课件5/8/2024听诊25人工气道课件5/8/2024环状软骨压迫

适当压迫环状软骨使食道闭合，减少胃内容物反流防止面罩加压给氧时胃肠胀气提高插管时声门的可见度26人工气道课件5/8/2024经口明视插管法

面罩给氧经口插管的头位喉镜置入显露声门导管插入气管拔除导芯放入牙垫套囊打气连接给氧通路确认插管位置准确气管插管成功27人工气道课件5/8/2024用物患者准备：鼻腔清理、黏膜准备，气道外表麻醉位置：隆突上2-3cm鼻孔27±2cm经鼻气管插管28人工气道课件5/8/202429人工气道课件5/8/202430人工气道课件5/8/2024经口与经鼻插管的比照经口插管优点：1〕插入容易，适于急救场合。2〕相对管腔大，吸痰容易。缺点：1〕容易移位、脱出。2〕不易长期耐受。3〕可产生牙齿、口咽损伤。经鼻插管优点：1〕易耐受，留置时间较长。2〕易于固定。3〕便于口腔护理。缺点：1〕管腔小，吸痰不方便。2〕不易迅速插入，不适于急救场合。3〕易产生鼻出血、鼻骨折。4〕可有鼻窦炎、中耳炎等合并症。31人工气道课件5/8/2024检查气管插管位置的方法听诊:听诊胸部和上腹部,来确定插管在气管内还是在食道内。观察:假设双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内；假设气管插管内有冷凝湿化气,证明插管位于气管内。ETCO2监测:当无ETCO2波形或呼出气CO2＜5mmHg，说明插管位于食道内。SpO2监测:观察SpO2浓度升高者,说明插管在气管内。胸片：插管顶端应位于隆突之上，气管中央位置或主动脉弓水平。

32人工气道课件5/8/2024插管中可能出现的并发症插管误入食道，或插管过深进入一侧支气管致单侧肺通气。上呼吸道软组织损伤或声带损伤。气管导管开口正对气管隆突或气管壁，造成气道阻塞。一过性心律不齐。33人工气道课件5/8/2024气管切开目的：去除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。适应症：1〕长期机械通气的患者。2〕更好地吸出支气管内分泌物。3〕某些原因不能行气管插管。34人工气道课件5/8/2024气管切开

优点：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。

缺点：需要手术完成，创伤较大，有一定的风险，并发症，切口瘢痕修复。35人工气道课件5/8/2024人工气道的管理人工气道的固定人工气道的湿化人气管套囊的管理人工气道的净化36人工气道课件5/8/2024人工气道的固定胶布固定法将牙垫紧贴气管导管置入口腔取长度为30厘米、宽为1厘米胶布，穿插固定于双侧颊部用寸带再次固定，松紧以容纳一个手指为宜，并用纱布将双侧口角与寸带隔开37人工气道课件5/8/2024人工气道的固定支架固定法38人工气道课件5/8/2024人工气道的固定39人工气道课件5/8/2024人工气道的管理人工气道的固定人工气道的湿化人气管套囊的管理人工气道的净化40人工气道课件5/8/20241﹑呼吸道正常的生理功能黏液-纤毛系统加温，加湿功能对水分和热量的保持过滤作用温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L41人工气道课件5/8/20242﹑人工气道的建立及枯燥气体吸入对人体的影响人工气道破坏了上呼吸道的生理功能气道内分泌物排出缓慢，增加VAP发生率大量分泌物堵塞气道，造成肺不张，机体缺氧42人工气道课件5/8/20243﹑最适的的温度以湿度目前对吸入气体的温度和湿度方面存在较大争议普遍观点：温度32-350C，湿度：33mg/L美国国家标准研究所规定：对建立人工气道患者，湿化器的输出功率至少到达30mg/L,这是最低要求。理想气道湿化效果：温度：370C湿度：100％人工气道的湿化效率越接近正常上呼吸道的湿效果，湿化效果越好。43人工气道课件5/8/20244、气道湿化的方式蒸汽加温加湿雾化加湿给药气管内直接滴入温湿交换过滤器〔HME)44人工气道课件5/8/2024蒸气加温加湿〔1〕呼吸机的加温湿化器：多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸气发生器。目前，常用的湿化器有：MR410、MR730、MR850。机械通气的患者，一般送入气的温度宜控制在33—37oC，假设温度在32℃以下,会使吸入气体加湿缺乏；如超过40℃会造成气道烫伤。因此，应注意监测呼吸机上的温度显示，及时调节至标准范围。45人工气道课件5/8/202446人工气道课件5/8/2024蒸气加温加湿〔2〕注意调节呼吸机管路接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管导管和湿化罐，以防止管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而防止气道感染的发生。〔3〕随时排除管路内积水，接水瓶1/3满及时倾倒，以防止增加气道阻力和影响Vt〔4〕注意随时添加、调节湿化器内蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易烧干损伤仪器。(5)湿化罐内具有一定的温湿度，给细菌的生长繁殖创造良好条件，故湿化罐内蒸馏水应每日更换。47人工气道课件5/8/2024气道内持续滴注湿化液适用于脱机的病人。临床气道湿化最普遍的是应用0.45%NaCl，用注射器连接静脉用头皮针，用头皮针插入吸氧管上，用恒速泵以3-5ml/h速度滴入气道湿化。48人工气道课件5/8/2024人工鼻的使用

概念：又称温-湿交换过滤化器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱构造的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管道连接。作用原理：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保存下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管道被细菌污染的危险性。化的作用，吸入气体的加温还得靠的加温湿化装置。适用于转院及短时间使用的患者49人工气道课件5/8/2024人工鼻

人工鼻由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱构成。50人工气道课件5/8/2024湿化效果评价分泌物吸引管病人湿化满意稀薄顺利通过安静，呼吸道通畅湿化不足粘稠吸引困难呼吸困难紫绀加重湿化过渡过分稀薄频繁吸引痰鸣音多紫绀加重51人工气道课件5/8/2024人工气道的管理人工气道的固定人工气道的湿化气管套囊的管理人工气道的净化52人工气道课件5/8/20241、气囊的种类低容量高压力气囊：气囊的容积和顺应性均较小，充气后压力可迅速升高，呈椭圆形高容量低压力气囊：容积和顺应性叫大，充气后压力上升缓慢，呈圆柱状53人工气道课件5/8/20242.气囊的作用保持声门以下的气道封闭，保证正压通气的有效完成防止误吸54人工气道课件5/8/20243.气囊的充气方法和压力检测

最小漏气技术——将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气，然后0.1ml起抽气，直到吸气时听到少量漏气声。目的：预防气囊对气管壁损伤。但可发生误吸、感染。最小闭合技术——将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气，然后抽出0.5ml气体，可听到漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气。目的：一定程度减少气囊对气管壁损伤。不易发生误吸、感染，不影响潮气量。测压表充气技术：专用的气囊测压表，将气囊的压力维持在25-30cmH20气囊压力小于20cmH20--误吸﹑VAP大于30cmH20-气道粘膜损伤﹑气管食管漏55人工气道课件5/8/2024如何去除气囊上滞留物?在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。56人工气道课件5/8/20244.气囊上滞留物去除声门下滞留物吸引导管去除优势：可以使VAP发生时间延迟，降低VAP发生率目前多项VAP预防指南已推荐机械通气时间大于72小时的患者使用SSD预防VAP缺点：容易造成气管粘膜损伤，特别是持续SSD导管较细，容易发生堵塞带SSD的气管导管比普通导管细，使用时气道阻力增加造价相对昂贵57人工气道课件5/8/20244.气囊上滞留物去除气囊冲击法去除原理：正压通气患者，松开气囊后，呼出气流除了从气管导管呼出外，还可从导管周围呼出，此时，积聚在气囊上方的分泌物可以被呼出气流带出至口腔内。操作步骤：①操作前至少30分钟停顿鼻饲②协助患者取平卧位或头低脚高位③充分去除气管内及口﹑鼻腔分泌物④两人配合，一人简易呼吸气囊与气管导管相连，于病人吸气末呼气初用力挤压球囊〔2-3倍患者VT〕;另一人松气囊，待患者呼气末充气⑤再次去除口腔内分泌物，反复操作2-3次，直至气囊上分泌物去除完⑥将患者恢复至半卧位，测量并维持气囊压25-30cmH2058人工气道课件5/8/2024不建议。理由：

气管黏膜在压力下造成的循环障碍在压力解除后恢复时间约为1小时，每隔数小时放气几分钟或十几分钟没有实际意义。增加上方分泌物下坠时机。定期放气问题：59人工气道课件5/8/2024人工气道的管理人工气道的固定人工气道的湿化人气管套囊的管理人工气道的净化60人工气道课件5/8/2024去除气道分泌物方法目的：去除过多的，潴留于呼吸道分泌物，减少气道阻力，改善肺通气功能，降低感染发生率。1.支气管扩张剂及粘液促进剂应用2.胸部理疗3.廓清技术〔体位引流、胸部扣拍、咳嗽训练、负压吸引)61人工气道课件5/8/2024α－糜蛋白酶5mg/次〔生理盐水稀释〕乙酸半胱氨酸鱼腥草去除气道方法——粘液分解剂62人工气道课件5/8/2024

支气管扩张药：①异丙托溴胺②异丙基肾上腺素糖皮质激素去除气道方法——舒张支气管63人工气道课件5/8/2024去除气道方法——体位引流

实施湿化以及其他支气管清洁措施后进展对于颅内病变的病人应防止使用头低位,因为头部静脉血回流减少可增加颅内压64人工气道课件5/8/2024去除气道方法——胸部叩击分泌物松动并移至较大的支气管内排出在出现病变的部位进展叩击,可取得良好的效果与体位引流和胸部振动联合应用效果胸部振动疗法，振动频率可到达200次/分65人工气道课件5/8/2024去除人工气道内分泌物----吸痰

因咳嗽能力的丧失，吸痰是去除人工气道内分泌物的唯一方法。吸痰方式：开放式和密闭式。66人工气道课件5/8/2024吸痰指征及吸痰前评估气道内见到痰液涌出患者咳嗽或者突然发生呼吸窘迫机械通气监测：容量控制下气道压力﹑峰压﹑平台压升高；压控下潮气量降低；流速时间波形锯齿状改变67人工气道课件5/8/2024

1、吸痰指征及吸痰前评估肺部听证：大气道痰鸣音SpO2突然降低或者呼吸频率加快﹑心率加快动脉血气恶化68人工气道课件5/8/2024用物准备可调式负压吸引器无菌生理盐水或者蒸馏水带一次性无菌手套的吸痰管或者密闭式吸痰管听诊器吸痰时压力的选择成人：-100~-120mmHg儿童：-80~-100mmHg婴儿：-60~-80mmHg动物实验研究说明：-200mmHg压力持续或者连续10s可造成气道粘膜损伤。吸痰管选择

类型：密闭式和开放式吸痰管理论上：密闭式可以减少VAP发生率根据临床情况，灵活选择构造：末端有多个开口，后部有负压控制口型号：不超过人工气道内径的1/2吸痰管型号=人工气道的型号×2-21号约为0.3mm69人工气道课件5/8/2024吸痰步骤评估吸痰指征解释说明预充氧：2-3min吸痰再次充氧评估：吸痰液是否充分，有无并发症发生；痰液性状70人工气道课件5/8/2024吸痰中的本卷须知生命体征的监测,评估咳嗽能力严格无菌操作：待气管如血管气道内滴药：除痰液过于黏稠，可以在吸痰前给予5-10ml湿化液以帮助痰液吸出外，目前不主张吸痰前给予气道滴入损伤气道粘液纤毛，阻碍分泌物排出71人工气道课件5/8/2024并发症缺氧气道粘膜损伤：压力过大，时间过长影响血流动力学：