膜型肾病的中西医治疗策略

膜型肾病的中西医治疗策略流行病学膜性肾病(MN)是成人肾病综合征中最常见的病理类型之一。高发年龄为40-60岁，男：女约为2-3：1。约31％膜性肾病是有继发因素引起。发病机制近20年来，对MN细胞分子生物学的发病机理有了巨大的进展。

现在认为MN的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。CouserWG，DivisionofNephrology,UniversityofWashington,USA.JNephrol.2006NovIMN的病理特点肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。免疫荧光检查常见IgG呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁外弥漫性沉积，大多数患者同时有C3沉积。

第Ⅰ期光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。第Ⅱ期光镜下基底膜弥漫性增厚，出现“钉突”，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。第Ⅲ期光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。第Ⅳ期基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。

病理分期临床表现

80%左右表现为肾病综合征，其余为非肾病范围蛋白尿50%患者有红细胞尿，罕见红细胞管型或肉眼血尿少数患者可有糖尿70%患者血压正常伴肾功能不全者通常进展比较缓慢预后约30%的患者特别是年轻患者多在发病后的2年内病情可自然缓解，但也存在反复复发的现象；约30%的患者虽蛋白尿较多,但肾功能可长期相对稳定；约30%的患者则逐渐出现肾功能损害，在发病5～10年后进展至慢性肾功能不全；约10%的患者因为肾外的并发症死亡。IMN在原发性GN中所占的比例AnAnalysisof3331CasesofClinicandPathologicdiagnosedPGNNDT2009,24:870–876IMN危险因素的评估年龄和性别蛋白尿血清肌酐肾脏病理治疗需要考虑的问题是否需要给予积极干预？如要干预，选用何种免疫抑制剂？难治患者如何把握剂量和疗程？如何避免药物剂量累加带来的近远期不良反应？中医如何干预？低危患者的治疗

低危患者是指肾功能正常，在6个月观察期蛋白尿＜4g/24h。

治疗:主要用ACEI、ARB，不推荐免疫抑制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。

中危患者的治疗中危患者是指肾功能正常或接近正常，在6个月观察期蛋白尿>4g/24h但<8g/24h。治疗：对症支持6个月

6个月后仍存在肾综并伴有预后不良因素，则需积极予激素联合细胞毒类药物治疗。IMN的高危因素年龄和性别男性、年龄>50岁。蛋白尿尿蛋白>4g/d

超过18个月、6g/d

超过9月、8g/d

超过6个月以及起病时即>10g/d。血清肌酐若肾活检时SCr水平已经增高,大多数患者将在2.5年内肾功能迅速恶化。肾脏病理小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。高危患者的治疗

高危患者是指在6个月观察期，肾功能不全和（或）严重蛋白尿>8g/24h。占膜性肾病10%～15%。对于Ccr<60ml/min，严重高血压，严重小管间质纤维化和小管萎缩的患者应避免使用CsA。

对于Scr>265.2μmol/L或肾萎缩的患者，不主张使用免疫抑制剂。如要干预，选用何种免疫抑制剂？糖皮质激素与烷化剂联合应用糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效降低蛋白尿，显著提高完全缓解率，改善肾脏长期存活率；且耐受性良好。目前多数学者认为CTX疗效和氮芥相当，但不良反应要少，因此CTX成为主要药物。环孢素A（CsA）治疗IMN

Catran等用环孢素A（CsA）3.5mg/kg·d治疗IMN，谷浓度100～200μg/L，维持半年以上再缓慢减量至一年停药。联合低剂量强的松(0.15mg/kg·d)半年，与安慰剂联合低剂量强的松组比较。26周缓解率分别为75%和22%，未见CsA出现严重副作用（A级建议）。Catran,eral.KidneyInt2001;59:1484-1490.环孢素A（CsA）治疗IMNAlexopoulos等研究显示，长疗程（大于12个月）小剂量CsA1.4-1.5mg/kg/d可提高MN伴肾病综合征患者蛋白尿缓解率，且复发率低。Alexopoulosetal,NephrolDialTransplant2006;21:3127-3132.

环孢素A（CsA）治疗IMN对于大量蛋白尿的膜性肾病患者，应用CsA可使约60~75%的患者蛋白尿或部分或完全缓解。与细胞毒类药物及激素疗效相似，CsA治疗3个月后蛋白尿获最大程度减少。单用Tacrolimus治疗膜性肾病

48patientsIMNrandomlyassignedto

tacrolimustreatment(n=25)(0.05

mg/kg/daym4-8mg/d,mBL3-5ng/ml)over12monthswitha6-monthtaper(2-4mg/d,mBL1-3ng/ml)controlgroup(n=23).Adverseevents:Glucoseintolerance4Diarrhea2“tacrolimusisaveryusefultherapeuticoptionforpatientswithmembranousnephropathyandpreservedrenalfunction.”

KI(2007)71,924–930

总缓解率肾功能保持率霉酚酸酯(MMF）对部分细胞毒制剂、CsA无效的难治性IMN有一定的疗效，副作用相对较小，适用于常规治疗失败时。远期疗效未明。如何选择最佳剂量和疗程并有效避免并发症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。MillerG，etal．AmJKidneyDis，2000，36：250—256．因肾小球上皮下免疫复合物的形成与B细胞介导有关，因此抑制B细胞增殖及其活性成为治疗IMN一个新的靶点。美罗华是针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体。能抑制细胞增殖，直接诱导B淋巴细胞凋亡。美罗华能够减少蛋白尿(1月内见效，至少维持1年)，改善肾病综合征，缓解率为57％～75％。利妥昔单抗（美罗华）RuggenentiP，eta1．C1inJAmSocNephrol，2006，1(4)：738—748．具有免疫抑制和抗炎作用，作为新型免疫抑制剂用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等免疫介导性疾病和器官移植。临床治疗IMN与中小剂量激素联合，能够在3～5周时间见效，约80％--90％患者蛋白尿减少，肾病综合征改善，疗效与环磷酰胺+激素或MMF+激素相当甚或超过之。余荣,吴雄飞,赵洪雯,等.来氟米特治疗难治性肾病综合征27例报道重庆医学,2003，32(6):694～695.来氟米特(爱若华)目前有关爱若华治疗IMN仅有病例数较少的零星报告，治疗时间短(2--24月)，随访资料匮乏，只是作为IMN治疗的一个新选择。推荐用法：50mg／d或0.8～1.2mg·kg·d×3次，3d后20--30mg／d维持。来氟米特(爱若华)张景红.膜性肾病的免疫抑制治疗[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9(11)：941-945.硫唑嘌呤硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能提高肾脏长期生存率。硫唑嘌呤不能推荐作为膜性肾病的常规免疫抑制治疗制剂。非特异性治疗

低盐饮食严格控制血压低脂饮食ACEI、ARB等药物必要时预防血栓形成中医如何干预？中医无“膜性肾病”的病名，按其高度水肿、大量蛋白尿等临床特征可属中医“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。

中医病名

膜性肾病中医辨证脾肾亏虚为本，湿热侵袭为标

脾肾阳（气）虚

热虚湿脾虚湿热

瘀健脾益气温阳利湿化瘀清热谢璇王暴魁.中医药治疗原发性膜性肾病的进展[J].北京中医药，2009，28(11)：904-906.中医治疗现状辨证论治分期论治专方经验论治单味药及中药复方谢璇,王暴魁.中医药治疗原发性膜性肾病的进展.北京中医药，2009，28（11）：904-906.辨证论治赵建军大夫将本病分为：(1)脾气虚弱、水湿逗留型，治以健脾益气、利水渗湿，参苓白术散加减。(2)脾肾阳虚、水湿泛滥型，治以温肾健脾、通阳利水，真武汤合苓桂术甘汤或五苓散加减。(3)气阴两虚、湿瘀阻络型，治以益气养阴、活血清利，参芪地黄汤加减。(4)肝肾阴虚、湿热留恋型，治以滋补肝肾、清利湿热，知柏地黄汤加减。6赵建军大夫对激素及环磷酰胺治疗无效或不能使用者，采用中药为主治疗，分为：(1)寒湿浸渍证，治以通阳化湿利水，五苓散合五皮饮加减。(2)脾肾阳虚证，治以温补脾肾、通阳利水，真武汤合实脾饮加减。(3)血瘀水阻证，治以活血利水，桃红四物汤加味。(4)肝肾阴虚证，治以滋补肝肾兼化水湿，二至丸合杞菊地黄丸加减。辨证论治分期论治病性病机治法方药早期邪实正虚湿热蕴结脾失健运清热利湿益气活血选陈氏清热膜肾方中后期邪去正衰湿热已去脾肾阳虚健脾补肾益气活血选陈氏补肾膜肾方常见组方基本方：党参白术丹参当归益母草白花蛇舌草黄芩石苇茯苓车前草苍术咽喉红肿疼痛者：加金银花、射干、蒲公英；水肿甚者：加冬瓜皮、白茅根、猪苓；伴血尿者：加仙鹤草、白茅根、大小蓟、马鞭草。常见组方

基本方：黄芪党参白术山药淫羊藿苡仁苍术丹参益母草红枣肉苁蓉浮肿甚者：加茯苓、泽泻、冬瓜皮；畏寒怕冷者：加肉桂、巴戟天；食欲不振者：加谷芽、麦芽；失眠者：加酸枣仁、柏子仁；腹胀重者：加广木香、陈皮；伴血尿者：加炮山甲片研粉冲服。专方经验论治陈以平：采用“健脾益气、清利湿热活血”为治疗大法。基本方：黄芪60g、党参30g、当归20g、仙灵脾15g、白花蛇舌草30g、薏苡仁30g。刘玉宁．杜兰屏，邓跃毅．陈以平教授治疗膜性肾病的经验【J】．中国中西医结合肾病杂志，2004，5(3)：131—132叶任高：以“益气健脾补肾、活血化瘀祛湿”为法。“益肾活血汤”：黄芪30g、党参l5g、白术10g、山萸肉10g、茯苓2Og、车前子15g、石韦15g、丹参10g、当归15g、赤芍10g、川芎10g。阳晓．原发性膜性肾病的治疗[J1．中国中西医结合肾病杂志，2002，3(10)：614—616．

陈以平教授—微观辨证学术思想在国内率先提出“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀”的创新性思维。

以单纯采用益气活血化湿中药治疗的49例、益气活血化湿方案联合免疫抑制剂治疗的79例作临床疗效观察