高血压管理、转诊及长期随访

高血压患者的转诊及长期随访管理********医院*****省高血压防治中心****2020.05.06为什么进行高血压患者随访管理如何长期管理高血压患者高血压患者的转诊注意事项《“健康中国2030”规划纲要》推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合党的十九大报告提出“实施健康中国战略”健康中国行动考核指标框架（26个指标）1个中心、2个主体、3大措施、4聚焦四大重点领域《关于实施健康中国行动的意见》政府牵头负责、社会积极参与，把健康融入所有的政策“十二五”高血压抽样调查结果—Circulation全国范围内分层多阶段随机抽样，≧18岁45万人中国慢病前瞻研究（CKB.2004-2009）营养与慢病调查（2012）十三五高血压调查（2012-2015）高危筛查项目调查对象35-74岁50万18岁以上18岁以上45万35-75岁170万患病率32.5%25.2%23.2%44.7（检出率））知晓率30.5%46.5%46.9%44.7%治疗率46.4%41.1%40.7%30.1%控制率4.2%13.8%15.3%7.2%我国高血压的管理现状令人堪忧我国高血压的负担全国2.7亿高血压患者；每年新生1000万高血压患者；人群血压水平升高20/10mmHg,心血管危险增加1倍； 71%的卒中和54%的心梗死亡是高血压造成的；中国每年350万人死于心血管病，其中58%与高血压有关；高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位每年高血压医药费至少400亿元。基层医疗卫生机构资源配置亟待改善基层医疗卫生机构降压药物可及性差仅1/3的机构能提供所有4类（ABCD）降压药物，而8%的机构没有其中任何一种不同地区、不同类型的机构差异显著基层医生教育培训不足

社区/乡镇医生：31%的医生教育水平低于执业助理师要求（医学高等专科）、21%既不是执业医师，也不是执业助理医师；乡村医师：12%的医生教育低于乡村医生的要求（9年中小学教育加3年中等专科）基层信息系统技术零星而分散医生比例%依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因！依从性差单药疗效不佳无法耐受加量副作用未及时联合治疗剂量调整繁琐抗高血压药物治疗血压不达标的原因 一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究服药依从性知识缺乏、不清楚治疗目的用药方案复杂、不能按照医嘱服药从众心理经济原因害怕药物副作用随访依从性对管理服务内容不知晓久病成医获得感不强交通不便家庭关心不足、自暴自弃自我管理、依从性迷恋保健品、排斥药物行为（管不住嘴、迈不开腿）盲从不良互联网影响（对着网络解释自行诊断）肢体功能障碍家属参与依从性对疾病认识不足对患者患病状况无意识主管认为疾病不严重随便购药、不去正规医院照护老年人时间精力不足医院管理依从性基础数据采集不完善、不能进行健康状况综合评估缺乏对数据的动态监测和分析、不能提供个性化服务及指导诊疗水平有待提升基本公卫与基本医疗发展不均衡，更不能有效融合，就诊方便性不够如何长期随访管理高血压慢病多种管理模式俱乐部模式慢病照护模式三级预防模式单病种运作模式个体、家庭、社区三位一体模式社区服务模式（基本公共卫生服务）保险公司、健康管理公司模式健康管理保险公司医疗器械公司IT公司如何长期管理高血压慢病是指一种长期存在的疾病状态，表现为逐渐的或进行性的组织器官结构病理性改变和功能异常。慢病管理(chronicdiseasemanagement，CDM)

是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢病随访管理相关概念基层医疗卫生机构应承担原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。

项目

内容高血压分级（mmHg）1级：收缩压140-159或舒张压90-99；2级：收缩压160-179或舒张压100-109；3级：收缩压≥180或舒张压≥110危险因素

年龄；吸烟；饮酒；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖或腹型肥胖；精神长期紧张靶器官损害

左室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；血肌酐轻度升高（微量蛋白尿）、眼底、脑临床疾患

脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病其他危险因素和疾病史血压(mmHg)SBP130~139和/或DBP85~89SBP140~159和/或DBP90~99SBP160~179和/或DBP100~109SBP≥180和/或DBP≥110无其他危险因素

/低危中危高危1-2个其他危险因素低危中危中/高危很高危≥3个其他危险因素,靶器官损害,CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危有症状的C可D,CKD分期≥4期或有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危随访频率未达标每3个月随访一次建议转诊仍未达标2周内再次随访上级单位随访内容12每次随访均应查体：血压、心率、超重或肥胖者应监测体重及腰围；3生活方式评估及建议：了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗。上次随访至今是否有新诊断的合并症：冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或者外周动脉硬化病；年度评估12每次进行便要的辅助检查：血常规、尿常规、生化、心电图3可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底镜检查。所有患者每年应进行1次年度评估、每年至少测量1次体重和腰围门诊随访电话随访基本公共卫生服务乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村医对患者的随访管理高血压患者的随访如何让患者自我管理自己健康？患者需要学习哪些相关知识？高血压患者自我管理高血的分类标准；高血压的危害； 高血压的危险因素；家庭测量血压；心血管病总体危险评估；正确使用高血压药物测量前：稳定情绪。测量前30分钟不吸烟、饮酒或喝咖啡；排空膀胱，至少休息5分钟。测量时：保持安静、不说话。座在椅上，双脚平放；上臂与胸壁成40度角放于桌上，掌心朝上，手指自然弯曲呈虚握拳头状；用手触摸肘窝，找到肱动脉调动的部位；将袖带的胶皮袋中心置于肱动脉上，袖带下缘距肘线2-3厘米，松紧以能插入1-2指为宜；裸臂绑好袖带，袖带必须与心脏保持同一水平；按开始/停止按钮，开始测量；待血压计自动充气、完全放气后，从显示屏读取血压数据。测量后：做好记录。每次连续测量血压3遍，每遍间隔1分钟，取后两遍血压的平均值，之后将血压值记录到“我的血压记录表”，有条件的直接上传到管理平台。需要详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压的读数。测量时裸露手臂，不要穿较厚的上衣，测量时不要卷长袖，应将上衣脱去。血压计的袖带型号要合适，袖带宽幅过窄或缠得过松时测得的血压会偏高；袖带过宽或缠的过紧测得的血压偏低。建议每次测血压采取同一姿势和同侧手臂。测量次数不宜过频，易产生焦虑。自己在家中无法测量夜间血压，夜间起床测量的血压并不代表夜间血压，可用动态血压计测量夜间血压。不要过分计较某次血压值高低，血压本身是动态变化。注意事项患者认识中存在的误区身体没有症状就可以不治疗；可以随意选择降压药； 降压药物一旦吃了就断不了；血压降的越快越好、越低越好；血压将至正常就可以停药；降压药会产生副作用或者耐药性；保健品也可以降血压在家里用电子血压计测血压比在医院测量低，是不是血压计不准了转诊方式初诊转诊随访转诊急救车转诊起病急症状重疑继发难控制注：危急重患者建议急救车转诊，等待转诊的过程中可给予简单处理转诊四类人群血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况妊娠和哺乳期女性发病年龄＜30岁伴蛋白尿或血尿非利尿剂引起的低血钾阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗双上肢收缩压差异＞20mmHg因诊断需要到上级医院进一步检查初诊转诊

至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标;血压明显波动并难以控制;怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应;随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。随访转诊急救车转诊

意识丧失或模糊血压≥180/110mmHg，伴剧烈头痛、呕吐、或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪血压显著升高伴持续性胸背部剧烈性疼痛血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧胸闷、胸痛持续至少10min，伴大汗，心电图示至少2个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠状动脉介入治疗其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快、突发全身严重过敏反应等。高血压诊断已明确治疗方案已确定血压及伴随临床症状已控制或稳定必要的随访上级医院转回基层医院高血压防治中心高血压防治网络成员单位乡镇卫生院（社区卫生服务中心）村卫生室

卫生行政部门组织，各级医疗机构和疾病预防控制机构共同参与的覆盖城乡、职责分明、规范运转的高血压防控体系。省级县级社区村级市级河南省高血压防治网络搭建市县级高血压防治中心/市县级高血压防治成员单位乡镇卫生院/社区卫生服务中心患者及家属疑难病例诊断治疗及随访远程会诊慢病大数据分析慢病筛查治疗及随访远程会诊县级数据中心体检信息采集健康档案建立慢病普筛治疗及随访河南省高血压防治网络信息化建设省级医院/高血压防治中心

省级医院

市县级医院

基层医院康复期患者转诊患者转诊/报告判读康复期患者转诊患者转诊/报告判读基层医院高血压筛查建档随访确诊治疗/转诊居民健康档案/体检记录随访记录高血压患者血压测量记录服务记录/转诊单高血压建档确诊治疗随访基层医院高血压筛查-居民健康档案创建

乡镇卫生院/社区服务中心通过居民健康信息采集子系统，自动采集居民身份信息、体检数据，自动为居民建立真实健康档案信息。如何长期管理高血压基层医院高血压普筛-患者确诊及随访乡镇卫生院/社区服务中心对居民健康档案信息进行分析，跟踪疑似高血压患者直至确诊，对患者进行接诊、随访管理。基层医院高血压筛查-转诊管理乡镇卫生院/社区服务中心通过对患者诊断，对于无法治疗的患者，发起转诊单，转由上级县市医院进行对症治疗；将已进入康复期的高血压病人从市县级医院转回基层医院进行康复治疗。如何长期管理高血压市县级医院高血压全程精细化管理病房监测血压门诊筛查院内院外慢病管理云平台诊室血压动态血压监测诊室动态血压家庭血压病房实时血压监测分析报告疗效评估家庭血压测量报告危急值预警患者教育在线咨询智能提醒随访非药物处方干预与服务居家监测如何长期管理高血压通过扫描方式关注医生，随时问诊、咨询扫描关注智能化用药提醒、测量提醒和复诊提醒智能提醒便捷化随访流程，提升随访管理效率便捷随访快速生成非药物处方，强化生活方式干预非药物处方多样化服务包，实现在线签约服务签约服务建立医患线上沟通桥梁，随时进行交流互动在线咨询依据患者自身情况精确制定个性化用药提醒、测量提醒和复诊提醒提醒管理查看和记录自己血压数据、报告，关注自身血压变化个人血压数据&报告文字、图片、多媒体等多类型健康知识，定期更新知识宣教实时监测患者血压数据、变化趋势、报告，自动接收高危预警患者血压数据&报