进展性卒中的机制

进展性卒中的机制进展性卒中的机制第1页总纲定义历史回顾进展性卒中发病机制进展性卒中病因卒中进展危险原因卒中进展预测原因处理策略进展性卒中的机制第2页定义1是指在发病72小时内经临床治疗病情仍进行性加重脑缺血疾病，表示因缺血进展或组织坏死加重而出现神经功效恶化。占脑梗死33%-51%。定义释疑进展性卒中；缺血或出血本身加重而出现神经功效恶化卒中。NIHH评分下降2分或更多时-进展性卒中600恶化性卒中；任何原因造成神经功效恶化。再发卒中；常在首次发病一周或更长时间之后突然发生，且为不一样血管供血区受损。出血转化进展性卒中的机制第3页定义2定义释疑进展性卒中因缺血和出血进展或因组织坏死加重而出现神经功效恶化恶化性卒中神经功效恶化发生较慢表现为原有神经功效缺损加重或出现同一血管供血区受损新症状最初48/72小时临床症状加重可能为进展性卒中延迟性加重3/7天可能与全身性原因相关-恶化性卒中26%-43%cvd＆33%-51%ich可出现神经功效恶化进展性卒中的机制第4页历史回顾1955年millikan和siekert提出了脑血管纲目1957年第二届普林斯顿脑血管会议上提出了‘慢中风’1960年提议将卒中分为早发性卒中、进展性卒中、完全性卒中。并提出进展性卒中定义-是指颈动脉或椎动脉系统局部血管闭塞过程和由此产生梗死症状，由临床医师所见到神经功效缺失逐步或阶梯式数小时进展过程。年caplan指出急性出血或缺血性中风后神经功效恶化过程进展性卒中的机制第5页进展性卒中发病机制生化机制兴奋毒性学说-兴奋性氨基酸氧自由基-亚铁蛋白、羟自由基体温-谷氨酸毒性、高热致ATP耗竭、氧自由基血液动力学机制-依血压水平、闭塞血管大小、侧枝循环程度、半暗带血流本身调整障碍-灌注压改变大血管血栓扩展进展性微血管阻塞-微循环灌注衰竭动脉阻塞和侧枝循环不足-20-25%腔隙性梗塞神经功效恶化血液动力学机制血压感染进展性卒中的机制第6页血液动力学机制释疑血栓扩充原位血栓蔓延动脉硬化致动脉狭窄或闭塞重复屡次栓塞，栓子脱落致包含动脉-动脉栓塞，心源性栓塞侧枝循环不良全身性低血压或低灌注血容量不足或心搏量降低脑水肿扩散普通状态-心肺功效、水电及酸碱失衡、感染进展性卒中的机制第7页进展性卒中病因1脑部原因未再通血栓进展或再形成血管或侧枝血管阻塞脑组织水肿、出血、再灌注损伤重复栓塞、癫痫等引发梗死面积扩充缺血半暗带扩展、梗死后出血、周围神经细胞死亡进展性卒中的机制第8页进展性卒中病因2躯体（全身原因）高血糖或糖尿病高血压或低血压心肺疾病水电解质及酸碱平衡紊乱全身感染高粘血症药品影响进展性卒中的机制第9页进展性卒中病因3医源性原因当溶栓指证掌握不严高血压控制不良甘露醇应用不妥抗凝剂应用不妥脑细胞活化剂应用不妥进展性卒中的机制第10页卒中进展危险原因进展性卒中相关原因脑动脉狭窄脑动脉狭窄80%，恶化性者病灶多位于脑室旁及额顶交界区，其动脉中重度狭窄51%.动脉中重度狭窄提醒脑动脉硬化狭窄是进展性脑卒中主要危险原因。高血压血压异常是早期恶化主要原因，狭窄远端血管因为长久缺氧缺血处于麻痹状态，脑血管调整能力下降，血压轻微改变即可能使缺血半暗带增大，造成卒中深入恶化高血糖占56%左右冠状动脉疾病高脂血症吸烟进展性卒中的机制第11页卒中进展预测原因1临床预测原因高龄入院时神经功效重度缺损可能因全身性并发症成为延迟性神经功效恶化预测原因。糖尿病史冠状动脉疾病早期缺血卒中恶化预测原因。血压异常

A、进展性或继发于心脏病低血压均可因灌注不足而加重脑损害。

B、卒中发生时高血压其增高程度与神经功效缺损平行。体温其高低是一个急相病症与神经功效缺损指平行。梗死早期播散性头痛时早期神经功效恶化另一原因。进展性卒中的机制第12页卒中进展预测原因2神经影像预测原因

早期CT示皮质或皮质—皮质下低密度影，大脑中动脉高密度影是早期恶化主要预测原因皮质坏死较深部坏死神经功效恶化更常见。（42.6%：18%）椎基底动脉系统坏死较颈动脉系统坏死更常见。ＣＴ平扫存占位效应是早期和晚期神经功效恶化标志气可能性达９２％。进展性卒中的机制第13页处理策略1急诊评定有没有危及生命情况有没有严重潜在性疾病有没有颅内压增高预后怎样（即生存可能性、预期神经功效缺失体征严重程度）是否有低灌注、延迟再灌注尽快行影像学评定MRACTADSA以决定是否行支架治疗纠正与神经恶化相关血液动力学改变，并阻止生化改变准确识别急性期出血转化危险，亲密监测抗凝血水平，预防梗死出血转化。高压-高溶疗法，强力抗血小板、纠正高热，高血糖（尤其是糖尿病患者），脑水肿神经保护剂越早应用，效果越好---作用于缺血级联反应多个水平药品，可能好于单个作用机制药品。抗病毒治疗，磷甲酸钠3g或更昔洛韦0.25Q12hivgtt。有时会起到神奇效果。尤其怀疑存在病毒感染时。进展性卒中的机制第14页

增加脑血流量血流量改进可经过两大路径实现,即开放动脉或经过全身治疗等方法来增加侧支循环血流。开放动脉能够经过机械方法,如手术和血管成形术和(或)血管内支架置入术,或溶栓实现。进展性卒中的机制第15页重视急性脑梗死患者血压管理1

中华医学会神经病学分会1998年在《急性缺血性脑卒中患者处理提议》中指出,急性脑梗死患者要慎用降压药。参考国外经验如平均动脉压=(收缩压+舒张压)×2÷3,只有平均动脉压>17.3ｋＰａ(130ｍｍＨｇ)或收缩压>29.3ｋＰａ(220ｍｍＨｇ),可予降压处理.年第五届国际卒中会议提出,急性脑卒中时,因为脑缺血区损害,能够影响脑血流自由调整,血压急骤波动或升高均可影响脑灌注压。所以,血压应维持在21.3-24/12-14ｋＰａ(160-180/90-105ｍｍＨｇ)。进展性卒中的机制第16页重视急性脑梗死患者血压管理2当前我国掌握标准基础是:急性脑梗死尤其在发病1周内,收缩压>24ｋＰａ(180ｍｍＨｇ)或平均动脉压≥17ｋＰａ(130ｍｍＨｇ)时,可考虑降压治疗。对于高血压脑出血患者要考虑血压过高会造成再出血或活动出血,又要警觉血压下降可能加紧缺血。进展性卒中的机制第17页处理策略2鸡尾酒疗法搞清其发病机制，早期检测和预测神经功效恶化，并针对性纠正是关键进展性卒中的机制第18页结束语