医疗纠纷处置和案例分析专家讲座

中国医患关系现实状况医患关系日趋担心，暴力事件不停发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防范。我们怎样面对患者呢？医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第1页一、了解患者表达人性关心医患关系友好关键了解患者！因为某一天，我们自己也可能成为患者。调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第2页医患沟通艺术--大夫，我病情严重吗？--极难说。--啊！医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第3页患者就医时心理状态（1）否定（讳疾忌医）患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意认可已发生事实，总认为“生病”是不光彩事。医师要了解患者，不要指责和批评，甚至说出“早干什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗方法、主动治疗后预期等，使他们对待疾病有“既来之，则安之”态度，主动配合医师治疗。

医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第4页患者就医时心理状态（2）恐惧、焦虑这种心理产生，除了与疾病带来生理上不适和痛苦相关外，还可能源于常被医师忽略、而被患者认为很重社会压力——不能上班、不能推行社会及家庭义务所产生负疚感。对此医者应表示同情、关心与抚慰。出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现实期望。当医疗结果未到达其期望值时，不满与投诉随之产生。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第5页患者就医时心理状态（3）易产生愤恨情绪其原因可能是多方面，如排长队挂号、长时间候诊、交通不便、气候影响、经济压力、无助、社会歧视等。而难于确诊、治疗疾病或已经有明确诊疗却难以治愈疾病，常使患者因产生无望情绪而生怒。假如医师对上述诸原因没有足够重视，没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或勉励，以化解病人暂时愤恨，应可能形成医患矛盾。

医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第6页医患沟通存在问题据北京大学医学部硕士对三家综合医院医疗投诉分析表明：80％医疗纠纷与医患沟通不到位相关，只有不到20％案例与医疗技术相关。打断患者说话：72%医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈说时间只有6秒钟；忽略患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者心理感受；研究表明：缺乏与患者沟通医生更轻易成被告。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第7页医患沟通技巧---倾听倾听最主要也最基本技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地倾听病人诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨病人，往往担心医生并没专心听他们诉说。疑虑和埋怨多、说话倾向于重复病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦诉说，尤其不可唐突地打断病人谈话。能够说，倾听是发展医患间良好关系最主要一步。诊疗错误，病人对医嘱不依从等，经常是医生倾听不够所致。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第8页二、知情同意及其纠纷防范知情同意开始于患者就医，贯通整个医疗过程患者知情不是目标，而是其行使选择权和自决权前提，在充分知情基础上作出自我选择和决议，以保护其人身权和财产权是其知情最终目标；尤其注意：签字问题医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第9页知情同意书签署普通情况下，应该由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第10页丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-116：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方马上准备好手术室，并叫来了麻醉师。16：30：家眷拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。16：40：再次说服家眷，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识含糊。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第11页医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第12页医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第13页丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-217：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家眷交代病情。17：05：家眷拒签。17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生马上联络手术室，准备就地剖宫，家眷拒绝并阻档。17：30：患者心率为0，血压测不出，马上心肺复苏。17：47：上呼吸机。家眷依然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家眷拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。18：55：心跳再次停顿，抢救后不能恢复自主呼吸。19：25：孕妇心电图呈直线。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第14页丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3《医疗机构管理条例》第33条医疗机构施行手术、特殊检验或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应该取得其家眷或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应该取得家眷或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家眷或者关系人在场，或者碰到其它特殊情况时，经治医师应该提出医疗处置方案，在取得医疗机构责任人或者被授权责任人员同意后实施。

医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第15页丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4《病历书写基本规范》第10条对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动(如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等)，应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。

医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第16页丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5《执业医师法》第24条第二十四条对急危患者，医师应该采取紧急办法进行诊治；不得拒绝抢救处置。引发思索病人签字必要性：尊重患者自我决定权；家眷签字合理性：中国传统观念影响；医生是否有核实家眷身份义务和能力？医生尤其干预权：需要友好医患关系。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第17页变更医疗行为时知情同意书签署在手术过程中可能出现暂时变更手术内容或方式情况。如剖腹探查术，预定手术名称与医生在开腹后情况不相符，需要追加或暂时变更手术内容和方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家眷同意。可采取预先授权方式。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第18页应尤其注意医疗风险通知医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第19页应尤其注意医疗风险通知医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第20页二、知情同意及其纠纷防范知情同意（InformedConsent）是医患双方共同决议过程；是主动交流过程；是建立相互信任和尊重过程。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第21页手术同意书相关问题关于“霸王条款”争论手术同意书是协议书、协议吗？手术同意书法律性质：1、患者授权行为表达；2、书面证据：医生推行通知义务；3、不含有免去医生过失责任法律效力。关于手术同意书公证问题。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第22页关于“兜底性条款”兜底性条款法律意义：不可能穷尽列举全部可能出现情况。参考格式：

“其它可能出现意外情况”。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第23页三、临床并发症免责条件医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第24页三、临床并发症免责条件1、风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现并发症。2、风险通知义务：是否已将可能发生并发症情形告之患者。3、风险回避义务：是否采取了对应诊疗办法以尽可能防止并发症发生。4、医疗救治义务：是否采取主动治疗办法以预防损害后果扩大。

医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第25页三、临床并发症免责条件1、是否尽到风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现并发症。从临床实践来看，绝大部分并发症是能够预见。缺乏预见常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第26页三、临床并发症免责条件2、是否尽到风险通知义务：是否已将可能发生并发症情形告之患者。侵害患者知情权行为，实质上是侵害了患者选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者生命健康权。假如医生通知了患者相关信息，则患者可能会拒绝接收医生提议医疗办法，重新作出选择和决定，以防止其身体健康受到损害。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第27页三、临床并发症免责条件3、是否尽到风险回避义务：是否采取了对应诊疗办法以尽可能防止并发症发生。并发症相对可防止性决定了在一定条件下，只要医务人员加以充分注意并采取主动有效防范办法，并发症在一定程度上是能够防止。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第28页三、临床并发症免责条件4、是否尽到医疗救治义务：是否采取主动治疗办法以预防损害后果扩大。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第29页四、护士、护理及相关概念医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第30页（一）护士及其执业准入制度1、护士（Nurse）概念定义：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例要求从事护理活动，推行保护生命、减轻痛苦、促进健康职责卫生技术人员。（第2条）我国护士实施严格执业准入制度。只有符正当定条件，且依照法定程序取得对应资格人方能成为护士。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第31页（一）护士及其执业准入制度注册条件：经过资格考试注册时限：3年内注册程序及使用期限：省级卫生行政部门，5年注册变更：执业地点变更注册延续：5年注销护士执业注册：法定情形护士执业统计制度：良好/不好统计医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第32页（二）护理概念内涵及其发展演变护理：护理（Nursing），是由拉丁文“Nutricius”演绎而来，原为抚育、扶助、保护、照料残疾、照料幼小等涵义。对护理定义，因为历史背景、社会发展、环境和文化以及教育等原因不一样，人们有不一样解释和说明。纵观护剪发展历史，其概念和内涵伴随其理论研究和临床实践发展，逐步从简单“照料、照料”向纵深方向拓展和延伸。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第33页（二）护理概念内涵及其发展演变护理概念发展演变护理对象：不再仅限于病人，而是扩展处处于疾病边缘人以及健康人；护理工作着眼点：是人而不但仅是疾病，其任务除完成治疗疾病各项任务外，还担负着心理、社会保健任务；护理目标：是在尊重人需要和权利基础上，提升人生命质量。它是经过“促进健康，预防疾病，恢复健康，减轻痛苦”来表达。

（摘自/ztzl/hsj/content_610195.htm）医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第34页（三）医学护理与生活护理异同医学护理由含有医学专业知识和技能者（主要是护士）提供护理服务。它以确保健康、生命安全和有利于康复为目标，以专业化知识和技能为基础，包含但不限于健康咨询、营养指导、预防保健、康复指导、心理输导等服务。含有专业性和服务性，实施执业准入制度。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第35页（三）医学护理与生活护理异同生活护理由非专业人士提供基本生活方面照料和帮助，不需要或仅需要极少医学知识即可完成。含有服务性，但不含有专业性。对提供者资质要求较低，不实施严格执业准入。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第36页（四）护工概念及其职责护工出现背景卫生部1997年《关于深入加强护理管理工作通知》指出：当前，多数医院在岗护士严重不足，护士负担着大量非护理技术性工作，致使护理工作简化，严重影响了护理质量，医患双方反响强烈，这种情况亟待改变。为此，依据一些医院经验，要建立和完善护工队伍。

医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第37页（四）护工概念及其职责护工概念系指为患者提供生活护理、帮助护士从事非护理技术操作工作者，系患者生活照护者。护工属暂时工作人员，不属于护士编制，不属于卫生技术人员。护工职责外送病人（途中无危险者）进行各种检验，送取各类检验化验标本、汇报单及病房用物，要求物品清洗、消毒，在护士指导下对病人进行简单生活护理和床单位清洁消毒等工作。（卫生部要求）医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第38页（四）护工概念及其职责护工工作范围限制护工不能从事护理技术性操作及对危重病人生活护理。医疗机构不得允许护工在本机构从事诊疗技术规范要求护理活动（《条例》第21条）护工培训持证上岗制度护工必须经省级卫生行政部门指定医疗卫生机构培训，完成要求课程，并取得省级卫生行政部门颁发合格证书，方可从事护工工作。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第39页（五）专业护理企业及其“护工”专业护理企业出现过去，卧床病人大多由亲友暂时陪护。而当代，人们工作学习繁忙，陪同照料病人经常成为病人亲属一个困扰。尤其对于康复期较长病人家庭组员，更是一项难以处理矛盾。首先要陪同照料病人，另首先又不能放弃学习和工作，，精力上难以承受，时间上更是不能兼顾，于是寻求社会帮助服务便成为必定。以提供生活护理服务为主要内容专业护理企业应运而生。医院为了节约成本、省却管理压力，将护工服务外包，为专业护理企业提供了生存空间。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第40页（六）患者家眷“陪护”与“陪护族”陪护此处系指在医院帮助照料患者生活起居患者家眷、朋友等。家眷是否有在医院陪护患者义务？因家眷过失致患者损害，由谁负担责任？陪护族各类非家眷、非专业护理企业人员，人们又称其为“黑陪护”。人员起源复杂，素质良莠不齐；可能引发各类刑事案件，如偷窃患者财物等。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第41页五、护理管理与相关纠纷防范医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第42页（一）护理之“三查七对”制度执行医嘱是护士最主要职责。卫生部于1982《医院工作制度》之“查对制度”中要求，执行医嘱要执行“三查七对”。三查：（1）摆药后查；（2）服药、放置、处置前查；（3）服药、注射、处置后查。七对：（1）床号（2）姓名（3）药名（4）剂量（5）浓度（6）时间（7）使用方法。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第43页（一）护理之“三查七对”制度违反查对制度常见形式；（1）查对医嘱失误，如医嘱是用庆大霉素而误用为青霉素；（2）查对用药病人失误，错将给甲床病人药品使用乙床病人身上；（3）错用给药剂量，将大剂型药品错看成小剂型、将包装雷同不一样药品混同或换算含量计算错误，造成超量用药；（4）没有认真查对使用期，误将过期变质药品错用，造成危害；（5）清点药品未查对标签，造成标签含糊不精、标签与内容不符而盲目用药；等等。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第44页（二）护理之规章制度恪守护士交接班制度病房建立日夜交班本，交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数，新病员认断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，危重病员病情及护理相关事项，特殊病员心理状态，各种检验、标本采集情况记入交班本；护士按时交接班，认真倾听交班意见，详细阅读交班本，了解病人动态，并要巡视重点病人做床前交接班。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第45页（三）护理之护理级别制度尤其护理病情危重，需随时进行抢救病员。派专员昼夜守护，严密观察病情改变；备齐抢救器材、药品，随时准备抢救；制订护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护统计。一级护理重症病员、大手术后及需严格卧床休息病员。卧床休息，生活上给予周密照料，必要时制订护理计划和做护理统计；亲密观察病情改变，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；依据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。

医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第46页（四）护理之护理级别制度二级护理病情较重、生活不能完全自理病员。适当地做室内活动，生活上给予必要帮助；注意观察病情改变，每一至两小时巡视一次。三级护理普通病员。在医护人员指导下生活自理；注意察病情。依据病情参加一些室内、外活动。

医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第47页（四）护理之安全保障义务所谓安全保障义务系指从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其它社会活动自然人、法人和其它组织，应尽合理程度范围内使他人免受人身损害义务。医疗机构从事医疗活动系属社会活动，因为社会活动并不以是否赢利为标准，所以，医疗机构属社会活动组织者，医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第48页（四）护理之安全保障义务最高人民法院司法解释从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其它社会活动自然人、法人、其它组织，未尽合理程度范围内安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其负担对应赔偿责任，人民法院应予支持。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第49页（五）护理之“监护”义务辨析相关法律要求最高人民法院《关于落实执行<中华人民共和国民法通则>若干问题意见》（试行）第160条要求：“在幼稚园、学校生活、学习无民事行为能力人或者在精神病院治疗精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过失，能够责令这些单位适当给予赔偿。”病人在医院内自杀，医院是否有责任？医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第50页（六）护理之患者外出请假制度辨析近年来，这类案件逐年增多，处理也非常困难。此问题还包括医院请假制度风险。未请假外出发生意外，谁担责？已请假外出发生意外，谁担责？假条是否含有法律效力呢？医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第51页六、怎样面对患方非理性维权真正令医院管理者们头痛事情：患者既不打官司，也不申请判定，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者解脱！医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第52页医疗纠纷案件特点医疗纠纷案件特点高度专业性，患方往往处于专业劣势；连续时间长，审理周期多以“年”计算；审理难度大，法官无法独立作出判断；结果不确定，多个判定结论相互矛盾；经济效益差，律师不愿办理这类案件；社会影响大，处理不好影响社会稳定。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第53页非理性维权行为产生原因对正常处理方式缺乏信心医疗诉讼专业性强，极难胜诉；时间、精力和财力难以承受；认为医学会判定袒护医疗机构；认为医院势力强大，法院不公。司法机关执法不力，政府要求“稳定”大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱；使用暴力能够得到正常路径无法得到好处；各级政府要求“稳定”，被非理智者不妥利用。主要原因：缺乏有效纠纷处理机制医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第54页六、怎样面对患方非理性维权制订医疗纠纷处理预案普通预案、尤其预案；预案应该重视实用性、可操作性；加强与警务部门沟通与合作。注意语言，预防矛盾激化注意纠纷处理人员态度；满足患方提出合理要求。切忌对病历进行规范完善及时提出尸体解剖提议医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第55页六、怎样面对患方非理性维权内部评定与外部评定评定结果决定处理方向切忌对评定人员进行诱导；尤其注意评定结果保密。领导重视态度明确领导态度直接决定处理结果。慎用私力救助“医生自卫队”故事；务必与“黑道”保持距离。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第56页六、怎样面对患方非理性维权“私了”谈判技巧内部与外部评定；充分了解对方；制订基本标准；谈判报价技巧；逐步缩小差距；制作私了协议。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第57页六、怎样面对患方非理性维权协商处理：即通常所说“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患双方经过谈判与妥协就相关争议处理达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。现实生活中，大部分医疗纠纷是经过这种方式得到处理。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第58页和解协议书参考格式（1）和解协议书

甲方：北京市某医院乙方：李××

鉴于患者李××曾于年月日至年月日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿经过协商处理；故，甲、乙双方本着平等、自愿、老实信用标准，依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议以下，共同遵照执行。

医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第59页和解协议书参考格式（2）第一条赔偿项目及计算方法（略）第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条要求款项。第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引发全部争议即告终止，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，不然乙方应无条件返还甲方已支付全部款项，且不得以本协议作为其主张权利依据。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第60页和解协议书参考格式（3）第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：北京××医院乙方：代表：日期：

日期：

医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第61页和解协议书选择性条款保密条款自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方其它亲属，不得向包含新闻媒体在内任何第三方透露双方医疗争议及本协议内容，不然乙方应向甲方返还甲方已支付全部款项作为违约金。自愿条款甲、乙双方确认，本协议系双方在其代理律师参加下充分协商结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。全部协议条款本协议组成甲、乙双方就本案医疗争议达成全部协议，取代以前双方全部往来信函（包含电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第62页和解协议书制作实例【案情介绍】产妇李××在广东某中外合资医院经剖宫产生下一男婴张××。数周后，新生儿被诊疗为HIE，医患双方所以而发生纠纷。在代理律师参加下，医患双方经屡次协商，最终就争议处理达成一致意见并签署了和解协议书。医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第63页和解协议书制作实例和解协议书本协议由以下双方于200×年月日在中国××市签定。甲方：××市××医院地址：××市××区××大街×号法定代表人：乙方：张××，男，年1月5日生，现住××市××区××小区×号楼×××号。身份证号码：法定代理人：李××，女，1971年4月20日生，汉族，住址同上。系张××之生母。身份证号码：法定代理人：张××，男，1969年8月10日生，汉族，住址同上。系张××之生父。身份证号码：医疗纠纷处置和案例分析专家讲座第64页和解协议书制作实