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文档简介

脑挫裂伤护理查房脑挫裂伤的护理查房第1页一、病情介绍脑挫裂伤的护理查房第2页一、病情介绍

患者欧**,女,47岁,于年9月8日坐摩托车时不慎摔下致头部及全身多处受伤,患者当初神志含糊,呼之尚能应,感头昏头痛,伴逆行性遗忘,不能回想受伤经过,急送至当地医院,给予头部CT扫描显示:颅内出血而转来我院收入我科,患者伤后无显著昏迷史,伴恶心无显著呕吐。神志嗜睡状,急性痛苦面容,呼唤睁眼,认识妹妹,检验不合作。GCS评分E3M5V5=13分。右侧枕部头皮显著肿胀,双瞳d=3mm,对光反射灵敏,右肘可见块状皮肤挫伤,腹部略压痛。入院时T36.2℃,P82次/分,R16次/分,BP151/83mmHg.辅助检验结果头部CT:左侧额顶叶多发脑挫伤,蛛网膜下腔出血,右枕部头皮血肿。脑挫裂伤的护理查房第3页一、病情介绍

入院时初步症断:1.头部外伤:左侧额顶叶多发脑挫伤,蛛网膜下腔出血,右枕部头皮血肿。特殊检验:行三大常规、凝血功效、输血前常规检验、肝肾功效电解质、胸片、心电图、腹部B超、头部CT。治疗方案:1.止血、营养神经、脑保护、脱水等对症支持治疗。2.亲密监护意识、瞳孔、生命体征;3.监测病情改变,若颅内出血量大,必要时开颅手术治疗。脑挫裂伤的护理查房第4页二、相关知识脑挫裂伤的护理查房第5页二、相关知识闭合性脑损伤

脑损伤时,硬脑膜未破裂,脑组织与外界不相通者,称为闭合性脑损伤。

脑挫裂伤的护理查房第6页二、相关知识依据脑损伤发生时间分类:(1)原发性脑损伤,即脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤和弥漫性轴索损伤;(2)继发性脑损伤,即颅内出血、血肿和脑水肿所致颅内压增高而引发脑损伤。脑挫裂伤的护理查房第7页二、相关知识脑挫裂伤脑挫裂伤是指头部外伤后,脑组织发生不一样程度、不一样范围器质性损害。其特点是昏迷程度较深,连续时间较长,出现对应神经系统症状,体征以及蛛网膜下腔出血。

脑挫裂伤的护理查房第8页二、相关知识

病理特点:脑挫裂伤为脑组织有肉眼可见器质性损伤。在脑表面或深层发生散在或点状出血,甚至有脑组织碎裂,同时易致蛛网膜下腔出血或颅内血肿。

脑挫裂伤的护理查房第9页二、相关知识

发生部位:脑挫裂伤发生部位常在着力点处或头部着力点对侧。后者称为对冲性脑损伤。尤其是当枕部着力时,可产生额极、颞极及脑底面广泛对冲性脑挫裂伤。脑挫裂伤的护理查房第10页二、相关知识

临床表现:1.意识障碍:受伤后意识马上丧失,可连续数小时至数周以上。昏迷程度较深,连续时间长,意识清醒多为逐步恢复,可出现躁动,意识含糊及嗜睡等现象。清醒后常有头痛、呕吐。如伴有蛛网膜下腔出血者,头痛常很猛烈,并有颈项强直。脑挫裂伤的护理查房第11页二、相关知识2.生命体征改变:(1)重度脑挫裂伤和脑干损伤可见显著血压、脉搏、呼吸及体温改变。(2)因为脑组织缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒,普通呼吸慢而深。(3)呼吸快、弱而不规则常是延髓呼吸中枢功效衰竭表现。(4)如脑挫伤严重,晚期可出现血压下降、脉搏速弱、呼吸骤停。病人常有体温升高,严重者可连续高热。脑挫裂伤的护理查房第12页二、相关知识3.癫痫发作:(1)脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或不足发作,以儿童多见,多因运动区局部损伤或血循环障碍所致。(2)若有重复发作不足癫痫,应注意有颅内血肿可能。(3)晚期出现癫痫,多因为脑损伤部位形成癫痫病灶结果。脑挫裂伤的护理查房第13页二、相关知识4.局灶症状和体征(1)依据受伤部位:脑功效区受损,出现单瘫、偏瘫或偏侧感觉障碍,失语及偏盲等体征。(2)颅神经受损时出现面神经、动眼神经、外展神经等麻痹症状。脑挫裂伤的护理查房第14页二、相关知识(3)伤后一侧瞳孔散大,对光反射消失,伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者,为小脑幕切迹疝表现,说明为严重脑水肿或颅内血肿引发,必须紧急处理。(4)如伤后一侧瞳孔散大,对光反射消失,但患者意识情况良好者,多为动眼神经或视神经损伤引发。脑挫裂伤的护理查房第15页三、护理问题及办法脑挫裂伤的护理查房第16页三、护理问题及办法P1:意识障碍与颅脑损伤相关I:(1)按时观察患者生命体征及神志、瞳孔改变,发觉异常及时汇报医生。 (2)遵医嘱按时使用脱水剂,而且观察用药后反应。 (3)躁动时适当约束,而且注意观察约束部位皮肤情况。 (4)勉励家眷多与病人交流,抚慰病人,保持情绪稳定。O:患者现在神志清楚,病情平稳。脑挫裂伤的护理查房第17页三、护理问题及办法P2:颅内压增高与颅内血肿相关I:(1)抬高床头15~30度,头部保持中位,防止前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流。(2)保持呼吸道通畅,低流量氧气吸入。(3)观察体温改变警觉颅内感染和肺内感染,连续物理降温,以减轻脑组织耗氧量。(4)遵医嘱按时使用降颅压药品,注意药液勿漏出血管,以免造成局部组织坏死。(5)给予高纤维食物,预防便秘。O:现患者生命体征正常,无颅内高压出现。脑挫裂伤的护理查房第18页三、护理问题及办法P3:清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失相关I:(1)定时翻身叩背,经气管切开处吸痰。(2)连续低流量吸氧。(3)给予抗炎药品,预防肺部感染。(4)必要时头偏向一侧,预防呕吐物误吸。O:现患者无咳嗽咳痰,听诊肺部无显著湿罗音。脑挫裂伤的护理查房第19页三、护理问题及办法P4:营养失调——低于机体需要量与消耗大于摄入量相关I:(1)评定患者营养情况,包含毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。(2)病人给予清淡、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物,多食蔬菜及水果,防止辛辣刺激性食物。O:患者现经口进半流食。脑挫裂伤的护理查房第20页三、护理问题及办法P5:水、电解质平衡紊乱I:(1)遵医嘱使用止吐药,补充电解质,纠正低血钠、低血钾。(2)认真统计24h尿量,注意脱水剂与尿量关系。(3)及时监测电解质,应防止在输液肢体采血,输高渗透盐液时也应防止采血。(4)长久住院病情基本稳定者可每日复查电解质1~3次,可依病情增减。O:患者现电解质基本正常。脑挫裂伤的护理查房第21页三、护理问题及办法P6:便秘:与长久卧床,食物缺乏粗纤维相关I:(1)行顺时针腹部按摩。(2)定时喂温开水。(3)指导用开塞露塞肛,必要时按医嘱使用缓泻剂。(4)勉励病人养成定时排便习惯。O:现患者能自行排便。脑挫裂伤的护理查房第22页三、护理问题及办法P7:有受伤危险与意识及肢体功效障碍相关I:(1)遵医嘱给予镇静剂。(2)床两侧加床栏,预防坠床。(3)适当约束双手。(4)向患者家眷进行健康宣传教育。O:患者未发生任何意外。脑挫裂伤的护理查房第23页三、护理问题及办法P8:有皮肤完整性受损危险与长久卧床相关I:(1)保持床铺清洁、干燥、无皱褶。(2)q2h翻身,按摩受压处皮肤,翻身时预防拖拉等动作。(3)定时给予温水擦浴,保持皮肤清洁、干燥。O:患者皮肤完整无破损。脑挫裂伤的护理查房第24页三、护理问题及办法P9:潜在并发症:癫痫、脑疝、感染(颅内、泌尿系)、坠积性肺炎、应激性溃疡、下肢静脉血栓、有废用综合征可能I:(1)遵医嘱使用抗癫痫、抗炎、降颅压、脱水、止血、抑酸、化痰药品。(2)保持呼吸道通畅,定时雾化,及时吸痰,q2h翻身拍背。(3)指导功效锻炼,为患者做肢体被动运动。(4)适当多喂水,以冲洗尿路。O:患者未发生并发症。脑挫裂伤的护理查房第25页三、护理问题及办法P10:知识缺乏缺乏疾病相关知识I:(1)耐心向家眷讲解相关疾病知识。(2)进行必要健康教育和介绍。O:家眷了解了部分疾病相关知识

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