住院病人风险评估专家讲座

竹溪县人民医院护理部住院病人风险评定住院病人风险评估专家讲座第1页

主要内容一、生活自理能力（ADL）评定，（评定率100%）；二、疼痛评定（评定率100%）；三、跌倒、坠床风险评定（评定100%）；四、压疮风险评定（评定率100%）；五、管道滑脱风险评定；六、深静脉血栓形成风险评定。

住院病人风险评估专家讲座第2页一、生活自理能力评定

ADL评分：四级：重度依赖：总分≤40分，天天评定一次；中度依赖：总分41—60分，每七天一、周四评定；轻度依赖：总分61—99分，每七天评定一次；无需依赖：总分100分，入院、出院各评定一次。住院病人风险评估专家讲座第3页

疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后第五生命体征，是临床常见护理问题。疼痛可造成患者产生焦虑、烦躁、血压升高、免疫功效下降等一系列生理、病理和心理改变。疼痛是组织损伤或潜在损伤所引发不愉快感觉和情感体验，它是一个主观感受，依据患者疼痛症状和体征，配合使用“痛尺”和“面部表情”进行评定。

二、疼痛评定住院病人风险评估专家讲座第4页

（一）疼痛评定方法：1、意识清楚、语言表示准确患者，主要使用“数字等级评定量表”（痛尺）进行疼痛评定；2、0分：无痛；1-3分：为轻度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：为重度疼痛。3、普通情况下，对不宜用“数字等级评定量表”或“面部表情量表”评定病人，如年纪≤5岁、昏迷病人等，可不评定疼痛分值，但需对病人进行综合观察。住院病人风险评估专家讲座第5页

（二）疼痛评定次数1、新入院病人将疼痛评分统计于首次评定；2、全部住院病人每日14：00均常规评定疼痛分值，疼痛分值为0分，也要进行评定；3、疼痛分值为0-3分者，每日14：00评定1次；4、当疼痛分值≥4-6分者，每日评定2次（14：00、22：00）；5、当疼痛分值≥7-10分者，每日评定4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。住院病人风险评估专家讲座第6页

（三）统计要求1、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛时马上评定疼痛分值，并把结果统计于护理统计单中。2、将疼痛处理办法如物理或药品治疗等方法详细统计在护理统计中。

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3、当病人疼痛加剧时，若采取直肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药品方法时，于给药后30分钟评定疼痛分值；若行口服镇痛药品时，于给药后1小时评定疼痛分值；并动态观察镇痛药品副作用和用药后效果，并把疼痛分值及效果统计在护理统计单上。住院病人风险评估专家讲座第8页（四）、疼痛处理流程

（四）疼痛处理流程1、流程：评定——制订镇痛方案——实施——反馈并统计2、评定内容：疼痛原因、部位、强度、性质、分值等。

住院病人风险评估专家讲座第9页（四）、疼痛处理流程

跌倒危险评定表项目得分1、最近1年内或住院中曾发生跌倒否=0是=12、意识欠清，无定向感或躁动不安（其中任一项）否=0是=13、主诉视觉不佳，影响日常生活能力否=0是=14、常需上厕所（如尿频、腹泻）否=0是=15、活动无耐力，只能短暂站立，需帮助或使用辅助器材可下床否=0是=1

三、跌倒风险评定住院病人风险评估专家讲座第10页（四）、疼痛处理流程

跌倒管理制度

（一）全部住院病人均按《跌倒危险评定表》进行评分。(二）评分≥3分者，为跌倒高危人群；1、床头挂防跌倒提醒牌，并告诉病人和陪护者目标及注意事项，遵医嘱落实24小时陪护。2、保持卫生间和病区地面干燥，预防滑倒；通知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正确使用助行器等。

住院病人风险评估专家讲座第11页（四）、疼痛处理流程

3、每班每班亲密观察有没有跌倒隐患并认真交接。每七天一、四护理统计单上统计跌倒评分。4、填写《跌倒高危病人记录表》一式2份，由病人或家眷确认签定，并签署防跌倒通知书。（三）评分为1—2分者：床头挂防跌倒提醒牌，并告诉病人和陪护者目标、注意事项，并签署防跌倒通知书，每班加强监控。

住院病人风险评估专家讲座第12页（四）、疼痛处理流程

（四）病人转科时，将《跌倒高危病人记录表》随病历一起交接。（五）病人出院当日，将《跌倒高危病人记录表》填写完整，一份送护理部，一份科室存档。（六）若病人发生跌倒，马上按跌倒应急程序处理。1、填写《不良事件主动汇报表》24小时内上报护理部。2、护士长及时组织讨论，分析原因，制订改进办法，降低病人跌倒发生。

住院病人风险评估专家讲座第13页（四）、疼痛处理流程

跌倒预防办法

1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高危患者需在家眷陪同下淋浴，淋浴时穿防滑拖鞋，防止滑倒。3、患者有以下情况会使跌倒风险增加：1年内发生过跌倒，年纪大于65岁，步态不稳，视力差，营养不良，虚弱，头晕头痛，频繁上卫生间，服用降糖药、降压药、利尿剂、镇痛剂、精神类药品者，需留陪护一人，专员守护，随时保护患者。住院病人风险评估专家讲座第14页（四）、疼痛处理流程

4、卧床超出1天者，下床时会因体位性低血压致头晕等引发跌倒。当陪护者不在身边时不要自行下床活动。如有需求或出现不适，请及时呼叫。您（您家眷）是跌倒高危患者，您对通知内容掌握并同意及配合。住院病人风险评估专家讲座第15页（四）、疼痛处理流程

四、坠床风险评定（一）坠床风险评定表参数陪护防护具年纪自理能力意识评分结果无有无有少于5岁其它不能自理部分自理完全自理躁动昏迷清楚分数121212123123住院病人风险评估专家讲座第16页（四）、疼痛处理流程

评分在12-11分提醒有轻度危险、评分在10-9分提醒有中度危险、评分在8分及以下提醒重度危险，应采取防范办法、填报预报表并在护理文件上统计。（二）坠床风险评分标准

住院病人风险评估专家讲座第17页（四）、疼痛处理流程

1、住院病人有坠床危险原因者，均应依《住院病人坠术风险评定预报表》进行评分。评分在12-11分提醒轻度危险；评分在10-9分提醒中度危险；评≤8分者提醒重度危险。2、评分在10-9分者，要求在护理统计单中统计评分结果，并采取防范办法。如，挂防坠床标识、通知病人及家眷要求有专员陪护、指导上下床方法及床上活动注意事项等。（三）坠床风险评定制度

住院病人风险评估专家讲座第18页（四）、疼痛处理流程

3、评分在8分及以下，要求填写《坠床高危情况汇报表》于24小时内上报护理部，同时填写《住院闰内坠床风险评定预报表》2份，由病人或家眷确认签字，再由病区护士长核实后署名，护理部审核后提出指导意见要求动态观察及评定，每七天一、四进行评分并在护理统计单中统计。（三）坠床风险评定制度

住院病人风险评估专家讲座第19页（四）、疼痛处理流程

当病人出院时，及时将转归填写在《坠床高危情况汇报表》中，由护理部审核后，一份报送护理部，另一份保留在科室内。当病人转科时，应将一式两份《坠床高危情况汇报表》随病历一同转到转入科室并交接。（三）坠床风险评定制度

住院病人风险评估专家讲座第20页（四）、疼痛处理流程

4、发生坠床后及时填写《护理不良事件汇报表》，24小时内上报护理部，并依据实际情况对病人采取对应办法，完善护理统计。当病人出院时，及时将转归填写在《坠床高危情况汇报表》中，由护理部审核后，一份报送护理部，另一份保留在科室内。当病人转科时，应将一式两份《坠床高危情况汇报表》随病历一同转到转入科室并交接。（三）坠床风险评定制度

住院病人风险评估专家讲座第21页（四）、疼痛处理流程

1、患者有坠床风险，需全天留陪一人，请您配全。2、当卧床患者翻身或躁动时，将床档正确升起，不要随意放下床档。因病床较窄，陪护者不要和患者挤在一张病床上休息，以免患者坠床。3、患者若出现不适，请及时呼叫。陪护者特殊情况暂时外出时，及时通知护士。您（您家眷）是跌倒高危患者，您对通知内容掌握并同意及配合。（四）坠床风险通知书

住院病人风险评估专家讲座第22页（四）、疼痛处理流程

五、压疮风险评定（一）压疮风险评定表住院病人风险评估专家讲座第23页（四）、疼痛处理流程

五、压疮风险评定（一）压疮风险评定表住院病人风险评估专家讲座第24页（四）、疼痛处理流程

1、评分标准：评分在15—18分提醒轻度危险；评分在13—14分提醒中度危险；评分在10—12分提醒高度危险；评分在9分以下提醒极度危险。18分作为预测有压位子发生危险诊疗界值，评分≤18分应系统落实预防压疮办法，亲密观察皮肤改变，及时准确统计。（二）压疮风险评定标准住院病人风险评估专家讲座第25页（四）、疼痛处理流程

2、评定频次：评分13—18分病人，病情稳定者每七天一、四评定统计一次，病情改变随时评定统计；评分≤12分病人，天天最少评定统计一次，病情改变随时评定统计。住院病人风险评估专家讲座第26页（四）、疼痛处理流程

1、对新入院病人要进行皮肤情况评定，有可能发生压疮病人，护士要及时利用压疮评分量表，动态地给予客观、准确评定。2、难免压疮申报条件，以强迫体位如骨盆骨折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、尽力衰竭Ⅲ度等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等高危原因中1项或几项，Braden评分≤12分，可申报难免压疮。（三）压疮风险评定制度

住院病人风险评估专家讲座第27页（四）、疼痛处理流程

3、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由值班护士及时在网上填写压疮汇报表，护理部收到报表后，及时下病房查看，并提出指导意见。4、不论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮防治办法；对于护理难度较大压疮及压疮高危病人由护理部组织会诊，并按会诊意见落实各项预防和护理办法。住院病人风险评估专家讲座第28页（四）、疼痛处理流程

5、当病人转科时，应将《压疮及压疮高危病人记录表》一式两份，一同转到转入科室并交接。6、追踪管理：对同意难免压疮病例，由护理部对护理办法及其效果进行评定，及时纠正、调整预防办法。病情继续恶化，即使落实了全部预防及治疗办法，发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和汇报，护理部到病区核实难免压疮程度，并指导治疗及处理。住院病人风险评估专家讲座第29页（四）、疼痛处理流程

7、《压疮及压疮高危病人记录表》一式两份，压疮转归或病人死亡，应在《压疮及压疮高危病人记录表》中填写转归情况，一份病房存档，一份存档护理部。住院病人风险评估专家讲座第30页（四）、疼痛处理流程

管道滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）等管路脱落。六、管道滑脱风险评定住院病人风险评估专家讲座第31页（四）、疼痛处理流程

1、对置管病人，护士每日进行管路滑脱危险原因评定，确定是否存在管路滑脱危险。管路滑脱危险原因包含年纪、神志及意识状态、管道风险程度、病人活动情况、导管固定方法、病人对置管耐受度、防滑脱知识知晓度、病人配合度等。2、病人各类置管，均应在导管外做好标识，注明导管名称、置管时间及置管人姓名。管道风险评定制度

住院病人风险评估专家讲座第32页（四）、疼痛处理流程

3、胃管、手术切口引流管、气管插管、CVC、PICC在导管外做好标识，方便了解放置位置和管道滑脱情况。4、对置管病人，在病人床头悬挂警示提醒牌，护士床边交接班时应交接管道固定及通畅情况。5、对存在管路滑脱危险病人，通知病人及家眷，使其充分了解预防管路滑脱主要性，取得配合。住院病人风险评估专家讲座第33页（四）、疼痛处理流程

6、制订防范管路滑脱办法，对精神异常或烦躁病人必要时在家眷或病人同意情况下采取适当约束，并做好交接班。7、护士应及时巡视病房，仔细观察管路接口处是否固定良好及检验约束部位，每班做好护理统计。8、当病人发生管路滑脱时，应按应急预案进行处理。9、定时组织护士学习并掌握预防管路滑脱相关知识。

住院病人风险评估专家讲座第34页（四）、疼痛处理流程

七、深静脉血栓