消化内镜操作期间抗血小板药物的管理策略

关于消化内镜操作期间抗血小板药物的管理策略抗血小板药物（APA）APA氯吡格雷阿司匹林第2页,共48页，2024年2月25日，星期天背景大量循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处。目前小剂量阿司匹林(75-325mg)广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗，尤其对急性冠状动脉综合征(ACS)和植入药物洗脱支架(DES)的患者更加强调双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）的重要性。但抗血小板药物是一柄“双刃剑”，损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，极严重时可致患者死亡。第3页,共48页，2024年2月25日，星期天阿司匹林致消化道损伤的机制局部作用：对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。全身作用：抑制COX导致前列腺素（PG）生成减少。阿司匹林可使COX活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性。小剂量阿司匹林主要抑制COX-1进而使PG合成减少，损伤胃黏膜的保护作用。第4页,共48页，2024年2月25日，星期天氯吡格雷致消化道损伤的机制与阿司匹林不同，氯吡格雷通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。第5页,共48页，2024年2月25日，星期天停药继续用药应用APA+内镜诊疗第6页,共48页，2024年2月25日，星期天说得清第7页,共48页，2024年2月25日，星期天说不清欧美国家有指南（美国、欧洲、加拿大）亚太、中国无指南研究结果不一东西方种族、文化和医疗水平的差异消化和心内专业出发点的差异专家个人观念第8页,共48页，2024年2月25日，星期天元方，何时停药你怎么看？（）还是讲明现状，让大家判断吧第9页,共48页，2024年2月25日，星期天西方观点第10页,共48页，2024年2月25日，星期天第11页,共48页，2024年2月25日，星期天

2011年欧洲消化内镜协会（ESGE）就目前内镜操作期间APA的管理进行了建议分级和循证推荐第12页,共48页，2024年2月25日，星期天内镜风险分级就内镜操作而言，根据操作所引起出血风险的不同，可分为低风险操作和高风险操作。目前，对APA的管理主要还是基于操作本身出血的风险以及停药后血栓形成的风险进行综合评价。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第13页,共48页，2024年2月25日，星期天低风险内镜操作常规胃、肠镜及超声内镜（EUS）检查直径<1cm的结肠息肉切除消化道狭窄扩张及支架植入术超声内镜引导下细针穿刺术（EUS-FNA）穿刺实性肿物内镜逆行胰胆管造影（ERCP）支架植入术或无内镜下括约肌切开（EST）乳头气囊扩张术氩离子凝固术（APC）等。第14页,共48页，2024年2月25日，星期天低风险内镜操作APA的管理服用阿司匹林并未延长胃出血时间；结肠黏膜出血时间虽有延长，但并无临床意义。多数文献认为服用阿司匹林并不增加出血的风险，可以不必停用。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第15页,共48页，2024年2月25日，星期天低风险内镜操作APA的管理阿司匹林联合应用氯吡格雷会使出血风险增加，对于息肉切除术、消化道狭窄内镜下支架植入术和扩张术（贲门失弛缓患者行大球囊扩张例外）、APC等则需停用氯吡格雷。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第16页,共48页，2024年2月25日，星期天普通内镜检查+活检普通内镜检查，无活检，继续APA对于应用单一APA（阿司匹林或氯吡格雷）者，需活检，无需停药对于APA联合应用者，如果单纯粘膜活检而不进行电灼处理，继续双抗治疗对于双抗应用者，若选用鼻胃镜，应采用经口途径。美国学者持相同观点。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第17页,共48页，2024年2月25日，星期天高风险内镜操作APA的管理直径≥1cm的结肠息肉切除内镜下黏膜切除术（EMR）黏膜下剥离术（ESD）壶腹切除术、EST及EST+大气囊乳头扩张术EUS-FNA穿刺囊性病变经皮内镜下胃造瘘术（PEG）食管静脉曲张套扎术（EVL）等。第18页,共48页，2024年2月25日，星期天息肉电切结肠息肉直径每增加1mm，息肉切除术后出血的风险可增加9%。应当避免单纯应用电切。无论息肉大小，均无需停用阿司匹林。

AmJMed.2012Dec;125(12):1222第19页,共48页，2024年2月25日，星期天息肉电切对于不存在高血栓形成风险的患者，切除直径≥1cm的息肉时应停用氯吡格雷若不能停用氯吡格雷则应做好充分的预防措施（如采用黏膜下注射肾上腺素、血管夹等）。对于较大息肉，但不能停用氯吡格雷者，应暂缓息肉治疗。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第20页,共48页，2024年2月25日，星期天第21页,共48页，2024年2月25日，星期天EMR/ESD出血率：ESD＞EMR多因素分析胃部ESD术后出血相关因素发现：使用可能引起胃黏膜损伤或出血的药物（包括APA、非甾体抗炎药、抗凝药物和皮质类同醇等）可增加ESD术后出血的风险

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第22页,共48页，2024年2月25日，星期天EMR/ESD2012年韩国学者的一项研究显示连续应用阿司匹林会增加ESD的风险若无高血栓形成风险的患者行EMR和ESD术前应停用所有APA。Endoscop2012Feb;44(2):114-21第23页,共48页，2024年2月25日，星期天ESTEST术后出血发生率约为2％，与术前服用阿司匹林无关。最近的一项研究显示：乳头括约肌切开术应用双抗治疗是安全的。关于EST建议：继续服用阿司匹林，停用氯吡格雷；操作中应使用混合电流。Hepatogastroterology2012Dec28;60(124)ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第24页,共48页，2024年2月25日，星期天EUS-FNA

有研究评价服用阿司匹林的患者EUS-FNAEUS-FNA术后出血风险，241例病变平均穿刺约2.5次，服用阿司匹林的患者术后出血(0/26)较对照组(7/190)无明显差异。然而，EUS-FNA治疗胰腺囊性病变的出血风险较大，两项前瞻性研究报道72例患者出血发生率为5.5％，其中1名患者需外科手术。另有4项报道130例患者行EUS引导下胰腺囊肿穿刺术，严重出血发生率达1.5％，其中1例出现致死性出血。应停用阿司匹林和氯吡格雷。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第25页,共48页，2024年2月25日，星期天其他PEG或EVL：服用阿司匹林并不会增大出血风险，可继续服用；行EVL时应停用氯吡格雷。双气囊或单气囊小肠镜检查：继续阿司匹林，停用氯吡格雷。APC：均可继续应用，但目前尚无资料证实。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第26页,共48页，2024年2月25日，星期天APA的停药时间根据APA的药理学特点，阿司匹林和氯吡格雷最少停用5d才能使正常血小板聚集作用得以恢复。APA应在相关操作后24-48h之内继续使用，但是对于需要预防严重出血并发症的特殊病例，应按照个体化要求酌情推迟使用。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第27页,共48页，2024年2月25日，星期天

Managementofantiplateletagenttherapyduringtheperiendoscopicperiod

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第28页,共48页，2024年2月25日，星期天Endoscopicproceduresandriskofbleeding

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第29页,共48页，2024年2月25日，星期天东方观点第30页,共48页，2024年2月25日，星期天亚太及中国无指南及共识第31页,共48页，2024年2月25日，星期天鬼子的观念即使是低风险的内镜下操作也有出血的风险。Komatsu等认为日本男性服用阿司匹林（100mg/d）需要停药3d，而服用噻氯匹定（300mg/d）需停药5d，同时服用这2种药物需要停药7d。凝血和血小板功能才恢复正常。外科手术前7d停用阿司匹林，噻氯匹定需要停用10~14d。第32页,共48页，2024年2月25日，星期天中国香港的研究一项研究显示：患者年龄、活检部位、阿司匹林以及抗血小板药物的使用并没有增加息肉切除术出血的风险。因为华法令显著增加了息肉切除术后的出血风险，故需停用。第33页,共48页，2024年2月25日，星期天韩国研究一项问卷调查由美国胃肠镜协会(ASGE)中的东方会员（韩国、日本、中国、印度、泰国、新加坡、马来西亚和菲律宾）以及西方会员（美国和加拿大）完成。大部分东西方医师认为行诊断性内镜检查时无需停药。只有在活检时停用华法令。活检后，东方医师认为除了NSAID，其他药物均要在术后1-3d才能开始继续服药，而西方医师认为术后当天就可以继续服药。

GastrointesEndosc,2008,67:1076第34页,共48页，2024年2月25日，星期天韩国研究-阿司匹林的分歧东方的内镜医师：行息肉电切至少需要停用阿司匹林7d，术后1-3d恢复使用较安全西方的内镜医师：息肉电切无需停用阿司匹林。

GastrointesEndosc,2008,67:1076第35页,共48页，2024年2月25日，星期天大陆研究现状2009

抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识2009中国医师协会心血管内科医师分会和循证医学专业委员会，急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识2013中华医学会心血管病学分会，抗血小板治疗中国专家共识第36页,共48页，2024年2月25日，星期天国内研究现状（1）使用抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时，应该首先考虑患者心脑血管疾病的风险，其次是内镜操作出血的风险。对于心脑血管疾病高危患者（如DES植入后1年内），应推迟内镜下检查或治疗。心脑血管疾病低危，但出血风险较高的患者内镜检查应至少停用抗血小板药5d；心脑血管疾病高危患者可不停药，但应在内镜治疗后确认没有出血的情况下再结束内镜检查。2009抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识第37页,共48页，2024年2月25日，星期天国内研究现状（2）

手术或有创操作时的处理择期手术患者：对心脏事件危险较低的患者，术前5d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24h（次日晨）并保证止血充分后重新用药。对于心脏事件危险较高的患者，拟行非心脏外科手术，建议不停用阿司匹林，氯吡格雷至少停用5d。但是对于置入裸金属支架术后6周内或置入药物涂层支架（DES）后12个月内的患者，如需行外科手术，建议围术期继续阿司匹林和氯吡格雷，最好能推迟手术。急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识，2009第38页,共48页，2024年2月25日，星期天国内研究现状（3）紧急手术的患者：口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有危及生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸。急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识，2009第39页,共48页，2024年2月25日，星期天国内研究现状（4）2013抗血小板治疗中国专家共识第40页,共48页，2024年2月25日，星期天国内研究现状（5）各种有创操作或小手术（如消化内镜、支气管镜等）时，酌情使用阿司匹林非心脏外科手术患者术前继用阿司匹林增加出血风险术前停用阿司匹林增加心血管不良事件率，围手术期继续使用阿司匹林可获益，但术中存在潜在出血风险风险一获益评估认为阿司匹林获益限于患心血管疾病的患者。接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉师、血液科和外科医师）