骨质疏松指南解析

一、概述（定义、分类、流行病、危害）二、临床表现三、危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防和治疗六、附件三个（骨量测定、鉴别诊断、参考文献）2011年《原发性骨质疏松症诊治指南》可防可治骨折、疼痛、脊柱畸形

新关注1新指南更新内容2TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001NIH(2001)

骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。骨质疏松症定义WHO(1994)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病.3骨质疏松症的严重后果——骨折定义：骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位：脊椎、髋部、前臂远端NIH20014骨质疏松的防治骨质疏松预防比治疗更重要--预防骨质疏松--预防首次骨折--预防再次骨折骨质疏松隐蔽的杀手发生骨折才被发现

找到那些没有发生骨折但有骨折危险的目标人群5危险因素与风险评估危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素风险评估骨质疏松风险评估骨折风险评估6不可控因素可控因素

人种老龄绝经后母系家族史低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟,过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足VitaminD摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低骨质疏松症危险因素ChinaGuideline20117骨质疏松骨折的临床危险因素吸烟

使用糖皮质激素

类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒（≥3单位/天）低BMDOsteoporosInt.2008Apr;19(4):399-428年龄（老龄） 性别（女性） 体重（低体重） 身高（降低） 骨折史

家族髋部骨折史很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的8骨质疏松的风险评估IOF骨质疏松症一分钟测试题亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）9国际骨质疏松基金会（IOF）根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体表现，设计的一套自我测试题，每当一道题的答案为“Yes”，则代表回答者伴随有该题目所包含的风险因子IOF骨质疏松症一分钟测试题101.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？5.您经常大量饮酒吗？6.您每天吸烟超过20支吗？7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起的）8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.女士回答：你是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性新指南引用的IOF骨质疏松症一分钟测试题ChinaGuideline201111亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）中国中国香港中国台湾新加坡韩国马来西亚菲律宾泰国860例59%种族自称中国调查问卷16项危险因素11项显著性差异的变量多变量回归模型分析筛选2项简化的变量年龄、体重日本人群（效度检验）绝经后妇女L.Koh,etal.OsteoporosInt2001,12:699-70512简化成2个变量（年龄和体重）L.Koh,etal.OsteoporosInt2001,12:699-70513OSTA指数=（体重kg－年龄）×0.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）王女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58－

65）×0.2=-1.414OSTA指数判断骨质疏松风险级别15年龄、体重与风险级别16病例：王女士身高：156cm体重：58kgBMI：23.8血Ca、P、ALP、Cr（正常）DXA：腰椎T（-2.2）股骨颈T（-2.0）OSTA指数=-1.4骨质疏松中度危险是否有骨折危险？17骨质疏松骨折风险评估评估个体脆性骨折的绝对风险（概率）网上评估查表方法：（年龄、临床危险因素）--基于股骨颈BMD（可由全髋BMD替代）--基于BMI（结合临床危险因素）基于欧洲、北美、亚洲、澳洲多个独立的大样本前瞻性人群研究原始资料和大样本荟萃分析，包括对骨折发生率、预期寿命、人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险因素相关性的分析，选取与骨折发生风险有较高相关性的因素建立计算机模型，预测未来10年髋部及其他主要部位脆性骨折风险ChinaGuideline201118WHO骨折风险评估方法：FRAX年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/天低骨密度（BMD）19因为缺乏中国的大型研究数据支持，暂借用美国的推荐阈值未来10年髋部骨折概率≥3%未来10年任何重要的骨质疏松骨折概率≥20%基于FRAX风险评估的治疗阈值ChinaGuideline201120FRAX使用注意事项适用人群适用40~90Y男女，骨量低下，未发生脆性骨折不适用人群已诊断为骨质疏松症（T≤-2.5，或已发生脆性骨折），已进行抗骨质疏松药物干预的地区人种差异因中国数据不足，可能出现小的偏差，但不会很大其他骨折相关因素没有考虑跌倒风险ChinaGuideline201121有脆性骨折骨密度测定鉴别诊断骨质疏松症诊断非暴力、轻微外力发生骨折世界卫生组织推荐标准其他骨代谢疾病继发性骨质疏松22骨质疏松症临床表现疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形:严重者身高缩短和驼背脆性骨折:胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位隐蔽性潜伏性难治性ChinaGuideline201123骨质疏松症的诊断依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断ChinaGuideline201124鉴别诊断基本实验室检查：骨骼X线片——骨骼影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶提示★原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围★有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升★以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断ChinaGuideline201125鉴别诊断进一步检查：血沉、血气25(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿轻链、肿瘤标志物其他ChinaGuideline201126需要治疗的人群脆性骨折无论骨密度如何治疗有骨密度测定T≤-2.5无论是否骨折一项以上危险因素治疗治疗-2.5＜T＜-1无论是否骨折ChinaGuideline201127治疗治疗治疗有过脆性骨折OSTA“高风险”无骨密度测定髋部骨折概率≥3%任何骨折概率≥

20%FRAXOSTA＜-4ChinaGuideline2011需要治疗的人群28原发性骨质疏松症的诊断流程ChinaGuideline201129初次骨折骨质疏松症初级预防骨质疏松尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素ChinaGuideline,2011最终目标骨质疏松症的防治策略——骨质疏松症管理目标30骨质疏松症二级预防初次或者再次骨折已有骨质疏松症(T≤-2.5)或者已发生过脆性骨折最终目标ChinaGuideline,201131基础措施——适用于初级、二级预防，药物干预和康复治疗期间调整生活方式(营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)骨健康基础补充剂(钙,维生素D)预防跌倒（加强保护措施）药物干预康复治疗骨质疏松的防治策略ChinaGuideline201132骨质疏松症的药物治疗ChinaGuideline2011332011新指南推荐的抗骨质疏松药物——双膦酸盐ChinaGuideline201134雌激素禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。激素补充治疗应遵循的原则：(1)明确的适应症和禁忌症（保证利＞弊的基础）(2)绝经早期开始用（＜60岁），收益更大风险更小(3)应用最低有效剂量(4)治疗方案个体化(5)局部问题局部治疗(6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估1.ChinaGuideline20112.KanataniMetal.JBMR,19982011新指南推荐的抗骨质疏松药物——其他药物35ChinaGuideline20112011新指南推荐的抗骨质疏松药物——新增药物36抗骨质疏松药物疗效证据1.CliffordJ.Rosen.NEnglJMed.2005,353:595-6032.UpdatedfromWHOOsteoporosisTaskforceReport(WHO2003),withpermission,copyright©2003WorldHealthOrganization

A：大型RCT；B：小型RCT；C：结果不一致的RCT；D：观察研究37各国指南关于治疗药物的推荐38新指南，新关注危险因素及风险评估骨质疏松症的诊断骨质疏松防治新进展发现危险人群明确诊治目标预防疾病脆性骨折骨密度检测鉴别诊断注重安全，合理应用治已病→治未病全面完整的诊断，避免误诊、漏诊知识更新，水平更高39福善美（阿仑膦酸钠）

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锁住骨流失，逆转骨松防骨折401.PolsHAPetalOsteoporosInt1999;9(5):461–468.福善美国际研究（FOSIT研究）月6–200腰椎骨密度平均改变（%）3961224阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=950)安慰剂(n=958)***在研究的第3个月，阿仑膦酸钠组骨密度即明显增加阿仑膦酸钠迅速提高骨密度评估低骨量绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗一年的疗效及耐受性*p<0.001vs.安慰剂FOSIT=福善美国际研究(FOSAMAXInternationalTrial)41FIT研究证实福善美®（阿仑膦酸钠）

降低临床椎体骨折危险性累积发生率(%)降低59%(P<0.001)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.安慰剂(n=3223)福善美®(n=3236)摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰剂月

FIT=骨折干预试验（FractureInterventionTrial）42FIT研究证实福善美®（阿仑膦酸钠）

降低临床髋部骨折危险性福善美®(3236)安慰剂(3223)降低63%(P=0.014)累积发生率(%)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰剂月

FIT=骨折干预试验（FractureInterventionTrial）43FIT研究中，福善美®（阿仑膦酸钠）可降低骨质疏松妇女所有关键部位的骨折危险*骨折危险降低(%)其他症状性骨折腕部骨折53%27%45%30%临床非椎体骨折髋部骨折临床椎体骨折30%影像学多发性椎体骨折87%36%骨质疏松性非椎体骨折**影像学椎体性骨折48%

*与安慰剂相比p<0.05**锁骨、肱骨、骨盆、髋部、股骨或腕部骨折1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等福善美组与安慰组相比的相对危险度(基线时已有椎体骨折或股骨颈T<=-2.5)FIT=骨折干预试验（FractureInterventionTrial）一项荟萃分析显示，福善美®（阿仑膦酸钠）

显著降低椎体骨折危险性，且优于其他药物摘自CranneyA等福善美®降低椎体骨折危险性1.CranneyA,etal.Meta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.IX:Summaryofmeta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.EndocrRev.2002;23(4):570-8.数据不代表直接对比研究福善美®(5-40mg)8(9360)降钙素1(1108)雷洛昔芬1(6828)维生素D8(1130)入选实验数(患者数)钙剂5(576)利塞膦酸钠5(2604)HRT5(3117)(P=0.14)(P=0.01)(P<0.12)(P<0.01)(P=0.05)(P=0.01)(P<0.01)HRT=激素替代治疗（HormoneReplacementTherapy）45一项荟萃分析显示，福善美®（阿仑膦酸钠）显著降低非椎体骨折危险性，且优于其他药物摘自CranneyA等福善美®降低非椎体骨折危险性1.CranneyA,etal.Meta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.IX:Summaryofmeta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.EndocrRev.2002;23(4):570-8.数据不代表直接对比研究福善美®(10-40mg)6(3723)降钙素1(1245)雷洛昔芬2(6961)维生素D6(6187)入选实验数(患者数)钙剂2(222)利塞膦酸钠7(12958)HRT6(3986)(P=0.66)(P<0.01)(P=0.10)(P<0.01)(P=0.16)(P=0.24)(P=0.09)HRT=激素替代治疗（HormoneReplacementTherapy）461.BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199.10年研究中阿仑膦酸钠持续改善骨密度14骨密度的平均改变（%）阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎股骨转子13.7%

(p<0.001)*10.3%

(p<0.001)**与基线值相比阿仑膦酸钠10年研究在一项延长治疗的疗效研究中，评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对BMD的影响475.GarneroPetalJBoneMinerRes1996;11(3):337–349.

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