糖尿病的诊断与治疗

关于糖尿病的诊断与治疗糖尿病的定义糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。第2页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的病因一、遗传因素1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。二、环境因素进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素β细胞。第3页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的临床表现1．三多一少严重高血糖时出现典型的“多饮、多尿、多食和消瘦”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。2．疲乏无力，肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。第4页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的诊断指标（单位：mmol/L或mg/dL）第5页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病常见人群一、1型糖尿病发病年龄轻，大多<30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。二、2型糖尿病常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。第6页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的鉴别诊断1．肝脏疾病肝硬化患者常有糖代谢异常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。2．慢性肾功能不全可出现轻度糖代谢异常。3．应激状态许多应激状态如心、脑血管意外，急性感染、创伤，外科手术都可能导致血糖一过性升高，应激因素消除后1～2周可恢复。4．多种内分泌疾病如肢端肥大症，库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤，胰升糖素瘤可引起继发性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表现，不难鉴别。第7页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗目前尚无根治糖尿病的方法，但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。主要包括5个方面：一、糖尿病患者的教育二、自我监测血糖三、饮食治疗四、运动治疗五、药物治疗。第8页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗一、一般治疗：1．教育要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识，树立战胜疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。2．自我监测血糖随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及，病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量。1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖（餐前），血糖不稳定时要监测8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00）。强化治疗时空腹血糖应控制在7.2毫摩尔/升以下，餐后两小时血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少。第9页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗二、药物治疗1、口服药物治疗（1）、磺脲类药物治疗（2）、双胍类降糖药（3）、α葡萄糖苷酶抑制剂（4）、胰岛素增敏剂（5）、格列奈类胰岛素促分泌剂2、胰岛素治疗（1）、1型糖尿病（2）、2型糖尿病第10页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗1、胰岛素治疗胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。（1）、磺脲类药物治疗：2型DM患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。禁忌证：一、是严重肝、肾功能不全；二、是合并严重感染，创伤及大手术期间，临时改用胰岛素治疗；三、是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间，临时改用胰岛素治疗；四、是糖尿病孕妇，妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用，早产、死产发生率高。故应严格控制血糖，应把空腹血糖控制在105毫克/分升（5.8毫摩尔/升）以下，餐后2小时血糖控制在120毫克/分升（6.7毫摩尔/升）以下，但控制血糖不宜用口服降糖药；五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。第11页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗（2）、双胍类降糖药降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。①适应证：肥胖型2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。②禁忌证：严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病；糖尿病酮症，酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗；妊娠期。③不良反应：一是胃肠道反应。最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20%。为避免这些不良反应，应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金属味。三是乳酸酸中毒，多见于长期、大量应用降糖灵，伴有肝、肾功能减退，缺氧性疾病，急性感染、胃肠道疾病时，降糖片引起酸中毒的机会较少。第12页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗（3）、α葡萄糖苷酶抑制剂1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。①伏格列波糖餐前即刻口服。②阿卡波糖餐前即刻口服。主要不良反应有：腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。（4）、胰岛素增敏剂有增强胰岛素作用，改善糖代谢。可以单用，也可用磺脲类，双胍类或胰岛素联用。有肝脏病或心功能不全者者不宜应用。（5）、格列奈类胰岛素促分泌剂①瑞格列奈为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服。②那格列奈作用类似于瑞格列奈。第13页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗2、胰岛素治疗胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。第14页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗（1）、1型糖尿病需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射2～3次，强化治疗者每日注射3～4次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。（2）、2型糖尿病口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚10∶00注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.9～8.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。第15页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗三、运动治疗增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。第16页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗四、饮食治疗饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。总热量的需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重，可参照下述公式：标准体重（kg）=身高（cm）—105或标准体重（kg）=[身高（cm）—100]×0.9；女性的标准体重应再减去2kg。也可根据年龄、性别、身高查表获得。算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量。根据标准体重计算出每日所需要热卡量后，还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量，给予低热量饮食，每天总热量不超过1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg为宜，待接近标准体重时，再按前述方法计算每天总热量。另外，年龄大者较年龄小者需要热量少，成年女子比男子所需热量要少一些。第17页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型与联合用药1、2型糖尿病：二甲双胍+吡格列酮罗格列酮+二甲双胍二甲双胍：a、对升高的血脂有良好的调节作用，通过改善血脂减轻胰岛素抵抗。b、可通过增进细胞对葡萄糖的利用、抑制肠壁对葡萄糖的摄取和抑制肝肾葡萄糖异生而发挥作用，能加强血糖的利用，抑制血糖的吸收和肝糖元异生。罗格列酮：是噻唑烷二酮类（TZD）药物，可提高组织对胰岛素的敏感性、增强胰岛素的生物效应而发挥降血糖作用。二甲双胍+磺脲类：药物联合治疗,不仅可提高疗效,延缓疾病的进展,而且还能减少不良反应的发生。第18页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型与联合用药2、老年糖尿病：瑞格列奈+二甲双胍瑞格列奈：选择性作用于胰岛B细胞，促进分泌胰岛素，是促进早期胰岛素分泌的非磺脲类餐时药物。二甲双胍：主要通过抑制肝脏糖异生，增加周围组织对胰岛素敏感性而降低血糖水平。注意：两者机制不同，联合治疗可增加降糖效果，联合用药时要严密监测血糖以免低血糖发生。双胍类药物+胰岛素作用机制：双胍类药物可减轻胰岛素抵抗。二甲双胍与胰岛素联用有利于血糖的平稳控制，可使胰岛素用量减少约25％，并可避免因使用胰岛素引发的体重增加。另外，二甲双胍可显著减少糖尿病患者心血管事件的发生率。注意事项：定期监测血糖，及时调整胰岛素用量。1型糖尿病患者采用本方案时必须密切监测酮体。一旦酮体阳性，应立即停用双胍类药。肝肾功能不全、心功能较差、妊娠妇女、重度消瘦者以及70岁以上的老年糖尿病患者不宜用本方案。第19页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型与联合用药磺脲类药物和胰岛素：作用机制：磺脲类药可刺激内源性胰岛素的分泌，外源性胰岛素可弥补患者自身胰岛素分泌之不足，消除高血糖毒性作用，恢复胰岛B细胞的功能，增加对磺脲类药物的反应。两者联用，可以使胰岛素用量减少约30％，同时改善血糖控制。白天口服磺脲类药，睡前注射1次中效胰岛素，起始剂量为0．15单位／千克体重，根据需要，每3～5天上调2单位，直至空腹血糖达到满意控制水平。注意事项：睡前注射中效胰岛素后，需要加餐，以防夜间出现低血糖；如果每日中效胰岛素用量>24单位仍疗效不佳，应及时改用胰岛素强化治疗；联合治疗3周后如疗效不佳，可加用双胍类药，如仍无效，应改用胰岛素强化治疗。此方案的缺点是易使患者体重增加，故应严格控制饮食，增加活动量，避免体重增加。1型糖尿病、妊娠妇女、重度肥胖者不宜用本方案。第20页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型与联合用药a—糖苷酶抑制剂和胰岛素作用机制：a—糖苷酶抑制剂可显著降低餐后血糖，减轻餐后高胰岛素血症。该药不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，对体重影响小。1型糖尿病患者在应用胰岛素的基础上，加用本品，可减少胰岛素的用量，便于控制餐后高血糖，且可避免下一餐前出现低血糖。注意事项：注意监测血糖，及时调整胰岛素用量。发生低血糖时，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖来纠正。妊娠妇女及儿童不宜用本方案。由于a—糖苷酶抑制剂的降糖效果相对较弱，在临床应用中应根据患者的具体情况来选择。第21页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病人可选用的保健品一、矿物质：多种维生素：糖尿病患者宜补多种维生素，对于2型糖尿病病人来说，每天补充微量元素可以降低受感染的机会。糖尿病病人由于饮食的控制，很难能够从食物中获取足够的的微量元素，多种维生素中含有的成分是一种营养补充剂，同时多种维生素中所含的成分能够减轻口服糖尿病药物所产生的副作用。B族维生素：维生素B1：糖尿病患者经常处于高血糖状态，糖代谢过程要消耗维生素B1，因此必然经常处于潜在性不足状态。维生素B1不足可引起周围神经功能障碍是糖尿病患者常见症状；维生素B6：维生素b6与糖原异生、糖酵解等相关的辅助作用有关。B6可使人体组织代谢正常进行，缓解由于糖尿病引起的肾脏病变；同时维生素b6还能预防糖尿病性视网膜病变、减少血中糖化血红蛋白，改善糖耐量。 钙：糖尿病患者尿量增大，相伴随的是尿钙丢失过多，相对的血钙偏低，此外，糖尿病患者的胰岛素绝对或相对缺乏本身就会引起骨生成障碍，导致糖尿病人的骨密度较健康人低；同时糖尿病合并高血压的患者常伴有血钙偏低，长期的血钙偏低会使血管易于收缩甚至痉挛，从而造成高血压。总之，糖尿病人的钙摄入量要较健康人多，特别是停经后的女性患者和老年患者。

第22页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病人可选用的保健品二、蜂胶蜂胶具有杀菌消炎的作用。糖尿病患者血糖含量高，免疫力低下，容易并发炎症，而蜂胶可以抗炎，有效控制感染。蜂胶中的黄酮类、萜烯类物质有促进肝糖原合成的作用，从而降低血糖。蜂胶可以活化细胞，促进细胞再生，因而可以使发生病变、丧失分泌功能的胰岛细胞恢复功能。黄酮类可以降低血脂，改善血液循环，因此可以防治糖尿病血管并发症。蜂胶中含有钙、镁、钾、锌等微量元素、对激活胰岛素、改善糖耐量、调节胰腺功能有一定的作用。第23页,共27页，2024年2月25日，星期天糖尿病人可选用的保健品三、蜂王浆蜂王浆味微甜，尽管含有葡萄糖、果糖、麦芽糖、蔗糖等多种糖类，但糖的总含量与鲜牛奶接近，仅占8.5～16%，且食用量较牛奶少，对血糖的稳定性不会有影响。因其含有丰富的类胰岛素肽类，有修复受损胰腺细胞，恢复B细胞正常代谢，促使胰岛素分泌的功能，从而具有很好的调节血糖的作用。蜂王浆含有9种人体必需的氨基酸和其它非必需氨基酸近20种，对因糖尿病晚期或老年糖尿病形成的贫血、低蛋白血症等营养不良有促进治疗的作用。维生素A、维生素D、维生素E、维生素K脂溶性维生素和维生素C，对防治糖尿病性肾病、糖尿病性皮肤病、糖尿病足及糖尿病并发的肝病、胃溃疡、肺炎等因能促进组织再生，伤口愈合，缩短疗程，可显现出理想的治疗效果。此外，上述维生素还有抑制大脑兴奋的作用，较大剂量（20克/次）对糖尿病失眠症患者有明显的催眠作用，不仅晚间睡眠深沉安静，效果较好，且醒来头脑清醒。蜂王浆中含有多种重要的生物活性营养物质——必需的氨基酸、各种糖类、丰富的维生素、无机