脑卒中后抑郁

关于脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（一）定义：1，中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD—3）01脑血管病所致精神障碍：在脑血管病变基础上，加上血液成分或血液动力学改变，造成脑出血或缺血，导致精神障碍。临床表现多种多样，但最终常发展为痴呆。第2页,共32页，2024年2月25日，星期天一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（二）定义：2，DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersFourthEdition（DSM-IV）器质性心境障碍中的抑郁型。由于卒中导致的以抑郁为特征或伴有重性抑郁样发作的心境障碍，亦可表现为躁狂或混合样特征。第3页,共32页，2024年2月25日，星期天一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（三）概念：急性脑器质性综合症的核心症状—意识障碍慢性脑器质性综合症的核心症状—痴呆抑郁（depression）淡漠（apathy）痴呆（dementia）衰弱（debility）第4页,共32页，2024年2月25日，星期天一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（四）抑郁的判别：抑郁发作（Depressiveepisode）：以心境低落为主，并至少有下列中的4项（1）兴趣丧失、无愉快感。（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性抑制或激越（4）自我评价过低、自责，或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退。社会功能受损，至少已持续2周。核心症状：心情低落；快感缺失；动力下降。CCMD-3，2001：87。第5页,共32页，2024年2月25日，星期天一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（五）痴呆的判别：A.多样认知缺损出现，以以下两方面表现（1）记忆障碍（2）以下认知障碍的一种及一种以上：（a）失语（b）失行（尽管运动机能没有损害，但是完成的能力出现障碍）（c）失认（d）执行机能障碍（计划、组织、确立顺序、抽象化）B.基于A1或A2的认知障碍，社会与职业机能明显障碍，明显低于病前的机能水平。C,D,E,F.DiagnosticcriteriaforDementiaoftheAlzheimer’sType.DSM-IV,1994:142-143.第6页,共32页，2024年2月25日，星期天一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（六）痴呆与抑郁的比较（1）：特征痴呆抑郁年龄通常高龄无特异性发病时间不清从数日到数周经过徐缓，傍晚加重迅速，晨重夕轻自觉无自觉不关心有自觉很烦恼器质性症状屡屡出现无认知显著障碍人格变化（行为）第7页,共32页，2024年2月25日，星期天一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（七）痴呆与抑郁的比较（2）：特征痴呆抑郁精神检查智能活动的广泛部分领域的变化降低；情感肤浅、及问题（记忆与注意）易变。情感抑郁行为符合认知障碍与认知障碍不一致的行为（“振作”）协作性协作，但作不好不太努力协作检查全身性疾患情感障碍CT与脑电图异常正常Haroldl.Kaplan.PocketHandbookofClinicalPsychiatrySecondEdition2000：35.第8页,共32页，2024年2月25日，星期天二，抑郁的临床表现与精神病理（一）

第9页,共32页，2024年2月25日，星期天二，抑郁的临床表现与精神病理（二）

临床表现：加拿大H.Leehmenn：基本症状；心理症状；躯体症状。非精神科医师的概念关注：抑郁（depression—症状symptom）；“抑郁症”（depressivedisorder—综合症syndrome）。概念的区别：内因性抑郁症（重性抑郁症majordepressivedisorder,MDD；双相障碍抑郁症Bipolardisorder,currentepisodedepression）心因性抑郁症（应激<压力>相关精神障碍抑郁状态；轻性抑郁症Milddepression；“抑郁性神经症”—”恶劣心境”Dysthymia；躯体病作为心因导致的抑郁等）第10页,共32页，2024年2月25日，星期天二，抑郁的临床表现与精神病理（三）

生物学因素：1，神经化学：抑郁时生物胺（血清素，去甲肾上腺素，多巴胺）活性降低，躁狂时亢进。生物胺代谢产物由血清素二来5吲哚乙酸（5-HIAA）由多巴胺而来高香草酸（HVA）由去甲肾上腺素而来3-甲氧4-羟基苯乙二醇（MHPG）在血，尿，脑脊液（CSF）中变动。抑郁症以及攻击、暴力患者CSF中5-HIAA浓度低下；肾上腺素-胆碱系统调节障碍，胆碱功能占优势。第11页,共32页，2024年2月25日，星期天二，抑郁的临床表现与精神病理（四）

生物学因素：2，内分泌学：抑郁症时丘脑下-垂体-肾上腺皮质活动亢进，其结果，皮质醇分泌增加。同时促甲状腺素释放低下，成长激素、卵泡刺激素、黄体激素、睾酮减少。免疫机能抑郁与躁狂时均降低。3，睡眠：心境障碍患者60-65%睡眠异常。抑郁症时眼快动睡眠（REM）密度在前半期增加，REM睡眠时间总计增加，最初进入REM睡眠时间缩短，第四期睡眠时间减少。躁狂时，多发觉醒（multipleawakenings）比较多，伴有总睡眠时间减少。第12页,共32页，2024年2月25日，星期天二，抑郁的临床表现与精神病理（五）生物学因素：4，遗传：双相性抑郁症比单相性遗传证据明确。双亲中一方是双相1型，孩子罹患心境障碍患病率25%。双亲一方患MDD，孩子患心境障碍患病率10-13%。单卵双生子一方患MDD，另一方患病率为50%，双卵仅为10-25%。心境障碍，特别是双相1型障碍，遗传位点在染色体第5，第11，X染色体。Haroldl.Kaplan,BenjaminJ.Sadock.PocketHandbookofClinicalPsychiatrySecondEdition.第13页,共32页，2024年2月25日，星期天二，抑郁的临床表现与精神病理（六）心理社会因素：1，精神分析理论：将对对象的冲突、罪感、愤懑、恨转向了自己。内射(introjection):把对别人的欲望不自觉地吸收成为对自己的并表现出来。2，认知理论（1）对自我否定的观察方法（2）对生活体验否定的解释（3）对未来否定的观察方法。（认知的偏离）3，行为学派：导致心理“丢失（LOSE）感”的生活事件导致抑郁。第14页,共32页，2024年2月25日，星期天二，抑郁的临床表现与精神病理（七）脑图像检查：粗大的脑变化没有。但是，躁郁症，CT可见脑室扩大，抑郁症可见基底核血流减少；MRI可见MDD患者尾状核及前额叶变小。脑卒中后抑郁（PSD）：近年来研究强调“海马损伤是抑郁症的常见的病理改变”（RaberJ，FanY，MatsumoriY，etal.Irradiationattenuatesneurogenesisandexacerbatesischemia-induceddeficits.AnnNeurol，2004，55：381-389.）第15页,共32页，2024年2月25日，星期天二，抑郁的临床表现与精神病理（八）脑卒中后抑郁症（PSD）：“PSD大鼠脑卒中后海马齿状回原位增值的新生细胞存活降低，分化为神经元的比例下降，胶质细胞比例增加。”（王少华，张志珺，等.脑卒中后抑郁大鼠海马原位增殖的新生细胞存活和分化状态.ChinJNeurol，September2008，Vol.41，No9：614-617.）第16页,共32页，2024年2月25日，星期天二，抑郁的临床表现与精神病理（九）脑卒中后抑郁症（PSD）：“应激能影响海马齿状回颗粒下层神经发生率”（HennFA，VolmayrB.Neurogenesisanddepression:etiologyorepiphenomenon?BiolPsychiatry，2004，56：146-150.“抗抑郁剂能促进海马神经重塑而发挥抗抑郁作用”（SantarelliL,SaxeM，GrossC，etal.Requirementofhippocampalneurogenesisforthebehavioraleffectsofantidepressants.Science，2003，301：805-809.第17页,共32页，2024年2月25日，星期天三，脑卒中抑郁的处置（一）

药物治疗：抗抑郁药(antidepressants)传统抗抑郁药:1.三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressants,TCAs)及杂环或四环抗抑郁药主要药理作用:阻滞NE和5-HT再摄取,阻断M1,α1,H1受体主要作用:治疗抑郁主要副作用:口干,便秘,视物模糊,头晕,嗜睡,体重增加,心脏和肝脏毒性作用.第18页,共32页，2024年2月25日，星期天三，脑卒中抑郁的处置（二）2.单胺氧化酶抑制剂(monoamineoxidaseinhibitors,MAOIs)分为可逆性及不可逆性两类主要药理作用:抑制单胺氧化酶,提高脑内5-HT,NA水平而产生抗抑郁作用.主要副作用:头痛,恶心,失眠,肝损害,高血压危象等代表药:不可逆-苯乙肼可逆-吗氯贝胺第19页,共32页，2024年2月25日，星期天三，脑卒中抑郁的处置（三）新型抗抑郁药1.选择性5-羟色胺再摄取抑制药(selectiveserotoninreupakeinhibitors,SSRIs)主要药理作用:抑制突触前膜对5-HT色胺的回收,增加突触间隙5-HT含量,兴奋所有5-HT亚型(尤5-HT1),改善抑郁情绪.主要副作用:氟西汀,氟伏沙明有轻度抗胆碱作用代表药物:氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普兰第20页,共32页，2024年2月25日，星期天三，脑卒中抑郁的处置（四）2.其它递质机制抗抑郁药①曲唑酮和奈法唑酮(SARIs):既阻滞5-HT受体,又选择性抑制5-HT再摄取.适用伴焦虑,激越,失眠,性功能障碍的抑郁症患者.副作用为嗜睡,无力,头晕,恶心等.②米安舍林和米氮平(NaSSA):突触前α2肾上腺素受体拮抗作用,增加单胺传递;阻断5-HT2和H1受体.镇静作用强,安全(老人及心血管病患者),体重增加等第21页,共32页，2024年2月25日，星期天三，脑卒中抑郁的处置（五）3，文拉法辛(SNRIs):低,中,高剂量分别有5-HT和NE,DA和5-HT,NE再摄取阻滞作用.副作用有恶心,失眠,头痛,高血压,撤药反应4，度洛西汀（duloxetine):5-HT,NE再摄取阻滞作用。5，安非他酮(NDRIs):既有DA再摄取抑制,又具有激动DA特性.适用迟滞性抑郁或假性痴呆,戒断兴奋剂治疗.副作用为坐立不安,头痛,恶心,出汗,诱发癫痫等第22页,共32页，2024年2月25日，星期天三，脑卒中抑郁的处置（六）卒中后抑郁药物治疗的安全选择注意药物副作用！植物药-路优泰neurostan。注意药物间相互作用！SSRI类–作为一类药物，整体上是安全的个别药物显示安全性好但低钠血症和心动过缓。急性心梗–舍曲林安全。卒中后抑郁–舍曲林临床研究见后，特别是对病理性哭泣第23页,共32页，2024年2月25日，星期天不同SSRI对CYP450酶的影响在常规有效治疗剂量下，左洛复对P450酶的抑制率最低。*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner第24页,共32页，2024年2月25日，星期天515923103025=N*Rasmussenetal.Psychosomatics,2003P=0.02P=0.02P=0.01舍曲林治疗明显减少各类不良事件*每组AEs(副反应)人数.心血管AEs包括跛行,心绞痛,心悸,

心动过速，血压增高副反应发生率（%）第25页,共32页，2024年2月25日，星期天舍曲林更少引起心血管系统不良反应在12个月随机双盲的临床研究中，舍曲林与安慰剂对照，两组患者出现与治疗相关的不良反应情况。Rasmussenetal.Psychosomatics,2003a心血管系统不良反应包括心绞痛、心悸、血压增高和心动过速。两组间有显著性差异(P=0.02)。b组间显著性差异(P=0.02)c组间显著性差异(P=0.01)第26页,共32页，2024年2月25日，星期天舍曲林预防和治疗卒中后抑郁总结在卒中后的第一年，舍曲林治疗能够有效预防卒中后抑郁的发生即使在“非”高危人群，舍曲林的治疗也能够减少10-20%中风后抑郁的发作舍曲林对卒中后抑郁的治疗能