心衰患者的麻醉处理例课件

一例心衰患者的麻醉处理病例介绍入院查体辅助检查心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常超声心动图：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度减低，心包积液〔少量〕，肺动脉压重度增高合并三尖瓣中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57RV32LA53LVEDd71X线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超声：腹腔积液〔少量〕辅助检查血常规：WBC9.30×10ˆ9/LRBC

4.97×10ˆ9/LHGB143.1×10ˆ9/LHct0.432PLT138×10ˆ9/L电解质：Na+131mmol/LK+3.9mmol/L出凝血时间：PT16.1

APTT42.8INR1.6心衰标志物

BNP：848pg/mL心梗三项：未见异常初步诊断会诊意见病情变化病情变化血常规：WBC14.29×10ˆ9/LRBC4.81×10ˆ9/LHGB144.7×10ˆ9/LHct0.422PLT138×10ˆ9/L尿常规：GLU-PRO+KET-出凝血时间：PT12.1

APTT31.5INR1.21电解质：Na+139mmol/LK+4.3mmol/L肝肾功能：BUN10.8GLU6.94CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚心影增大，心包少量积液患者入室情况神志清楚，精神差，可平卧查体：HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音下肢：双下肢无明显水肿讨论对于此患者如何评估该患者心脏功能？如何制定麻醉方案？〔麻醉方式及药物的选择等〕心力衰竭心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注缺乏，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征原因:①心梗心肌炎②后负荷↑高血压二尖瓣与主动脉瓣狭窄③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全输液↑④心包填塞⑤肺部疾病心力衰竭—临床表现劳力性呼吸困难(体力活动受限)夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等颈静脉充盈，发绀，静脉压增高肝脏肿大、腹水、双下肢水肿X光片显示右心扩大客观证据：EF<0.5orE/A<1心力衰竭—治疗纠正根底病因诱发因素高浓度吸氧PEEP3－10镇痛镇静减少氧耗咪唑＋吗啡减轻心脏负荷利尿扩张血管增加心肌收缩力激素心功能分级Ⅰ级：为体力活动不受限，无病症，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现病症，但休息后尚感舒适Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全病症或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感体能评估〔MET,MetabolicEquivalent〕1MET

生活能否自理4METs

爬山，登楼

吃穿、自己上卫生间

平地走6.4km/hr

平地走1~2个街区

短距离跑

每小时走3.2~4.8km

做重家务活，擦地板或搬动重家俱

能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作

参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球4METs10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪高危手术

中危手术

低危手术

急诊大手术，尤其是老年病人主动脉或其他大血管手术周围血管手术长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失颈动脉内膜剥脱术头、颈部手术胸、腹腔内手术矫形、前列腺手术内窥镜操作体表手术白内障手术乳房手术心脏意外危险发生率>5%心脏意外危险发生率<5%心脏意外危险发生率<1%Goldman多因素心脏危险指数〔1977年〕病史心肌梗死<6月10年龄>70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7持续室早>5次/min7其它一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4心功能分级Goldman’s计分

心因死亡(%)危及生命的并发症*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0麻醉方式Regionalanesthesia

VS

Generalanesthesia麻醉选择的原那么止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.麻醉选择的原那么维持心肌氧供需平衡要求心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.

LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.2007ACC/AHA指南2007ACC/AHA指南FrankSMetal,JAMA1997;227(14)ST段监测ST段监测心肌酶监测

cTnI或者cTnT治疗贫血Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治疗的贫血麻醉前准备麻醉方案麻醉方式：气管内插管全麻诱导方式：静脉诱导，选择芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵麻醉维持：瑞芬太尼，七氟烷监测指标：ECG、SpO2、有创BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血气分析等麻醉过程血气分析CO监测入ICU后HR:96次/分，Bp:116/61mmHg复查心脏超声示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运动减低左心收缩、舒张功能中度减低，心包积液〔少量〕肺动脉压中度增高，肺动脉瓣少量返流―符合扩张型心肌病样表现，考虑冠心病，心衰主动脉瓣增厚合并微量返流2021-04-25复查血气PH:7.4PO2119.4PCO231.3BE-4.7于16:10拔出气管导管2021-04-2613:20患者出现胸闷、胸疼、大汗，给予吗啡、速尿硝酸甘油对症处理后病症逐渐缓解复查肌红