护理文件书写基本要求课件

护理文件书写基本要求护理文件书写基本要求护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。什么是护理文书？？护理文件书写基本要求是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据是医疗文书的重要组成部分是护患纠纷判定法律责任的重要佐证是护理质量的重要内容是教学、科研的重要资料写好护理文书意义何在？护理文件书写基本要求卫生部《关于印发

<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、

医嘱单、

病程记录中的手术清点记录

和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。护理文件书写基本要求护士需书写的文书体温单医嘱单护理病程记录单手术中物品交接记录单护理文件书写基本要求体温单体温单用于记录住院患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大小便、出入量、血压、体重等信息，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。护理文件书写基本要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写，字迹清晰。各楣栏项目应填写齐全。2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、手术、分娩、转科、死亡、出院等项目，时间用中文大写数字书写XX时XX分（就近填写），而手术只写返回病房的时间。体温单书写要求眉栏护理文件书写基本要求

体温单书写要求

1.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。2.体温单35℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。住院日数护理文件书写基本要求体温单书写要求1.手术后日数连续填写14天，以手术次日为第一日，用阿拉伯数字“1、2、3......”连续写至14日止，2.如在14日内行第二次手术，则停写第1次术后日数，第二次手术当日填写Ⅱ-0，连续写至第二次手术的第14天为止。

术后日期数护理文件书写基本要求⑴体温曲线用温脉笔或蓝色水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。⑵

每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻温度用蓝线相连，前后两次体温在同一平行线上可以不连接。

(3)体温不升，在35℃线处用蓝笔画一“●”表示，并在蓝点处画向下箭头“↓”长度不超过两小格，并与相邻温度相连。体温的表示符号体温单书写要求护理文件书写基本要求（4）降温后的体温以红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次所试体温应与降温前体温相连。（5）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录中，并记录于交接班本内。

备注：体温记录单保存3个月

降温后的表示方法体温单书写要求护理文件书写基本要求（6）复试：体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号右上方用蓝笔写上一小英文字母“v”

，表示核实过。（7）因病情需要，需2小时测量体温者，所测得的数据记录在特别护理记录单上。

复试及记录体温单书写要求护理文件书写基本要求（8）常规体温每日14:00测试1次。新入院患者每日6:00、14:00各测试一次，连续测3天，如体温正常改为每日一次直至出院。手术患者6:00、10:00、14:00、18:00各测试一次，连续3天，如正常改为每日1次。发热体温≥37.5℃每日测体温4次（同手术患者）；体温在38.5℃以上者每日测体温6次，即2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22.00各测试一次，体温正常3天后改为每日一次。

体温测试次数及时间体温单书写要求护理文件书写基本要求⑴脉搏用红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻脉搏用红线相连，在同一水平线上可不连接。⑵脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温标志外画一红圈，如“”⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏，心率以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连，在心率和脉率两曲线之间用红色笔画线构成封闭图像。脉搏书写要求

X脉搏表示符号护理文件书写基本要求呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝色水笔上下错开填写在体温单底栏“呼吸”项的相应时间纵列内。呼吸的书写要求护理文件书写基本要求⑴应在14:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色水笔填写在大便次数栏内。⑵未解大便者记“0”，大便失禁者以“*”表示，灌肠符号以“E”表示。⑶灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。大便的书写符号及要求护理文件书写基本要求

（1）能够自行排尿的患者，小便以“次数“记录。应在14:00测试体温时询问患者24小时内小便次数，并用蓝色水笔填写在小便次数栏内。（2）对于留置尿管或因病情需要记录出入量者，每班详细询问（或测量）尿量并做好记录，由大夜班护士填写在体温单“尿量”栏内。尿量记录护理文件书写基本要求

体温单书写要求（1）底栏内容由上到下包括出量（大便、小便、尿量、其他排出量）、日总入量、血压、身高、体重、药物过敏及其它内容。（2）尿量记录前一日24小时的总量。（3）出量记录前一日24小时的总出量。体温单底栏内容护理文件书写基本要求（4）入量记录前一日24小时的总入量。（5）血压以mmHG计算填入，入院时测量并记录，以后至少每周测记一次。（6）体重以KG计算填入，入院时测量并记录，以后至少每周测记一次。体温单底栏内容体温单书写要求护理文件书写基本要求体温单书写要求1.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。2.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准，书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。特殊情况下体温单应如何处理？护理文件书写基本要求1.体温单眉栏填写齐全、准确。2.顶栏填写符合要求，有住院日数、年、月、日。3.体温单40~42℃之间内容填写齐全，正确无误。4.曲线绘制点圆线直、粗细均匀，次数符合要求。并与原始数据符合。5.呼吸记录符合要求。体温单书写质量考评标准护理文件书写基本要求6.血压记录符合要求。7.大便记录符合要求，正确无误。8.体重记录符合要求。9.出入量记录符合要求，与24小时出入量记录相一致。10.术后天数记录准确无误。11.体温单整体页面清洁整齐，内容无涂改、无缺项漏页，填写项目齐全。体温单书写质量考评标准护理文件书写基本要求C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\体温单.xls护理文件书写基本要求长期医嘱医嘱单是医生根据病人的病情需要，拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查对依据1.有效时间在24小时以上至医嘱停止。当医生注明停止日期后医嘱失效。如护理级别、饮食、需长期服用药物等2.必须写在“长期医嘱栏”内，注明日期和时间，并签全名（时间采用24小时制）3.护士将长期医嘱转抄至各种执行单上，注明时间并签全名。临时医嘱1.有效时间在24小时以内，一般只执行一次。有的需在限定的时间内执行，如会诊、手术、功能检查、特殊检查等。2.临时医嘱写在“临时医嘱单”上，由执行者执行后书写执行时间并签全名。备用医嘱护理文件书写基本要求1.眉栏填写齐全无漏项，字迹正规、清晰可辨。2.医嘱处理及时、准确。3.页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮痕迹。4.按要求签全名，签名正规，清晰可辨。5.药物过敏试验结果记录正确。6.医嘱及执行时间的写法，以24小时计，如上午9时-9:00；晚上9时---21:00；午夜12时候为次日，如12时5分—0:05医嘱执行质量考评护理文件书写基本要求1.医嘱必须经医生签名后方为有效。2.一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补录医嘱。3.医嘱需每班、每日核对，每周总核对，查对后签名。4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并由医生用蓝色水笔签全名。6.转科患者的医嘱必须经过本科室医生重整后方可执行。医嘱执行注意事项护理文件书写基本要求危重患者护理记录单病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。护理文件书写基本要求（1）眉栏内容包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、年份。（2）项目内容包括：日期、时间，生命体征，瞳孔，氧分压，给氧流量，专科项目，特殊给药，病情及护理措施，护士签名。记录内容护理文件书写基本要求（1）用蓝黑笔填写眉栏各空白项目，不得有空项、漏项（2）护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。（3）日间用蓝墨水笔记录，夜间用红墨水笔。（4）及时准确记录患者的生命体征、出入量，计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。（5）意识、瞳孔的观察记录应按照特记单底栏备注要求使用正确符号表示。记录要求护理文件书写基本要求记录要求（6）病情及护理栏内要详细记录患者病情的客观动态变化、护理措施以及实施效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。（7）“病情及护理措施”栏内记录的所有内容均应首行空2格。（8）新入、危重、抢救、手术、分娩后患者在首次记录时，应简述病情或手术情况，经过的处置及效果。（9）患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。（10）记录应体现专科护理特点。如外科手术患者的手术名称、麻醉方式、患者返回病室的时间、术后病情、伤口情况、引流情况等。护理文件书写基本要求（6）病情及护理栏内要详细记录患者病情的客观动态变化、护理措施以及实施效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。（7）“病情及护理措施”栏内记录的所有内容均应首行空2格。（8）新人、危重、抢救、手术、分娩后患者在首