脑卒中患者的血糖管理

时间：2024.3脑卒中患者的血糖管理目录1中国患者糖尿病现状2脑卒中和血糖的关系3中国脑卒中防治血糖管理指导规范4脑卒中现状目录中国患者糖尿病治疗的现状流行病学糖尿病和脑血管意外血糖达标率01中国患者糖尿病现状中国2型糖尿病防治指南（2020版））中国T2DM患病率高，达标率低中国2型糖尿病防治指南（2020版））我国糖尿病由9000万增加至1.4个亿，增幅达56%。其中约7283.9万尚未被确诊，比例高达51.7%；国务院“健康中国2030”战略：实施糖尿病防治行动，糖尿病患者规范管理率：2030年70%及以上。我国脑卒中患者中糖代谢异常的比例高达68.7%，42.3%的脑卒中患者合并有糖尿病[1]。所有糖尿病致死原因中，脑血管疾病约占15%。中国脑卒中防治指导规范（2021版）糖代谢异常或糖尿病是脑血管病，特别是缺血性脑卒中/TIA的重要危险因素中国脑卒中现状流行病学危险因素02中国卒中现状我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万，且发病人群呈年轻化。平均每10秒有1人初发或复发脑卒中，每28秒就有1人因脑卒中离世；且幸存者中，约75%留下后遗症，40%重度残疾。中国脑卒中防治报告（2023）脑卒中和血糖的关系高血糖低血糖03脑卒中和高血糖的关系特点发生比例更高更常为脑皮质下的微小梗死或腔梗更常合并高血压更严重、预后更差、住院时间更长，再次卒中及死亡风险更高更容易出现肢体功能障碍和认知障碍高血糖患者发生缺血性脑卒中的特点[1]：中华糖尿病杂志，2020，12（11）：864-869高血糖和脑卒中病理生理机制：糖尿病脑卒中高血糖产生活性氧簇（ROS）、晚期糖基化终末产物（AGEs)，↑AGEs受体表达，激活蛋白激酶C同工酶，减弱一氧化氮介导的血管舒张作用、上调炎症介质、增加内皮细胞低密度脂蛋白的摄取及氧化。血糖水平升高加速血管内皮损伤和动脉粥样硬化进程脑卒中可导致缺血缺氧状态引起交感-肾上腺系统功能亢进，导致胰岛素、胰高糖素平衡紊乱；糖调节中枢受损，糖调节失衡；脑内葡萄糖浓度发生变化，缺血缺氧时能量供应不足，酸性物质堆积。低血糖引起脑损伤中枢神经功能不全症状交感神经兴奋症状AB饥饿、心悸、多汗、头晕、烟花、颤抖、乏力行为异常、烦躁不安、定向力下降、视力障碍、木僵、昏迷、癫痫、意识障碍大部分严重、长期低血糖引起兴奋性氨基酸释放，引起神经（大脑皮质、海马、基底节）损伤氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗↑及乳酸形成↓，使脑内PH值↑，嗜酸性神经元细胞死亡，神经细胞坏死、消失，形成脑组织软化出现充血、多发性出血性瘀斑→脑细胞膜钠钾泵受损→钠离子大量进入脑细胞→脑组织水肿、点状坏死低血糖引起脑损伤的机制：严重低血糖缺糖早期脑卒中防治血糖管理指导规范04010203急性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作患者的血糖管理缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防的血糖管理自发性脑出血患者的血糖管理123脑卒中血糖管理指导规范04重症脑卒中患者的血糖管理4急性期血糖管理-高血糖指导规范：对于急性缺血性脑卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖。对于已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA患者，应进行糖化血红蛋白测定。对于已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA患者入院后，应进行内分泌科专科医师咨询。持续高血糖的患者，血糖>10mmol/L时，应用胰岛素治疗，急性期首选胰岛素，可将血糖控制在7.8-10mmol/L之间。无明显低血糖的前提下，某些要求严格的血糖控制目标，6.1-7.8mmol/L是更合适的。基础胰岛素或基础+餐时胰岛素方案，是非危重患者的首选方案。不建议常规使用静脉注射胰岛素来强化降低血糖水平。对于轻症且进食正常的急性缺血性脑卒中/TIA，可继续保持原降糖方案，包括口服降糖药。当血糖<3.9mmol/L时，应对治疗方案进行评估并改进，防止低血糖发生。住院患者血糖控制标准非内分泌科血糖管理对象：成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明确诊断的糖尿病患者和既往无糖尿病病史，在住院期间出现高血糖的患者。年轻的新诊断的糖尿病患者和低血糖高危人群，在接受内科治疗的同时需严格控制血糖。其他内科患者，高龄、无法耐受低血糖、器官功能不全、预期寿命<5年、本身是心脑血管疾病患者或心脑血管疾病高危人群，采取宽松或一般控制血糖。对于重症患者，或拟行急症或择期大中小手术的患者，在术前、术中和术后建议宽松控制血糖。急性期血糖管理-低血糖指导规范：对于急性缺血性脑卒中/TIA患者，应尽快测量血糖。一旦出现无症状性低血糖或严重低血糖，应当重新评估降血糖的治疗方案。应用胰岛素治疗患者一旦出现无症状性低血糖或血糖＜3.0mmol/L，应提高血糖目标值，避免再次出现。一级预防、二级预防中的血糖管理指导规范-血糖控制的获益和目标：对于无糖代谢异常病史的缺血性脑卒中/TIA患者，应筛查血糖，检查空腹血糖、糖化血红蛋和/或口服葡萄糖耐量试验。新诊断的糖尿病患者，严格的血糖控制可降低远期心血管疾病（包括脑卒中）的发生率。缺血性脑卒中/TIA合并T2DM患者应用SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂可降低心血管事件发生。有心血管危险因素的T2DM患者应用GLP-1受体激动剂可减少心血管事件（包括脑卒中）的发生。在缺血性脑卒中/TIA患者的长期血糖管理中，建议将HbA1c水平控制在<7%。在不发生低血糖或其他严重不良反应的情况下，年轻患者、糖尿病史短、预期寿命长及无严重

心血管疾病的患者可选择更加严格的糖化血红蛋白水平，＜6.5%。对于严重低血糖事件发生史、预期寿命短、存在严重的微血或大血管并发症或其他严重并发症，

以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制的血糖，可考虑将目标HbA1c水

平提高到8.0%。急性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防的血糖管理在缺血性脑卒中/TIA患者的长期血糖管理中，建议将糖化血红蛋白水平控制在<7.0%（平均血糖浓度8.5mmol/L）水平。自发性脑出血患者的血糖管理指导规范：对于脑出血的患者，应尽快检测并监测血糖水平。对于低血糖尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标值为正常血糖即可，避免血糖过高。当血糖＞10mmol/L时，应制定适当的血糖治疗方案，不建议常规使用静脉注射胰岛素进行强化降低血糖治疗[1]，注意避免低血糖发生。对于脑出血急性期过后的患者，可参考一级预防、二级预防中的血糖管理中的血糖获益或目标的相关内容。一项纳入35项研究共18098例患者的荟萃分析评估急性危重患者最低目标血糖控制的结果显示：目标血糖水平＜5.5mmol/L及6.0-7.9mmol/L