延续性护理在慢性心力衰竭患者中的应用进展

中文摘要慢性心力衰竭往往是多发性疾病，治愈困难且病程较长，延续性护理对于慢性心力衰竭患者的后续康复有着重要作用，能为后续减少患者并发症，提高患者的自我护理能力，提高患者生活质量和生存质量。本文主要通过对慢性心力衰竭患者出院后延续性护理的干预方式、干预内容等进行总结综述，为后续对慢性心力衰竭患者开展延续性护理及相关研究提供参考。关键词：延续性护理；慢性心力衰竭；综述；研究进展

AbstractChronicheartfailureisoftenmultiplediseases,whichisdifficulttocureandhasalongcourseofdisease.Continuingcareplaysanimportantroleinthefollow-uprehabilitationofchronicheartfailurepatients,andcanreducepatients'complications,improvepatients'self-careability,andimprovethequalityoflifeandlifeofpatients.Thispapermainlysummarizestheinterventionmethodsandcontentsofcontinuationcareafterdischargeofchronicheartfailurepatients,soastoprovidereferenceforthesubsequentcontinuationcareandrelatedstudiesofchronicheartfailurepatients.Keywords:continuityofcare;chronicheartfailure;review;researchprogress

引言在社会人口日渐老龄化的大趋势下，患有慢性疾病的人数也在不断呈上升趋势，其中慢性心力衰竭患者约占全球成人人群的2%[1]，根据《中国心血管健康与疾病报告2019概要》所公布的研究数据，中国现已拥有的心力衰竭患者已经高达890万，该类患病人群的致死率也在不断上升[2]。慢性心力衰竭患者在院外采用延续性护理的干预能够减少致死率的发生，在国内对于慢性心力衰竭患者的延续性护理模式应用较多，相关研究显示绝大多数的慢性心力衰竭患者对院外的延续性护理有强烈需求[3]。因此，本文主要对延续性护理在慢性心力衰竭患者中应用的研究进行总结综述，针对慢性心力衰竭患者在出院后防治病情恶化，在院外采取延续性护理的护理干预手段和措施，指导患者进行正确的自我护理，同时分析适合的延续性护理应用对慢性心力衰竭患者后续康复的影响。就我国国内现存延续性护理模式的不足及建议等问题进行综述，为后续探寻我国慢性心力衰竭延续性护理提供参考依据。1慢性心力衰竭的概述1.1慢性心力衰竭的概念慢性心力衰竭在临床上是较为严重的慢性疾病，常伴有多发病症并是一种难以治愈的终身性疾病。慢性心力衰竭主要是在原有的慢性心脏病的基础下造成心肌结构和功能的变化，从而导致心室泵血量或(和)充盈功能低下，心脏输出量不足难以维持机体正常的代谢需要，是一种由多原因引起的复杂的临床综合征[4]。1.2慢性心力衰竭发生的原因慢性心力衰竭患者的临床表现主要是呼吸困难、乏力以及体液潴留等[5]，该疾病的主要病因多为心肌细胞的减少和(或)损害引起的心肌炎和心肌纤维化、心脏负荷过重以及心脏舒张功能障碍等主要原因[6]。我国的慢性心力衰竭患者主要是老年人群，这类人群对于疾病的认识较为缺失，在后续的自我指导和自我护理过程中不够到位，也使得慢性心力衰竭患者出院后的生活质量低下，导致患者再次入院率增加。2延续性护理的概述2.1延续性护理的概念延续性护理的概念最早在二十世纪七十年代由美国的大学研究提出，在其日渐成熟的护理研究的推动下，后由我国引入了延续性护理的概念。在我国医疗水平和护理事业的不断发展下，延续性护理的概念可以被理解为通过一系列行动设计用来确保患者在不同的健康照顾场所(如从医院到家庭)以及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平下的协作性和连续性的照护，通常情况下是指实现从医院到家庭的延续，其包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或者社区后的持续性的随访和指导[7]。而这种延续包含了信息、关系和管理上的延续，这种整体上的连续性可以让患者在院内的生活场所和出院后的家庭或(和)社区进行和谐的过渡。来确保延续性护理能够得在从医院到家庭之间得到应用，从而能够提高患者的生活、生存质量以及患者出院后患者的满意度,这也说明为患者提供综合的连续性护理服务是一种必然趋势[8]。2.2延续性护理的应用模式目前国内采用了三种延续性护理模式作为主要的应用模式，该种护理模式一般分为两个干预阶段。首要的模式就是基于医院的延续性护理模式。周新圆等[9]研究发现，通过电话＋微信＋门诊复诊的方式更有助于慢性心力衰竭患者心功能恢复，提高患者的服药依从性，来降低再次的入院率。这种从医院将护理服务延续到家庭的模式，使得出院后的慢性心力衰竭的患者，在家庭这种相较于医院更加熟悉的生活环境下能够继续接受的护理照护。根据秦玉霞等[10]的研究可以看出，绝大多数慢性心力衰竭患者在家庭支持下病患的精神状态更好，也能够获得更大的满足感和幸福感。国内延续性护理的次要模式是基于社区的延续性护理模式。这种模式意味着建立社区与家庭的联系，组成社区--家庭的联动模式，能够更加细致和灵活的制定和改善延续性护理的护理计划。在这种模式下开展的护理手段，可以使得慢性心力衰竭患者的生活质量得到相应的提高，减少了患者的住院次数、提高了慢性心力衰竭患者对于疾病识别、预后以及对缓解了医疗资源压力有一定影响[11]。医院－社区－家庭无缝隙式的延续性护理模式，为前两者的结合与升级。朱冬敏等[12]研究对慢性心力衰竭患者实施此模式延续护理可以发现，观察组患者的症状、常见并发症知识、药物治疗知识、每日盐的摄入量、适宜运动对心力衰竭的重要性、自我监测指标等知识知晓率均要高于对照组[13]。这种三元联动的模式也是现如今二、三级医院较多推荐运用在慢性病患者的延续性护理之中，这种模式较传统的单向延续更能够优化医疗资源，整合患者信息与关系，更能够促使慢性心力衰竭患者形成良好的自我管理行为[14]。3延续性护理在慢性心力衰竭患者中的应用3.1延续性护理的干预内容3.1.1饮食护理根据患者病情，进行相对应的饮食指导，对于慢性心力衰竭的患者在生活中要嘱咐患者多以清淡的饮食为主，避免辛辣刺激和高脂肪食物的摄入，尽量选择低盐低脂、高维生素高蛋白的饮食，多食用水果和蔬菜，也不宜多食易增加心脏负担，做到少食多餐[15]。慢性心力衰竭的患者每日的液体摄入量应以1.5~2L最为适宜，但对于难治性慢性心力衰竭患者延续性护理人员要特别提醒要控制液体的摄入量，以不超过800ml为佳[16]。3.1.2用药指导对患者的用药进行监督和指导，能够使患者遵医嘱按时按需的服用药物。尤其是洋地黄类药物，老年患者在用药是容易发生洋地黄药物中毒，要能够使患者正确识别用药不当后的不良反应，及时的就医处理，防止不良后果的发生[17]。医生可以根据延续性护理人员反馈的患者的病情动态的调整患者用药，在这一过程中不仅仅能够增加与患者的沟通，进一步的了解了患者病情完善信息上的延续性。在螺内酯、ACEI类药物以及β受体阻滞剂类药物的使用时，延续性护理人员要坚持用要的个体化原则，告知可能出现呕吐恶心、刺激性咳嗽以及消化道不适如腹泻等症状[18]。延续性护理人员要向慢性心力衰竭患者强调心衰患者定时定量服药的重要性，通过对患者讲解药物治疗对慢性心力衰竭的作用来培养患者服药的依从性，使得患者能够在治疗过程中更加配合，从而达到治疗效果[19]。3.1.3健康运动指导根据患者病情和心功能情况进行运动指导，定制运动方案，告知患者进行康复运动的意义以及目的[20]。注意6min步行距离，锻炼的情况等，对于每次的指导可以做好延续性登记和记录。研究证明适当的有氧运动可以提高慢性心力衰竭患者的生命质量和自身的运动能力，从而降低疾病后续恶化的可能性[19]。慢性心力衰竭患者会有下肢水肿的并发症，所以在日常的锻炼活动中也要对患者的下肢水肿情况进行检查记录。在运动选择上要选择散步或者太极拳这类轻体力运动，避免剧烈运动，加重心脏负荷，防止意外发生。研究显示慢性心力衰竭患者进行适当的运动训练可以明显改善患者自身的心肺功能以及提高生活生存质量[21]。3.1.4心理护理慢性心力衰竭是一种病程长，难治愈的慢性疾病,大多数患者都是老年患者，在长期的治疗过程中患者容易失去信心，心理负担较重，从而导致自暴自弃不配合治疗的行为出现[22]。所以我们在延续性护理的过程中要定期的对患者的心理健康状态进行评估，及时对患者进行心理的疏导，帮助患者排除焦虑的情绪。帮助患者进行正确的自我管理，告知其正确自我管理在疾病治疗过程中有着重要意义，坚定战胜病魔的信心[23]。在王南丽等[24]的研究结果中可以看出，进行心理干预的观察组与对照组相比较，慢性心力衰竭患者的SAS、SDS评分均优于对照组。3.1.5健康教育绝大多数的慢性心力衰竭患者及其家属都不具备相关疾病的知识，所以在后续治疗和康复过程中患者的依从性较差。延续性护理旨在让患者及其家属能够了解疾病，对其进行健康教育，让患者和家属能够了解慢性心力衰竭的病因、主要症状、注意事项及预后进行普及[25]。在提高患者的对病情的知情权的同时，也可以提高患者在后续护理计划中的参与性。通过健康教育让慢性心力衰竭患者学习如何进行自我效能管理，向患者发放讲解健康教育手册，但是记录自我护理日记[26]。在相关研究现实中对慢性心力衰竭患者进行延续性的健康教育可以改善患者的临床症状[27]。3.2延续性护理的干预方式3.2.1电话随访电话随访一般是在患者出院后一周之后使用的延续性护理干预手段。一般在第一次随访后，在为期半年的干预周期中，之后逐渐改为两周一次为期两个月，剩下的时间改为三月一次的电话随访[28]。在每次的电话随访中，延续性护理的干预人员对患者的近期健康状况进行登记记录，建立慢性心力衰竭患者专属的电子健康档案。根据刘芳[29]的相关研究可以看出从对现实和未来的态度、积极的行动态度和他人保持联系亲密联系等三方面的评分均高于对照组。但是对于传统的电话随访来说，常常就会出现回访拒接，电话信息不符等问题的出现，导致随访率不高。病人的延续性护理意识不够，基本出院后就基本结束了与医院的关系，很难完善后期的健康信息，对于延续性护理的计划制定来说困难。3.2.2家庭访视对于长期卧床或者行动不便的慢性心力衰竭患者而言，家庭访视这种延续性护理方式，能够更加直观准确的评估患者病情，制定更合适的护理方案。在出院后的第一个月内进行每周一次的随访，之后每月进行一次的随访连续维持6个月的随访[30]。主要向患者讲解平时生活中的具体护理，如长期卧床的要向患者讲解压力性损伤的相关知识，预防不良事件的发生。RUSCHEL等[31]对252例心力衰竭患者进行了随机对照实验可以看出进行过6个月的家庭随访的观察组的患者其再住院率要低于对照组。3.2.3网络指导在互联网+的信息多元化时代，我们可以通过组建病友群，群里会有心内科的医师和专科的临床护理工作人员，定期向慢性心力衰竭的患者进行相关科普文章的推送，制作科普视频等[32]。患者有问题也可以向群里的延续性护理工作人员反馈，有助于延续性护理工作人员及时调整延续性护理的干预内容。改变了传统意义上的延续性护理工作人员单向的工作模式，微信等互联网平台增加了与慢性心力衰竭之间的沟通。在刘珊[33]的研究数据中可以看出，基于微信平台对慢性心力衰竭患者进行延续性护理，能够提高患者的依从性、遵医行为以及自我护理能力。“网约护士”平台使用：以“线上申请、线下服务”的新型延续性护理模式，可以根据患者平台的申请和要求，按照医院排班合理的规划人员安排，安排专科护理人员进行上门服务[34]。便于上门的延续性护理人员将患者数据通过平台传回医院内大数据，利于患者电子病历的完善，后期的复诊和再次入院时为医生的治疗提供参考依据[35]。虽然互联网的快速发展拓宽了延续性护理的干预方式，但是慢性心力衰竭患者的人群多为老年人，对于智能平台的接受度比较低，需要在家属的帮助下完成，并不是普遍受用，对于独居的老人就较难实现。3.2.4建立延续性护理中心经由医院在心血管内科选择具有专科技术的护理人员，对社区的护理工作人员进行定期的专业化培训，提高社区护理工作人员的专科技术和知识。由医院和社区组成延续性护理的小组对慢性心力衰竭患者进行总体的评估，从而定制延续性护理的干预方案[36]。在由专业人员构建和成立一个延续性护理中心，统一管理病人的电子病历信息，更加专业和系统的落实延续性护理计划，做好危险预案在慢性心衰患者发生疾病恶化时能够第一时间救治患者[37]。但是我国的护理人力资源短缺，心内的专科护理工作人员临床工作繁重，对于延续性护理很难有时间和精力实行。很多社区的护理工作人员和其他科室的非专科护理人员，没有经历过专业系统的延续性护理上岗培训，专业知识和能力不够。其他根据简明[38]对临床护理人员延续性护理知、信及行等方面进行了调查，调查结果显示护理工作人员处于中等水平。所以对于延续性护理的系统性培训还具有欠缺。4延续性护理在慢性心力衰患者中应用的效果延续性护理这种具有一系列连续性、持续性的护理模式，在临床工作的运用中能够做到患者信息，医疗服务的多方面延续。同时大量研究表明了延续性护理对慢性心力衰竭患者的康复具有积极影响[39]。从梁钰坪等[40]的研究可以看出延续性护理能够提高慢性心力衰竭患者的生活质量，减少短期内患者再次入院的可能性。延续性护理发挥了照顾者的能动性，对照顾者进行相关知识的培训，能够有效的达到护理的预期目标，防止了慢性心力衰竭患者在家由于照顾者的知识缺乏而导致的病情加重、康复延迟等不良预期。在黄海霞[41]对119例病例的干预实验研究中可以看出，为慢性心力衰竭患者家庭照顾者提供延续性护理支持，能够有效的减轻照顾者和家庭负担，提高该家庭的生活质量。延续性护理依赖于延续性护理团队的落实和执行，需要专业的临床技术人员，但就我国的大部分延续性护理来说，通常只有护理人员的参与，无法达到综合全面的个体化护理[42]。在延续性护理模式中参与的执行者过于单一，没有提高整体的参与度，很难落实到“双向转诊”的治疗政策，延续性护理的联动转运机制不够成熟和完善，大多还停留在转上易转下难的“单向转诊”[43]。国内的延续性护理测评指标多注重在最后的评价成果，进而忽视了护理过程的测评[42]。与国外的相较于比较成熟的延续性护理研究，除了结果的测评指标还有过程的测评指标，其中包括有患者感知的出院准备度、出院后的非计划内的在入院率、门诊率、急诊率以及成本的效益分析[44]。国内对于延续性护理的应用和研究内容都太过于局限，也从而导致了在延续性护理的应用和实践过程中有很多因数据研究不足而无法实现。延续性护理对慢性心力衰竭患者个人还是家庭都存在着重要意义。延续性护理的运用，提高了慢性心力衰竭患者对药物的依从性、遵医行为、患者的自我管理，还得到了来自专业医护人员的心理支持。这些提高了疾病的治愈性，为疾病的预后和康复创造了条件。结语随着延续性护理模式在慢性心力衰竭患者上的临床应用，可以证实其对于慢性心力衰竭患者后期的康复具有重要性和可行性，病人对于延续性护理模式也普遍持有支持和认同的态度。在后续对于延续性护理的研究道路上，我们可以在现已有的护理内容上，进一步的增加更多的、具有可行性的护理措施及内容，来提高慢性心力衰竭患者的生活质量，给予患者支持与鼓励促进慢性心力衰竭患者的康复。延续性护理的连续性，持续性和延续性的特点提高了慢性心力衰竭患者的生活质量和治疗质量。该建立怎样一个严谨、科学、系统化的延续性护理模式，中国的延续性护理仍在不断探索和发展的道路上，再根据慢性心力衰竭患者的不同病情特点进行延续性护理模式的创新和实践。我们可以在传统的医院—社区模式下的延续性护理开发出更加便利和更加适用的延续性护理渠道。最大限度地开发病人及家属参与护理的能力，同时提高慢性心力衰竭病人的生活质量，同时体现也是护士在延续性护理中的价值得以彰显，也体现了整体护理理念和优质护理精神。

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