过敏性疾病(过敏性鼻炎)

1过敏性鼻炎“大鼻头”竟是过敏症一个9岁男孩走进山东省青岛市过敏性疾病防治中心的诊室，没几分钟，就开始不停地揉眼睛、搓鼻子。孩子的妈妈说：“大夫，您看，这孩子老是这样，没一点安静的时候，已经按多动症治了5年了也没什么效果，真是让人发愁“孩子这毛病，很可能是过敏性鼻炎引起的，看他这大鼻头。”我国著名哮喘和过敏专家、该中心主任李明华教授看了孩子两眼，就下了诊断。原来，小男孩贝贝（化名）从5年前开始，突然喜欢揉眼睛、搓鼻子，有时还搔抓皮肤。越是不让他乱动，他越是忍不住，越揉越起劲。家长带他到医院也没查出什么具体的病，后来就一直在儿科按照多动症进行治疗，但5年下来，一点效果都没有，孩子的情况越来越严重，以前还是隔上几分钟才揉揉眼睛、搓搓鼻子，现在除了晚上睡觉，简直一会儿都不能停。听了朋友的建议，妈妈才带着贝贝来这里看看是不是过敏引起的。人民日报社健康时报：访著名哮喘和过敏专家李明华教授“当成多动症被误诊误治，最后发现原来是过敏性鼻炎的孩子，今天一天我就接诊了4例。”李明华教授告诉记者，“过敏性疾病防治中心发现的‘冤假错案’太多了。”李明华教授特别提示说，当孩子出现以下几种情况，应想到过敏的可能，及时到过敏中心进行检测：1～3岁的孩子皮肤上出现小疙瘩或皮肤比较粗糙；孩子经常搓鼻子、揉眼睛；厌食、挑食；夜惊；鼻头大；黑眼圈；3岁以上的孩子经常出现打喷嚏、流清涕、鼻塞等类似感冒的症状等等。而在成人当中，长期不明原因的慢性咳嗽、无缘无故的皮肤瘙痒、慢性腹泻、胃肠溃疡等都可能是过敏性疾病，但往往被误诊误治，甚至因为药物过敏被误诊为“性病”的情况在临床上也屡屡发生。有些患者被诊断为过敏性鼻炎后并不十分重视，觉得不过就是打打喷嚏、流流鼻涕，有时忍忍就过去了，并不积极坚持治疗，其实这很容易导致过敏性鼻炎向过敏性哮喘发展。过敏性鼻炎的定义是：接触过敏原后，由IgE介导的超敏反应所致鼻粘膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾患。本病可发生于任何年龄。过敏原神经调控微血管调控鼻子痒打噴嚏流鼻水鼻塞鼻肿胀+++鼻炎(过敏)变态反应性鼻炎常与吸入过敏原有关，其发生的必要条件有三个：

▼特异性抗原(环境)▼特应性个体(遗传)▼特异性抗体与特应性抗原相遇

特异性抗原能引起机体变态反应的物质，能刺激机体产生相应的抗体或致敏淋巴细胞，与相应的抗体或致敏的淋巴细胞结合产生反应。

特应性个体

即所谓过敏体质，具有这种体质的人，其特应性抗体形成能力极强，有一定的遗传因素，指幼年时常患湿疹、荨麻疹、变应性鼻炎和药物过敏等，常具有典型的家族过敏史。特异性抗体与特应性抗原相遇

一、【发病率】

变态反应性疾病发病率日渐增多，鼻变态反应国外统计其发病率在10%-20%，我国发病率更高为37.74%。且发病年龄越来越小，季节性强。此增长趋势与现代化生活方式和空气污染有关。除了不断增长的汽车工业和大量的工业废气加重空气污染的程度外，随着人民生活水平的不断提高，居室装修和摄入蛋白质的增加都可能影响人的免疫功能，而发生各种免疫-变应性疾病。

在呼吸道疾病中，过敏性鼻炎以其较高的发病率而引人注目。仅在7个主要药物市场即有超过1亿5千万名患者。在2000年，过敏性鼻炎的患者约占总人口的15-25%。数据分析显示，变应性鼻炎发病率逐年上升过敏性鼻炎在世界7个主要药物市场今后数年的发病趋势。过敏性鼻炎的发病率过敏性鼻炎并发哮喘的流行病学调查报告13.422.53210.53.8453.6法国法国美国美国无鼻炎有鼻炎2326英国43两者都有常年性季节性Settipaneetal.(n=162),大学生Wrightetal.(n=129),儿童Leynaertetal.(n=262),成人Parienteetal.(n=1376),成人SibbaldandRink(n=319),成人Leynaertetal.(2000)JAllergyClinImmunol.

引起变应原性鼻炎的变应原主要为吸入物（如花粉等），其次为食物。其触发因素与哮喘相似，与过敏原、污染物及某些药物有关。

二、【病因】花粉过敏引起过敏性鼻炎夏季须警惕过敏性疾病（尘螨引起过敏性鼻炎）秋季谨防过敏性鼻炎（冷空气）减少尘螨繁殖空气清净除湿机使用空调系統的家庭或工作环境，最好每天能开开窗让室内通风两个小时，才能有效使室内聚积的废气，或是老旧建筑散发的粉尘排除，并保持空气清新。做好居家环境控制，防止过敏性鼻炎做好居家环境控制，防止过敏性鼻炎每两周定期清扫房屋家庭布制品或寝具除可购买防螨专用外，也可利用摄氏五十五度以上的热水清洗，可将大部分的尘螨杀死。吸鼻器阳光晾晒吸尘清扫灰尘擦拭三、【症状】鼻痒：大多数患者鼻内发痒，花粉症患者可伴眼睛、外耳道、软腭等处发痒。小儿可经常用手蹭鼻，可见鼻皱折。

喷嚏：呈发作性连续性,每天发作数次每次3—10个，晨起和夜晚接触过敏原后立即发作。流涕：大量水样鼻涕鼻塞：有时伴有上腭、眼部及咽部发痒。部分患者可有嗅觉减退。秋季谨防过敏性鼻炎四、【分型】临床分为:

（1）过敏性鼻炎:即常年变态反应性鼻炎。（2）花粉症:即季节变应性鼻炎。(3)另有所谓“血管舒张性鼻炎”、

“细菌性鼻炎”。

所谓“血管舒张性鼻炎”（或称神经反射性鼻炎、假性鼻炎）指非特异性刺激诱发的变态反应。这些刺激来自外界（如各种物理的、机械的、化学的刺激）或来自体内的（如内分泌因素、精神因素）它和以上两型变应性鼻炎所不同的是：因无特异性变应原参加作用，故在机体内无抗原——抗体发生反应，其症状有鼻粘膜直接受刺激引起，虽症状相同但治疗方法不同。

“细菌性鼻炎”专指在感染后细菌在体内引起抗原—抗体反应时所发生的变应鼻炎，也属于此范畴，其特点是（1）无家族过敏史（2）在血中及鼻分泌物中嗜酸粒细胞不增多（3）使用抗组织胺药无效（4）体内可能有感染存在。

五、【过敏性鼻炎新、旧分类法】

旧分类法

：根据接触过敏原的时间，曾分为季节性、常年性和职业性，但这种分类并不令人十分满意。

过敏性鼻炎新的分类法

：根据病程分为“间歇性”和“持续性”间歇性——症状发生的天数<4天/周，或病程<4周持续性——症状发生的天数>4天/周，或病程>4周

根据病情严重程度，即症状和它对生活质量的影响进一步分为“轻度”和“中-重度”

轻度——睡眠正常，日常生活和体育锻炼正常，工作学习正常，无令人烦恼的症状。

中、重度——下列一项或多项：不能正常睡眠，日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响，不能正常工作或学习，有令人烦恼的症状。

六、【诊断】

突然、反复发作，鼻粘膜苍白水肿，甚至鼻息肉样改变者，应仔细采集病史，询问过敏史或家族过敏史，呼吸道及皮肤性疾病，发作典型的症状及时间对诊断都是必不可少的。诊断性检查：检测IgE抗体、检测过敏原、过敏原鼻激发试验等。影相学检查通常无必要。七、【鉴别诊断】1、常年性非变应性鼻炎：有浆液性和浆液粘液性分泌物增多，鼻粘膜肿胀致鼻塞，阵发性喷嚏三大症状。2、特发性鼻炎：过去称血管运动性鼻炎，有鼻塞和分泌物增多，儿童少见。3、药物性鼻炎：反复使用鼻减充血剂超过5-7天，在停药后可诱发反跳性充血，鼻塞加重，患者不得不继续使用，最终导致药物刺激性鼻炎。八、【特异性检查】

皮肤过敏原测试，过敏原鼻粘膜激发试验，血清IgE测定等。九、【治疗】

包括:避免接触过敏原，药物治疗，特异性免疫治疗手术治疗，(应因人而异)。ARIA2008»鼻用糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法»H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物»

白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物»

舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法药物治疗

（1）口服H1-抗组胺药：第一代——如扑尔敏、酮替芬、特非那丁—敏迪（有心脏毒副作用）第二代——西替利嗪、非索那丁、氯雷他定（开瑞坦、克敏能）、地氯雷他定（恩里思）、息斯敏、仙特敏等。鼻内（眼内）H1-抗组胺药：氯卓斯汀（爱赛平）、左卡巴斯汀。减充血剂色苷酸钠局部激素鼻塞鼻痒流涕喷嚏预防局部激素与其它类药物比较-++++-+--------+++++++++++++抗组胺药（开瑞坦，西替利嗪，恩里思）鼻用—爱赛平JordanaG;DolovichJ;BriscoeMetal.IntranasalFluticasonepropionatevsIoratadineinthetreatmentofadolescentpatientswithseasonalallergicrhinitis(SAR)JAllergyClinImmunol1993;91(1):196(abstract221).OtrolaniC;ForesiA;DiLorenzoGetal.Adouble-blind,placebocontrolledcomparisonoftreatmentwithfluticasonepropionateandlevocabastineinpatientswithseasonalallergicrhinitis.JallergyClinImmunol1999;54(11):1173-1180.伯克纳--70年代第一个局部类固醇激素内舒拿-90年代局部类固醇激素（3）鼻内用糖皮质激素：抗炎抗过敏作用。

二丙酸蓓氯米松—伯克纳50ug/喷，200喷/支，58元/支丙酸氟替卡松—辅舒良50ug/喷，120喷/支，87.7元/支,可以用2个月糠酸莫米松—内舒拿50ug/喷，60喷/支，76元/支，可以用1个月布地奈德—雷诺考特64ug/喷，120喷/支，67元/支，可以用1个月上市年代受体亲和力+血管收缩效能+适用人群(岁)＃方便性日治疗费用(元)*辅舒良905.05.0>4一天一次1.45内舒拿903.33.0>2一天一次2.5伯克纳

703.32.0>6一天二次o.96雷诺考特802.51.5>6一天二次2.2+肤轻松比较#取自产品说明书*根据产品说明书推荐剂量计算而成MalcolmJohnson.Developmentoffluticasonepropionateandcomparisonwithotherinhaledcorticosteroids.JAllergyClinImmunnol1998;101:S434-S439局部类固醇激素是理想的品牌鼻吸入激素是治疗过敏性鼻炎的主要药物。鼻吸入激素，局部抗炎效果强，而全身副反应最低。长期使用一年，血浆激素水平和用药前一样，也不会影响儿童骨骼生长。是目前儿童过敏性鼻炎首选的鼻吸入激素。积极治疗过敏性鼻炎--可以减少哮喘的发作治哮喘要先治鼻炎鼻用药技术

点鼻或喷药时，头稍后仰，喷药时方向略向外侧斜，喷至鼻翼处，然后略微向内吸入，边吸入边捏，使药充分分布于鼻粘膜表面，不要将药喷向鼻正中或鼻中隔。地塞米松、氢化考的松、甲基强的松龙、强的松龙、强的松、倍他米松、地夫可特。

（4）口服、肌注糖皮质激素（5）口服抗组胺药：开瑞坦、恩里思、西替利嗪等鼻内减轻充血剂：0.5%麻黄素，新福林、必通，中药喷剂等。（6）鼻内抗胆碱能药物：异丙托品，长期局部用爱全乐相当安全。（7）抗白三烯药物：孟鲁司特(顺尔宁)、扎鲁司特，（多与H1受体结抗剂）合用。免疫疗法（IT）特异性免疫治疗（或称脱敏或减敏治疗），采用引起患者变态反应的变应原制成提取液，给患者进行脱敏注射或者舌下含化，虽不是完全治愈变应性鼻炎，可使80-85%的患者症状得到改善，并防止发展为哮喘。这是一个去病因的治疗方法。

3、手术治疗

（1）结构性鼻炎矫治术，（2）筛前神经切断术，

以减轻鼻腔的副交感神经兴奋性，使血管扩张减轻，腺体分泌减少。强调手术不是本病的根治方法，因他不能改变变态反应状态。鼻息肉、鼻窦炎的优化治疗目前认为：

鼻息肉、鼻窦炎大约30%与变态反应有关，优化治疗是先吸入皮质激素1-3个月，然后看效果如何，如果病情好转，可继续吸入药物治疗，如果无效，可考虑手术治疗。如手术病人术后还应该考虑吸入鼻用激素维持治疗，避免复发。

病理生理学研究提示鼻炎和哮喘关系密切，虽然鼻炎和哮喘不同，一般认为：上、下呼吸道很可能同时受到共同炎症过程的影响，通过相互联系的机制，这种炎症可持续存在或发展。过敏性疾病可能是系统性疾病，因为上下呼吸道过敏原激发试验均可导致呼吸道的另一端发生炎症反应，即支气管激发试验可引起鼻粘膜炎症，鼻激发试验同样引起下呼吸道炎症。

注意：

在考虑鼻炎或哮喘诊断时，对上、下呼吸道均应进行检查评估。许多鼻炎患者同时有结膜炎存在。

关于脱敏治疗

避免接触过敏原是最好的预防和治疗方法，遗憾的是，往往不容易做到，但是，很多过敏原是可以避免的，如对鱼、虾、牛奶等食物过敏，可在日常生活中绝对避免；如对青霉素过敏，可换用其他能耐受的产品。但对花粉和屋尘螨该如何避免呢？对花粉过敏，可根据以下方法减少花粉接触：▼在花粉高峰时避免出门；▼关好门窗；▼到沿海地区度假；▼戴太阳镜，防止花粉进入眼睛。

对屋尘螨过敏：▼地板材料要容易清洗，如木、石等；▼避免吸尘物品，使用可清洗的窗帘；▼床上用品（如床褥、被子）要用防螨材料制作；▼床上用品要经常清洗。由于花粉、屋尘螨和霉菌等是无处不在的，这些避免措施是不彻底的。对发病时间长、反复发作，严重影响生活和工作的，应进行脱敏治疗。脱敏治疗：

脱敏治疗就是通过注射特异性过敏原疫苗，从能耐受的小剂量开始，并规律性地增加剂量，直至最大耐受量，从而达到再接触过敏原也不发病或症状明显减轻的目的。在欧洲，大约有98%的病人用过敏原疫苗进行脱敏。脱敏成功的前提是病人的合作、医生的经验和专业技能及过敏原的质量—即具有特异性和标准化。

治疗疫苗是由实际致病的过敏原组成，剂量一般个体化，不能按格式给药。原则上，治疗一般持续2—3年，在症状消失后继续治疗1年。对草、树等植物花粉过敏的治疗成功率大约90%，对屋尘螨过敏约70—80%。为预防和及时治疗罕见而严重的副反应，在注射后必须严密观察半小时。过敏原疫苗

治疗成功与否，很大程度上取决于过敏原疫苗的质量。用来制备过敏原疫苗的材料必须经过