肾脏替代疗法治疗重症急性胰腺炎的启动时机

2022肾脏替代疗法治疗重症急性胰腺炎的启动时机重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitisSAP)是一种常合并全身多器官功能障碍的重症急性炎症性疾病，其发病机制复杂、病情发展快、病死率高、治疗方案复杂、社会经济负担重。由于肾脏替代疗法(renalreplacementtherapy，RRT)在清除炎症介质、细胞因子等毒素以及稳定内环境方面发挥着重要作用，因此，RRT作为一种器官支持技术可用于SAP的临床管理。一、背景重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitisSAP)是一种常合并全身多器官功能障碍的重症急性炎症性疾病，其发病机制复杂、病情发展快、病死率高、治疗方案复杂、社会经济负担重。由于肾脏替代疗法(renalreplacementtherapy，RRT)在清除炎症介质、细胞因子等毒素以及稳定内环境方面发挥着重要作用，因此，RRT作为一种器官支持技术可用于SAP的临床管理。二、SAP的发病机制“炎症因子激活理论”正逐渐成为AP的关键发病机制。炎症介质诱导中性粒细胞、单核细胞和白细胞等炎症细胞募集，进而导致组织缺血再灌注损伤、多器官功能障碍综合征以及微循环障碍等。炎症细胞因子的活化作为AP的始动因素发挥着重要作用，AP患者的腺泡细胞和免疫系统间的相互干扰作为病情加重的续动因素，维持着炎症反应的持续存在。腺泡细胞损伤后，通过释放单核细胞趋化蛋白1、巨噬细胞炎性蛋白2a以及CXC趋化因子配体1等募集到损伤组织，并激活免疫细胞使炎症进一步扩散和加重。单核细胞活化后通过损伤相关分子模式激活核因子KB通路，进一步放大了肿瘤坏死因子、白细胞介素(interleukinIL)-6、IL-1P以及IL-18等促炎细胞因子的生成，从而加重了SAP的全身炎症反应和远端重要器官的损伤。在促炎反应阶段之后，AP病程过渡到以转化生长因子-0、IL-10和IL-4等抗炎细胞因子为主的代偿性抗炎反应阶段。AP患者在此阶段易合并继发感染性胰腺坏死。因此，AP的炎症反应可能是一个重要的临床干预靶点。三、RRT的适应证1、RRT在SAP中的应用在重症监护室中，SAP相关性AKI(SAP-associatedAKI，SAP-AKI)是SAP患者常见的合并症，发生率达50%OSAP-AKI患者病死率更高，临床结局更差。目前AKI治疗尚无特异性药物，其临床管理的核心仍是支持性治疗，RRT通过半透膜清除机体不需要的溶质和水，以重建内环境稳态、纠正酸碱失衡等，实现肾脏功能支持。除此之外，RRT可抑制SAP过度的全身炎症反应以及免疫抑制失调，其在清除循环中过量的炎症因子以及血清降钙素原、C反应蛋白、IL-17等多种细胞因子方面效果明显。2、SAP相关RRT适应证共识2021版日本AP治疗指南建议在血流动力学不稳定且无法利尿的危重患者中使用CRRT，通过CRRT对AP患者进行严格的液体管理可以预防腹内压升高和腹腔间室综合征。对于初始治疗无效的高脂血症性胰腺炎(hyperlipidemicpancreatitiHLP)，建议将血浆置换作为辅助治疗。2021年中华医学会急诊分会等发布的AP急诊专家共识建议SAP合并AKI患者出现液体复苏后血流动力学仍不稳定或腹腔间隔室综合征时，应及时行CRRT干预。RRT可通过清除代谢产物以及平衡溶质负荷来稳定腹腔间隔室综合征患者的血流动力学。四、RRT的启动时机1、RRT紧急启动时机共识急性肾衰竭；多器官功能障碍；体温＞39°C伴心率、呼吸频率增加，经常规治疗无效者；严重酸碱平衡紊乱;胰性脑病;急性肺损伤；急性呼吸窘迫综合征。以上情况均推荐采用连续性静脉-静脉血液滤过(continuousveno-venoushemofiltration，CVVH)或连续性静脉-静脉血液透析滤过模式。而对于HLP患者，推荐在合并严重代谢紊乱和器官功能障碍时，立即启动血浆置换疗法。2、RRT非紧急启动时机共识2017年中国血液净化急诊专家共识建议SAP患者应在确诊后48〜72h内行CRRT。2021年高甘