慢性病人及传染病的社区管理课件

三、癌症的社区管理

与病人的居家护理12000年全球癌症流行病数据新发病：100０万人死亡：６２０万人现患：２２００万人2000年中国癌症流行病数据发病：１５０－２００万人死亡：１４０－１５０万人癌症已成为我国居民死因的首位2经年龄标化的发病率2.140.8胃癌食管癌

肝癌肺癌白血病胰腺癌2000癌症的发病率

(1/100,000)膀胱癌

淋巴瘤30.830.819.212.36.73.93.52.528.216.014.814.214.113.46.63.62.21.5肠癌ShibuyaK,etal.BMCCancer2002,2:37口咽部肿瘤男性胃癌肺癌

肝癌肠癌乳房癌食管癌宫颈癌卵巢癌淋巴瘤膀胱癌

女性3维护健康减少致癌性暴露

——改变不良生活方式干预癌前状态，阻其进程

——化学预防及时发现未浸润或转移的早期癌

——肿瘤普查癌症预防三层次概念4癌症的危险因素吸烟乙肝病毒感染膳食不合理职业危害5控烟与肺癌（美国）年份成人吸烟率（％）肺癌（％）发病率死亡率1971371983缓慢下降1991开始下降19942519959.16.76曾吸烟者的肺癌死亡率研究者戒烟与年限 死亡率（OR）英国 1-4 16.00 5-9 5.90 10-14 5.30 15+ 2.00

仍吸烟者 14.00美国 1-4 18.83 5-9 4.71 10-14 4.81 15-19 2.10 20+

仍吸烟者 11.287癌症的临床表现、诊断与治疗临床表现大多数早期无特殊症状，晚期根据癌症原发病及转移部位不同会出现各种局部症状诊断早期通过防癌普查发现，或在全面体检而被发现治疗外科手术、化疗、放疗8癌症的社区管理控制癌症的战略1/3癌症可以预防1/3可藉早诊而治愈1/3可改善症状，延长生命

1/31/31/3癌症的社区管理

与病人的居家护理9

WHO专家委员会指出：三分之一的癌症是可以预防的。癌症的病因80%与不良的生活方式和行为有关。三分之一的癌症通过早期诊断是可以治愈的。三分之一的癌症经过积极治疗是可以减轻病人痛苦。10三级预防一级预防目的是认识危险因素，采取健康生活方式，防止癌症发生二级预防目的是早期发现、早期诊断、早期治疗三级预防目的延长生存时间，提高生活质量。11结肠癌、乳腺癌

食道癌、胃癌肝癌

肺癌

胃癌

宫颈癌

过量的脂肪饮食

长期食用不新鲜蔬菜

霉变花生、玉米中的黄曲霉毒素

吸烟

食盐过量

早婚、多产

生活方式和行为与癌症的关系12癌症病人的居家护理手术后病人的护理放化疗病人的护理带有管道病人的护理癌症病人的康复护理癌症病人的日常生活临终病人的护理13四、冠心病的社区管理

与病人的居家护理14广义的心血管疾病（CVD）是一组以心脏和血管异常为主的循环系统疾病，它包括心脏和血管疾病、肺循环疾病以及脑血管疾病 该组疾病中以高血压、脑卒中和冠心病对人类健康的危害最为严重15冠心病（CHD）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由于冠状动脉功能性或器质性改变而引起的冠状动脉血流和心肌需求不平衡所导致的心肌缺血性心脏病以心绞痛和心肌梗死最常见自20世纪50年代以来，冠心病已成为危害人类健康的一个主要非传染性疾病在发达国家有1/3的死亡归因于冠心病，是第一位死亡原因16随着社会进步，经济发展，个人收入增加，生活逐渐富裕，食物中脂肪和热量增加，同时交通发达及体力活动减少,使冠心病和缺血性脑卒中提早出现于55-60岁的人群，动脉粥样硬化的死亡占总死亡的35%-65%结果人群平均寿命下降。17WHO报告，1990年发达国家的死因有47.47%为心血管疾病，排在第一发展中国家因循环系统疾病死亡的人数约占总死亡人数的16.88%，排在次席心血管疾病不仅是今天危害人类健康的主要疾病，更是未来20年导致人类死亡的头号杀手。18中国最主要的心脑血管病是什么？占总死亡率的比例： 心肌梗死 17%

脑卒中 49%

其它 34%19我国心血管疾病流行特征出现的变化发病年龄提前，青壮年人群的发病与患病水平明显升高心血管疾病已不再是城市或经济发达地区人口所特有的“富贵病”，近年来农村和非经济发达地区人口的发病率、患病率和死亡率显著升高20因需要终身治疗和医疗费用上涨过快，致使该类疾病在我国的治疗率和控制率相当低，从而导致因病引起的残疾乃至残障的情况在我国比较严重与西方发达国家不同，在我国脑血管病的发病率、患病率和死亡率高于冠心病21危险因素致病性危险因素：吸烟、高血压、高胆固醇血症、血糖升高条件性危险因素：甘油三酯（TG）、载脂蛋白、同型半胱氨酸血症促发性危险因素：肥胖、长期静坐、冠心病家族史易感性危险因素：左室肥厚221.高血压国内外大量研究证实高血压是冠心病的重要危险因素；血压与冠心病的发病相关，呈直接、连续、独立的关系；舒张压升高5mmHg,发病的危险性至少增加21%，舒张压升高10mmHg，危险性增加37%。232.吸烟吸烟可增加冠心病的发病率每天吸烟大于、等于、小于20支者，发生冠心病的危险性分别是不吸烟者的7.25、2.67和1.43倍吸烟引起冠心病死亡率增加主要是由于心肌梗死和冠心病猝死243.肥胖

一般认为肥胖对冠心病的影响是通过对其他因素起中介或放大作用而体现的254.血脂异常低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）将胆固醇内流和沉积在动脉壁，是冠心病的危险因素高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）将胆固醇外运以排出体外，是保护因素265.糖尿病糖尿病本身是一个独立的危险因素男性糖尿病患者冠心病发病率是非糖尿病患者的2倍，女性糖尿病患者冠心病发病率几乎是非糖尿病患者的4倍276.其他危险因素缺乏体力活动事实证明，不论是男性还是女性，是青年、中年还是老年，经常性的中等强度体力活动均可降低冠心病的死亡率A型性格和其它社会因素A型行为类型中的“有害成分”，即愤怒特征导致心血管高反应性，引起高血压或冠心病遗传一级亲属中有冠心病早发的个体发生冠心病的危险性增加2-10倍，亲属冠心病发挥越早，该个体发生冠心病的可能性越大28临床表现、诊断与治疗临床表现心绞痛胸骨中上部压榨痛，放射至户，休息或服硝酸甘油可缓解心梗胸痛持久而严重，休息和服硝酸甘油不能缓解诊断临床表现、心肌酶学检查、ECG等29治疗药物治疗抗血小板聚集药物----阿司匹林扩张冠脉的药物----硝酸甘油介入治疗---经皮腔内冠状动脉成形术、冠状动脉内斑块旋切术、冠状动脉支架术外科手术---冠状动脉搭桥术30冠心病的社区护理心血管疾病的防治策略维多利亚心脏卫生的宣言指出，心血管疾病的预防应包括一级与二级预防及三级预防一级预防的策略包括：面向全人群，控制和降低人群整体心血管病发病危险因素的人群策略针对高危险者的筛查和干预的高危策略31冠心病的社区护理一级预防心血管疾病的一级预防就是消除或减少致病的危险因素，以达到降低发病的可能性通过人群策略和高危策略的双向策略实现维多利亚宣言指出，保证健康心脏的主要措施有合理膳食、禁烟限酒、适量运动和心理平衡321.合理膳食（1）限盐增钾WHO专家建议每人每日摄食盐不超过5g增加钾摄入量主要靠多食用新鲜蔬菜水果中国营养学会推荐成人每日应吃400-500g新鲜蔬菜，水果30-50g（2）减少脂肪摄入我国成人摄入脂肪占总热量的比值应控制在25%为宜，每日胆固醇摄入应低于300mg332.禁烟限酒控制吸烟主要通过健康教育来实现过量饮酒对健康有害，应提倡节制饮酒，降低饮酒量3.适量运动有规律的需氧运动，能预防和治疗高血压，降低心血管疾病的发病率和死亡率344.控制体重超重和肥胖是心血管疾病的重要危险因素研究表面控制饮食与有规律运动相结合是最有效的控制体重和防治肥胖的方法5.心理平衡要重视社会心理因素对心血管系统的危害，强调心理平衡对保护心脏健康的重要性35二级预防通过各种途径对高血压等心血管病患者早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生二级预防的有效实施涉及两个方面：提高医生的诊治水平以及改善病人的依从性二级预防的重要手段有普查、筛查、定期健康体检、高危人群重点项目检查以及设立专科门诊36

三级预防

主要是针对发病后期的心血管病患者进行合理、适当的康复治疗措施，防止病情恶化，预防严重并发症，防止伤残的发生，尽量延长寿命。37心血管疾病的分级预防措施38冠心病病人的居家护理居住环境——舒适安静饮食——低热量、低脂，多吃水果蔬菜，定时定量禁忌烟酒、咖啡等按时服药随身携带硝酸甘油，有不适及时就医教会识别心绞痛或心梗的非典型症状39五、脑卒中的社区管理

与病人的居家护理脑卒中（Stoke）又称为脑血管意外或中风，是由于脑血管异常所造成的突发性神经功能损害是一级突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞在中国高血压患者最常见的并发症是脑卒中40中国的脑卒中现状第一／二大死因每年新发脑卒中患者150万人每年死于脑卒中患者100万人脑卒中存活病600万人成人致残的主要原因出院后需长期护理的主要疾病每年经济损失100亿人民币41一、脑卒中的流行病学特征（一）地区分布脑卒中在地理分布上存在差异，这种差异不仅仅是国家间，还存在于同一国家的不同地区之间；脑卒中发病率的高发国家有俄罗斯、立陶宛、芬兰和中国北京，最低为意大利；死亡率最高为俄国和东欧国家，与发病率的分布基本一致，中国男性死亡率居中，女性列第二位。42我国脑卒中的发病率和死亡率为北方高于南方发病率和死亡率最高为黑龙江省大庆市；最低为安徽省滁县城市人群的发病率、死亡率显著高于农村43（二）时间分布除东欧国家外，英、法、美、加、澳、日等工业发达国家，在过去40年里脑卒中死亡率持续下降，这些变化主要与脑卒中危险因素的降低、心血管疾病的预防、高血压特殊人群的管理，以及社会经济状况、膳食变化、体力活动和气候等因素有关。而某些东欧国家脑血管病死亡率呈上升趋势；我国1987-1993年脑卒中标化死亡率，7个省市呈下降趋势，9个省市呈上升趋势。44（三）人群分布1.年龄、性别分布人群脑卒中的发病率和死亡率均为男性高于女性，男女发病率和死亡率均随年龄增加而上升，在50岁后呈大幅上升趋势世界各国的发病率男女之比多数为1.3-2.0：1我国脑卒中发病率男女之比为1.3-1.5：1452.种族分布同一地区不同中卒脑卒中发病情况有明显差异美国同一地区的黑人脑卒中患病率高于白人，有的高出2倍我国汉族脑卒中患病率高于少数民族，而朝鲜、回族、维吾尔族、蒙古族高于居住在南方的4个少数民族（白族、布依族、彝族、壮族）463.职业日本研究资料表明： 重体力劳动者脑卒中发病率较高； 中度和轻度体力劳动者发病率较低； 经常上夜班者发病率明显高于上白班者； 我国农村发病率明显高于城市人群，体力劳动者明显高于脑力和其他劳动者。47危险因素1.高血压无论是收缩压升高还是舒张压升高，都是脑卒中的一个最重要独立的危险因素脑卒中发生的危险性与血压的升高程度呈明显正相关2.心脏病各种原因所致的心脏损害也是脑卒中的重要危险因素在任何水平上，心脏病者患脑卒中的危险性增加2倍以上483.糖尿病 糖尿病也是脑卒中的重要危险因素之一，特别是缺血性脑卒中 有证据表明女性糖尿病患者发生脑梗死的危险性大于男性，接受胰岛素治疗的患者危险性大于未接受治疗者。4.短暂性脑缺血发作（TIA） 据统计约有30%的完全性脑卒中患者发病前有TIA病史，约1/3的TIA患者会发生完全性脑卒中。495.吸烟吸烟对脑卒中的作用最近才得以确定吸烟是一个可诱发脑卒中的独立危险因素，它与年龄、高血压和相关的心血管疾病等危险因素无关，其危险度随吸烟量增加而增加6.饮酒过量或长期饮酒可增加出血性脑卒中的危险性有研究表明脑梗死的发病率随饮酒量增加而增加，但仅见于男性50临床表现、诊断与治疗脑卒中的先兆症状面部手臂或腿部麻木；说话困难；视物不清；行走困难，头晕眼花，剧烈头痛出血性脑卒中的表现突然发病，症状在短时间内达到高峰，血压明显升高，常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语和意识障碍临床表现轻重主要取决于出血量和出血部位缺血性脑卒中的表现安静状态下发病，较缓慢，有先兆表现，意识清楚，偏瘫，失语，症状和体征因受累血管不同而不同51诊断CT、核磁共振、腰穿治疗缺血性脑卒中---溶栓出血性脑卒中---止血和降颅压52脑卒中的社区管理工作与居家护理一级预防进行健康教育和健康管理，加强早期干预，使居民了解脑血管病的基本知识，避免危险因素二级预防加强脑血管疾病危险因素的监测。主要监测血压、血糖、血脂和短暂性脑缺血发作三级预防目标是减少后遗症和并发症的发生，提高生活质量53病人的居家护理发病时的家庭救护康复护理居家环境的评估并发症的预防重视病人的心理问题54传染病的社区管理管理重点是预防。贯彻三级预防的原则，针对传染病流行的环节，采取措施管理传染源，切断传播途径，保护易感人群，减少传染病的发病率及并发症和致残率55一级预防即病因的预防宣传免疫接种切断传播途径二级预防早发现、早诊断、早报告、早治疗、早隔离早发现传染源是防止传染病蔓延的重要措施传染病报告是早期发现传染病的重要措施早隔离病人是管理传染源的重要环节三级预防对传染病病人积极治疗，并开展康复治疗护理，减少并发症和功能障碍社区护士在传染病管理中扮演着重要角色56结核病原体结核杆菌传染源痰涂片抗酸杆菌阳性的结核病人传播途径空气临床表现咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛、疲乏、体重减轻、夜间盗汗等诊断痰结核菌检查，胸部X线检查，肺结核病免疫学诊断，纤维支气管镜检查治疗化学疗法化疗原则：早期、联合、适量规律和全程用药57社区管理一级预防健康教育与健康促进二级预防对高危人群的筛查，早发现、早诊断、早治疗三级预防监测病人的健康状况，指导病人接受治疗58居家护理病人单独居住，寝具、食具单独使用，定期消毒。饮食宜清淡，易消化，注意适当补充蛋白质和维生素类坚持复查59甲型肝炎和乙型肝炎病原体甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒传染源甲型肝炎----急性病人和亚临床感染者乙型肝炎----急性与慢性乙肝者及病毒携带者传播途径甲肝经粪-口途径；乙肝输血、血液制品、被病毒污染的针头等临床表现黄疸、食欲减退、肌肉疼痛、恶心呕吐，肝、脾肿大诊断根据流行病资料、症状、体征、抗原、抗体测定治疗适当休息