鼻咽癌规范化诊断和治疗

鼻咽癌规范化诊断和治疗福建省肿瘤医院头颈部肿瘤和淋巴瘤内科吴晖1精选课件福建省肿瘤登记地区2011年鼻咽癌发病与死亡类别性别病例数构成粗率中标率世标率累积率(%)

(%)(1/10万)(1/10万)(1/10万)0-64岁0-74岁发病男1472.277.455.126.200.510.64女581.443.001.902.280.171.25

合计2051.955.253.494.220.340.45死亡男791.794.012.683.530.270.43

女371.841.921.171.450.090.17

合计1161.812.971.922.470.180.30发病居恶性肿瘤第10位，其中男性在第6位，女性在第14位，男/女比为2.48死亡居恶性肿瘤第9位，其中男性第7位，女性第12位，男/女比为2.09鼻咽癌是我省常见恶性肿瘤和主要死亡原因之一2精选课件临床表现原发癌症状：吸入性血痰、耳部症状（耳鸣、听力下降等）、鼻部症状（鼻塞等）、眼部症状、头痛、颅神经症状等颈部淋巴结肿大远处转移相关症状：包括肝、肺、骨转移相关症状3精选课件病理诊断分期诊断诊断4精选课件病理诊断确诊依赖于组织病理学诊断推荐鼻咽部活检尽量不行颈部肿大淋巴结活检（促进播散的危险）5精选课件病理分型世界卫生组织的分型角化性鳞癌(I型)非角化性鳞癌分化型(Ⅱ型)未分化型(Ⅲ型)6精选课件分期诊断病史、体检（包括颅神经检查）头颈部检查：鼻咽+颅底+颈部MRI或CT检查、鼻咽镜检查远处转移灶筛查（对于病理类型Ⅱ—Ⅲ型/N2—N3）：PET-CT/或胸、上腹CT、骨ECT检查7精选课件临床分期目前采用AJCC（2010年第7版）标准进行分期根据原发灶（T）、淋巴结（N）、转移灶（M）进行临床分期准确临床分期可以预测生存率并指导制定治疗方案8精选课件局部晚期，约占75%9精选课件治疗？局部治疗放疗手术

全身治疗化疗抗EGFR单抗10精选课件放疗放疗是鼻咽癌主要治疗方法

多数鼻咽癌对放射治疗敏感，鼻咽癌放疗局控率超过90%单纯放疗治愈率50-60%I期5年生存率≥90%局部晚期鼻咽癌单纯放疗治疗失败率≥50%11精选课件手术手术治疗不是鼻咽癌的主要治疗方法鼻咽特殊的解剖部位，难以手术鼻咽癌放疗局控率高仅在少数情况下考虑手术，如化放疗后颈部病灶残留或颈部局部复发12精选课件化疗是鼻咽癌重要的治疗方法鼻咽癌生长速度快，易发生淋巴结及远处转移初治时多数患者已为局部晚期或晚期（超过75%）局部晚期鼻咽癌单纯放疗失败率超过50%治疗失败主要原因为局部复发和远处转移鼻咽癌对化疗药物敏感单纯化疗难以根治，需要与放疗联合化疗13精选课件分子靶向药物治疗鼻咽癌高表达EGFR（≥80％）基础和临床研究已证实EGFR过表达，预示着肿瘤的侵袭性、远处转移率及对放疗和化疗的抵抗性均增加EGFR过表达是目前公认的不良预后因素临床前研究已经证实，EGFR单抗具有抗肿瘤作用，与放疗和/或化疗联合时，可明显增加放疗和/或化疗的疗效西妥昔单抗、尼妥珠单抗是获准上市的特异性针对EGFR的单克隆抗体抗EGFR单抗可能在局部晚期或复发转移性鼻咽癌治疗上有一定的意义14精选课件多学科综合治疗原则系统评估：合理检查准确诊断（包括病理分型、分期）整体规划：根据肿瘤情况和患者个体情况制定个体化治疗计划，即综合治疗计划密切随访：在实施治疗计划期间密切观察，定期复查实时调整：根据疗效和耐受性及时调整15精选课件局部晚期NPC治疗复发转移晚期NPC治疗16精选课件局部晚期鼻咽癌在放疗基础上加入化疗和/或抗EGFR单抗，希望根除微小转移灶减少远处转移放射增敏作用提高放疗局部控制率，减少局部失败率缩小肿瘤负荷17精选课件放疗+诱导化疗？18精选课件共784例随机接受2-3周期诱导化疗+放疗或单纯放疗化疗方案为顺铂100mg/m2，d1+博来霉素10mg/m2，d1，5+5-FU800mg/m2，d1-5；或顺铂60mg/m2，d1+表阿霉素110mg/m2，d1；21天为1周期中位随访51月主要终点：疾病特异性生存、总生存、无复发生存、无局部复发生存、无远处转移生存19精选课件结果化放疗组和单放组5年局部失败率减少18.3%远处转移率减少13.3%复发率减少14.3%5年癌症相关死亡率减少12.9%（无复发生存率分别为50.9%和42.7%，P=0.014，HR=0.795年疾病特异生存率提高，分别为63.5%和58.1%，P=0.029）OS分别为61.9%和58.1%（P=0.092）20精选课件结论放疗前含铂为主的诱导化疗可减少局部晚期鼻咽癌复发，改善疾病特异生存总生存获益较小，且无统计学差异21精选课件22精选课件放疗前诱导化疗可能可以改善疾病特异性生存总生存获益不确定目前仍有争议不推荐单纯放疗前的诱导化疗作为常规治疗23精选课件放疗+辅助化疗？24精选课件157例Ⅳ期非转移性鼻咽癌患者放疗后随机接受9周期的顺铂+5-FU+CF方案化疗或观察未观察到生存获益（5年DFS分别为54.4%和49.5%，5年OS分别为54.5%和60.5%）化放疗组出现更多非肿瘤性死亡（13%和5.2%）局部晚期鼻咽癌辅助化疗Ⅲ期随机临床试验25精选课件一项历史对照研究法国IGR研究所于1983～1984年间随机选出38例无远处转移的未分化鼻咽癌患者，经局部70Gy放疗后，辅助化疗6个周期（PDD+ADM+VCR+BLM+CTX)与从历史病案（1979～1981年）选出的38例单用放疗比较辅助化疗组的远处转移率降低3年无复发生存率明显提高，71%比47%（但P≥0.03）26精选课件以色列的Tahima和日本的Tsuji也曾报告辅助化疗5年生存率显著超过单纯放疗27精选课件放疗后辅助化疗临床获益不确定，包括DFS和OS不推荐单纯放疗后辅助化疗28精选课件放疗+同步化疗？29精选课件1993年12月至1999年4月入组284例局部晚期NPC(Ⅲ、Ⅳ期），随机接受同步化放疗（CCRT）或单纯放疗（RT）CCRT组：放疗+2周期同步化疗化疗方案：顺铂20mg/m2/d+5-FU400mg/m2/d，civ96h，28天为1周期中位随访65月局部晚期鼻咽癌同步化放疗与单纯放疗相比生存获益（5年PFS分别为71.6%和53%，P=0.0012；5年OS分别为72.3%和54.2%，P=0.0022）毒性反应显著增加治疗失败主要原因为远处转移（占治疗失败2/3病例）30精选课件顺铂同步放疗和单纯放疗治疗局部晚期鼻咽癌Ⅲ期随机对照研究共入组350例（组织学分型主要为Ⅲ型）随机接受单纯放疗或同步化放疗同步化疗药为顺铂单药，40mg/周/m2中位随访5.5年31精选课件中位随访5.5年（单放176例，同步化放疗174例），在OS方面，同步化放疗显著好于单放生存获益（5年OS分别为70.3%和58.6%，P=0.049，HR0.71）32精选课件亚组分析：T1、T2患者两组无显著不同；而T3、T4两组OS有显著统计学差别，P=0.013，HR=0.5133精选课件2001.1至2003.1,115例非角化型未分化局部晚期NPC（T3-4和/或N2-3M0）随机接受单纯放疗（56例）或放疗+每周草酸铂70mg/m2*6周（59例）34精选课件结果中位随访114月，97%完成治疗计划，CCRT与RT比较：更高CR率，分别为83%和66%，P=0.032颈部CR率相似，分别为88%和95%，P=0.233更高5年OS和MFS，分别为73.2%vs60.2%（P=0.0028）和74.7%vs63.0%（P=0.027）同步化放疗无明显改善局部无失败生存亚组分析显示同步化放疗优势主要存在T3-4N0-1期亚组，5年OS分别为84.2%和55.3%（HR0.394，P=0.034）¾级晚期毒性两组相似35精选课件结论长期随访资料肯定了CCRT作为局部晚期NPC治疗的地位奥沙利铂由于高效低毒可考虑作为可选择同步化疗药物36精选课件37精选课件2、3、5年OS有利于CCRT，HR分别为0.63、0.76和1.7438精选课件39精选课件结论CCRT疗效好于单纯RTCCRT生存获益主要来自远处转移失败减少和局部控制失败减少40精选课件41精选课件改善生存放疗增敏，提高局部控制轻度减少远处转移是目前局部晚期鼻咽癌的标准治疗同步化疗的首选药物为铂类较单纯放疗相比，毒性显著增加，需选择合适的患者，并注意毒性反应的处理治疗失败的主要原因为仍为远处转移（占治疗失败一半以上）同步化放疗42精选课件同步化放疗+诱导化疗？43精选课件2002.11至2004.11收治65例初治Ⅲ-ⅣB期局部晚期鼻咽癌，随机接受诱导化疗+同步化放疗（34例）或单纯同步化放疗（31例）新辅助化疗方案：多西紫杉醇75mg/m2，顺铂75mg/m2，3周重复，共2周期同步化疗：顺铂40mg/m2/W44精选课件3年PFS诱导化疗组和对照组分别为88.2%和59.5%，HR=0.49，P=0.123年OS诱导化疗组和对照组分别为94.1%和67.7%，HR=0.24，P=0.012诱导化疗组较对照组提高3年PFS和OS同步化放疗期间2组急性毒性相似同步化疗的顺铂剂量强度、晚期放疗毒性和生活质量评分相似诱导化疗期间¾级粒细胞减少97%，粒细胞减少性发热12%45精选课件结论诱导多西紫杉醇+顺铂化疗随后足量CRT耐受性良好，毒性可处理初步结果提示有生存获益46精选课件诱导化疗方案：顺铂75mg/m2，EPI75mg/m2，紫杉醇175mg/m2，3周重复，共3周期同步化放疗方案：放疗70GY，顺铂40mg/m2，1/W47精选课件红色：对照组蓝色：治疗组OSPFS红色：对照组蓝色：治疗组同步化疗药物累积剂量≥200mg/m2试验组低于对照组，分别为57.6%和75%，P=0.044结论：3周期CEP诱导化疗随后同步化放疗较单纯同步化放疗相比未显著改善有效率和/或生存48精选课件提高生存不确定，可能需要针对某些高危人群，如淋巴结＞6cm锁骨上淋巴结转移颈部多组淋巴结转移，且至少1个淋巴结＞4cm同步化放疗加上诱导化疗49精选课件常用诱导化疗方案含铂方案，如TPF方案：多西紫杉醇75mg/m2；顺铂75mg/m2；5-FU2500mg/m2；3周为1周期DP方案：多西紫杉醇75mg/m2，d1；DDP75mg/m2，d1；每3周为1周期NP方案：ETP方案：顺铂75mg/m2，EPI75mg/m2，紫杉醇175mg/m2，d1；3周重复卡铂+吉西他滨方案：化疗方案为卡铂AUC5，d1；吉西他滨1g/m2，d1和8；3周为1周期50精选课件同步化放疗+辅助化疗？51精选课件共入组508例Ⅲ-ⅣB期患者（T3-4N0除外）同步化疗方案：顺铂40mg/m2/w×6-7次辅助化疗方案：顺铂80mg/m2，d1；5-FU800mg/m2，d1-5，每4周1次×3次，63%完成辅助化疗中位随访37.8月2年无瘤生存率（86%对84%）、OS（94%对92%）、DMFS（88%对86%）和LRFS（98%对95%)均无统计学差异同步化放疗±辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌的多中心Ⅲ期随机对照临床试验同步化放疗后辅助化疗可能需筛选出高复发、转移风险的患者52精选课件ABayesiannetworkmeta-analysiscomparingconcurrentchemoradiotherapyfollowedbyadjuvant

chemotherapy,concurrentchemoradiotherapyaloneandradiotherapyaloneinpatientswithlocoregionallyadvancednasopharyngealcarcinoma.AnnOncol.

2014Oct29

荟萃分析鼻咽癌随机对照研究：CCRT+AC、CCRT在同步化放疗基础上增加辅助化疗有进一步增加疗效趋势(在OS、LRFS和DMFS方面HR分别为0.86、0.72和0.86

），但无显著统计学差异53精选课件同步化放疗+辅助化疗在同步化放疗基础上增加辅助化疗在减少远处转移发生率上不确定，可能对N3有益治疗毒性增加54精选课件新的放疗技术如适形调强放疗显著提高局控率：定位更准确；肿瘤局部剂量更高（≥70Gy）削弱了同步化放疗提高局控的优势同步化疗联合化疗方案毒性显著高于诱导或辅助化疗，部分患者难以耐受，从而降低治疗依从性单药化疗对远处转移影响小55精选课件放疗前诱导化疗或同步化放疗？（在新放疗技术时代）56精选课件388例局部晚期NPC随机接受诱导化疗+放疗+辅助化疗（170例）或同步化放疗+辅助化疗（168例）放疗剂量DT70GY化疗方案：顺铂30mg/m2，5FU500mg/m2，d1-3，21天为1周期诱导化疗共2周期，同步化疗2周期，辅助化疗4周期57精选课件3年OS分别为95.9%和94.5%58精选课件3年DFS分别为78.5%和82.5%59精选课件3年MFS分别为85.1%和91.5%60精选课件3年RFS分别为90.8%和87.8%61精选课件62精选课件63精选课件该研究提示新型放疗技术使用放疗前诱导化疗或同步化放疗疗效相似，均可提高局部晚期鼻咽癌疗效同步化放疗尤其适合于有限的淋巴结转移（如N0-1），且能耐受同步化放疗者；对于淋巴结高危患者如N2-3，同步化疗可能是不够的诱导化疗由于更佳耐受性，适合于难以耐受同步化放疗者64精选课件同步化放疗+抗EGFR单抗？65精选课件30例局部晚期鼻咽癌（Ⅲ、Ⅳ）接受C225（250mg/m2/W，首剂400mg/m2,放疗前7-10天）+DDP（30mg/m2/W）+同步放疗组织学分型为Ⅱ型、Ⅲ型中位随访31.8月结果：RR96%，CR83%2年无局部失败率93%，无远处转移率92.8%2年PFS86.5%，2年OS89.9%中位OS未达到毒性：3-4级口咽粘膜炎87%，其中33%需要短期鼻饲3级放疗相关皮炎20%3级C225相关痤疮样皮疹10%66精选课件同步化放疗+抗EGFR单抗可能增加疗效尚需随机对照临床试验验证增加皮肤和粘膜毒性67精选课件局部晚期NPC同步化放疗可改善生存，为标准治疗，远处转移为主要治疗失败原因在同步化放疗基础上加入诱导化疗、辅助化疗、抗EGFR单抗可能有生存获益，需选择合适的患者，如淋巴结高危患者单纯放疗前的诱导化疗或放疗后的辅助化疗生存获益不确定，不推荐常规使用，但可用于难以耐受同步化放疗的患者68精选课件69精选课件70精选课件71精选课件局部晚期NPC治疗复发、远处转移的晚期NPC（ⅣC期）治疗以化疗为主的综合治疗化疗序贯姑息放疗同步化放疗72精选课件初始转移NPC原发灶和转移灶均可放疗：化疗同步化放疗（放疗野包括转移灶和原发灶）±辅助化疗转移灶无法放疗，肿瘤负荷大，转移灶症状明显：化疗原发灶放疗（或同步化放疗）维持化疗（单药）转移灶无法放疗，肿瘤负荷小，转移灶无明显症状：原发灶放疗（或同步化放疗）单药化疗化疗方案选择：肿瘤情况、患者情况（如一般情况、合并症情况等）73精选课件复发NPC化疗±放疗±手术化疗是最主要治疗方法化疗方案选择应根据既往化疗情况（化疗敏感性、复发时间即1年内或1年后）、是否可配合放疗、肿瘤负荷、肿瘤相关症状、患者一般情况、患者及家属意愿、经济情况等可选择单药或2药联合方案放疗：用于主要用于少数孤立病灶、负重骨转移预防骨相关事件、鼻咽局部晚期复发手术：用于颈部淋巴结单纯局部复发74精选课件75精选课件化疗化疗是复发、转移鼻咽癌的重要治疗手段治疗目的：姑息减症，改善生活质量，延长生存期铂类为主要化疗药物含铂的两药方案优于单药或非铂联合方案5-FU+顺铂为常用化疗方案enter76精选课件含新药方案？77精选课件44例入组接受GC方案化疗中位年龄47.4岁54.5%既往接受过含铂方案化疗和/或针对原发灶的放疗（最后1次化疗或放疗超过6月）吉西他滨1g/m2，d1、8、15；顺铂50mg/m2，d1、8，28天重复CR20.5%，RR72.8%中位缓解持续时间5.3月，78%改善主观症状，64%改善总体状态中位随访17.2月，1年OS和PFS分别为62%和36%主要毒性为血液学毒性，其中III/IV度贫血、粒细胞减少症、血小板减少症分别为11%、37%和16%周期GC方案治疗复发转移NPC有效且安全78精选课件32例既往未化疗的转移性鼻咽癌化疗方案：紫杉醇70mg/m2，d1、8；卡铂AUC5，d1；吉西他滨1000mg/m2，d1、8，21天重复，最多8周期结果RR78%中位随访14.5月，中位TTP8.1月预计中位OS18.6月主要毒性为血液学毒性，Ⅲ/Ⅳ级贫血41%、血小板减少41%、中性粒细胞减少78%紫杉醇+卡铂+吉西他滨三药联合治疗转移性鼻咽癌显示高有效率，但需考虑毒性79精选课件Tripletcombinationwithpaclitaxel,cisplatinand5-FUiseffectiveinmetastaticand/orrecurrentnasopharyngealcarcinomaCancerChemotherPharmacol.

2013Feb;71(2):371-8化疗方案：紫杉醇135mg/m2，d1；DDP25mg/m2/d，d1-3；5-FU600-1,000/m2，CIV120h；每3周为1周期中位随访24.8月RR、疾病控制率分别为78.9%和93.6%中位OS和PFS分别为22.7月和8.6月毒性易处理，3/4级毒性包括白细胞减少(14.7%)、中性粒细胞减少(17.9%)、贫血(3.2%)、血小板减少(6.4%)、恶心(4.2%)、呕吐(9.5%)、口腔炎(9.5%)、腹泻(3.2%)、转氨酶升高(2.2%)和感觉神经病(3.2%)紫杉醇+顺铂+5-FU三药化疗方案治疗复发和/或转移鼻咽癌是有效、安全的一线治疗方案；高反应率和长OS提示该方案对于需要缩小肿瘤的患者尤其需要考虑该方案治疗80精选课件Cisplatin,tegafur-uracilandleucovorinplusmitomycinC:anacceptablyeffectiveandtoxicregimenforpatientswithrecurrentormetastatic

nasopharyngealcarcinomaBiomedJ.2013Sep-Oct;36(5):229-36化疗方案：DDP50mg/m2，d1,22；MMC6mg/m2，d1；优福啶300mg/m2/d并口服CF60mg/d，d1-14和d22-35；每6周重复RR59.1%，其中CR3例(13.6%)中位反应持续时间15.9月中位肿瘤进展时间10.0月中位OS16.0月方案耐受性良好，IV级厌食1例(4.6%)，IV级呕吐2例(9.1%)，无治疗相关死亡

顺铂+MMC+优福定化疗方案对于复发/转移性鼻咽癌在疗效和毒性方面是可接受81精选课件治疗方案：索拉菲尼400,BID；顺铂80mg/m2,d1；5-FU1000mg/m2,civ96h；21天重复既往未化疗的复发转移性NPC54例；6周期后接受索拉菲尼维持治疗结果：RR77.8%；中位PFS7.2月；中位OS11.8月主要毒性包括手足皮肤反应、骨髓抑制和胃肠道反应出血发生率22.2%，1例肝转移死于胃肠道出血82精选课件索拉菲尼、顺铂和5-FU方案治疗复发转移NPC是可耐受和可行的方案83精选课件84精选课件铂治疗失败后解救治疗？85精选课件开放性、单臂II期临床试验铂为基础化疗方案治疗失败晚期鼻咽癌吉西他滨1g/m2，d1、8、15，28天重复共入组32例，30例可评估疗效结果RR43.8%（14/32）中位进展时间5.1月中位生存时间16月1年、2年生存率分别为67%和12%主要毒性为骨髓抑制，3/4级毒性34.4%晚期鼻咽癌以铂为主的方案治疗失败后吉西他滨单药有效率高，毒性反应轻86精选课件Salvagegemcitabine–vinorelbinechemotherapyinpatientswithmetastaticnasopharyngealcarcinomapretreatedwithplatinum-basedchemotherapy

化疗方案：吉西他滨1g/m2，d1、8；NVB25mg/m2

，d1、8；21天为1周期OralOncology,1146-1151,November2012结果：RR37.7%，CR1.6%；中位PFS5.2月；中位OS14.1月主要毒性为血液学毒性，3/4级毒性包括中性粒细胞减少症18%贫血4.9%血小板减少症6.5%吉西他滨+长春瑞滨是治疗既往接受含铂方案治疗的晚期鼻咽癌安全有效方案87精选课件MulticenterphaseIIstudyofcapecitabinecombinedwithnedaplatinforrecurrentandmetastaticnasopharyngealcarcinoma

patientsafterfailureofcisplatin-based

chemotherapyCancerChemotherPharmacol.2013Aug;72(2):323-8

化疗方案：卡培他滨1,000mg/m2，BID，d1-14；奈达铂80mg/m2，d1；3周为1周期，至少2周期结果中位随访12.1月，治疗耐受性良好¾