护理部病区管理制度汇编2021版

护理工作制度

（病区管理制度）

目录

病区护理管理制度...............................................1

病区安全管理制度...............................................2

病区患者安全管理制度...........................................3

分级护理制度...................................................4

自理能力等级评定表书写要求.....................................7

护理交接班制度及程序...........................................8

医嘱执行制度及程序............................................10

紧急情况下口头医嘱执行制度及流程..............................12

模糊医嘱澄清制度及流程........................................13

安全输血制度及流程............................................14

输血反应处理报告制度与流程....................................16

输液管理制度与流程............................................17

输液反应处理报告制度与流程....................................19

青霉素、头胞类药物注射管理制度................................20

化疗药物注射管理制度..........................................22

护理操作告知制度..............................................24

病人入院管理制度及入院流程....................................25

病人出院管理制度及流程........................................27

住院患者管理制度..............................................29

入院患者评估制度..............................................30

患者身份识别制度及流程........................................31

患者腕带使用管理制度..........................................33

患者健康教育制度..............................................34

患者膳食管理制度..............................................35

患者隐私保护制度..............................................36

各种病人转运交接制度及程序....................................37

患者转交接登记制度............................................42

危重患者抢救制度..............................................44

危重病人安全护理制度..........................................46

病房药品管理制度..............................................48

临床科室毒麻药品使用和保管制度................................49

抢救药品、物品管理制度........................................50

围手术期评估（护理）制度......................................52

探视、陪护制度................................................54

临终关怀服务制度..............................................55

病区晨会制度..................................................56

病区护理人员排班制度..........................................57

皮肤压疮管理制度..............................................58

住院病人意外跌倒/坠床管理制度及防范措施.......................60

非计划性拔管的管理制度........................................63

病房物品管理制度..............................................65

病区冰箱管理制度..............................................66

医学装备安全管理与监管制度....................................67

重症（抢救）室工作制度........................................69

治疗室管理制度................................................70

换药室管理制度................................................71

更衣室管理制度................................................72

查对制度......................................................73

护理表格书写要求..............................................76

护理记录书写要求..............................................81

电子护理表格录入要求..........................................84

患者转科管理制度..............................................85

标本采集送检管理制度及流程....................................86

一次性医疗用品管理制度........................................87

护士处理非书面危急值报告制度及流程............................88

临床路径护理管理制度..........................................89

病区消毒、隔离管理制度........................................90

临床科室患者自带药品的有关规定................................91

手术室风险评估制度及流程......................................93

手术安全核查制度及流程........................................95

医学装备安全使用培训制度......................................97

病区护理管理制度

题目：病区护理管理制度文件号：XXX-NS-100

制定日期：2021.7页码：1

修订日期：修订次数：

制定部门：护理部

1.各护理单元实行护士长负责制，护士长在护理部、科护士长领

导及科主任业务指导下，负责全病区护理工作。

2.保持病室整洁、舒适、安全，避免噪音，注意通风。工作人员

做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病区陈设，各室功能标识规范，室内物品摆放规整。

4.对新入院患者进行评估，介绍环境及规章制度，语言文明，态

度诚恳。

5.定期对患者进行健康教育、征求意见，相互沟通交流，改进病

房工作。

6.病区内不得接待非住院患者进行处置治疗。

7.护士必须按要求着装，佩带胸卡上岗。

8.护士长全面负责保管病区财产、仪器设备，并指派专人管理。

9.节约水电、纸张等能源，杜绝浪费。

-1-

病区安全管理制度

题目：病区安全管理制度文件号：XXX-NS-100

制定日期：2021.7页码：1

修订日期：修订次数：

制定部门：护理部

1.病区走廊禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。

2.各种物品、仪器、设备固定放置，处于备用状态。

3.病区内安全警示标识醒目，防止患者发生意外事件，保证患者

安全。

4.病区禁止吸烟，禁止使用各种电器及明火。

5.病区消防设施完好、齐全，消防通道畅通，不堆、堵杂物。

6.加强陪护和探视人员安全教育及管理，贵重物品随身携带，晚9

点探视人员离开病区。

7.加强巡视，处置室、药品柜、更衣室及无患者病室及时上锁，

发现问题，及时报告。

-2-

病区患者安全管理制度

题目：病区患者安全管理制度文件号：XXX-NS-100

制定日期：2021.7页码：1

修订日期：修订次数：

制定部门：护理部

1.凡为患者进行有创性检查及特殊治疗时，必须认真履行告知制

度，如患者意识不清、交流障碍，依照法律法规向具有法律监护资质人

员告知和签署“知情同意书”。

2.对于存在跌倒、坠床、烫伤、压疮、自杀、药液外渗等安

全隐患的患者采取相应的预防措施，及时、规范使用警示标识。如发生

意外应执行应急处理流程，护士人人知晓，熟练运用。

3.为昏迷、意识不清、危重等患者使用护理安全防护用具，

如约束带、护栏等。

4.护理部定期对各护理单元进行安全检查，护理单元定期对

本病区护理用具、仪器、设备、建筑通道等进行安全检查，发现隐患及

时上报，督促维修并做好记录。

-3-

分级护理制度

题目：分级护理制度文件号：XXX-NS-104

制定日期：1995.4页码：3

修订日期：2014.4修订次数：4

制定部门：护理部

护理级别是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理

能力进行评定而确定的，分为特、一、二、三级护理四个级别，并作出

统一标记，在患者一览表和床头卡上显示。

特级护理

一、分级依据

1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：

a：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

b：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;

c：各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

二、护理要求

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，严防差错事故发生；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情正确实施基础护理、专科护理和生活护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，严防护理并发症，实施安全措

施；

5、保护患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班；

7、正确填写护理记录单，记录内容完整、准确。

一级护理

一、分级依据

-4-

1、符合以下情况之一，可确定为一级护理:

a：病情趋I可稳定的重症患者；

b：病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

c：手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

d：自理能力重度依赖的患者。

二、护理要求

1、每小时巡视患者，观察患者的病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理、专科护理，如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，协助患者生活护理；

5、提供护理相关的健康指导；

6、正确填写护理记录单，记录内容完整、准确。

二级护理

一、分级依据

1、符合以下情况之一，可确定为二级护理：

a：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖

的患者；

b：病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

c：病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者；

二、护理要求

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

-5-

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施，协助或指导患者生

活护理；

5、提供护理相关的健康指导。

三级护理

一、分级依据

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定

为三级护理。

二、护理要求

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

自理能力分级

1、分级依据

采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数

总分，确定自理能力等级。

2、分级

对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、

平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。

根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依

赖四个等级。

-6-

自理能力分级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度

重度依赖总分《40分全部需要他人照护

中度依赖总分41~60分大部分需要他人照护

轻度依赖总分61~99分少部分需要他人照护

无需依赖总分100分无需他人照护

自理能力等级评定表书写要求

-7-

题目：自理能力等级评定表书写要文件号：XXX-SR-101

求

制定日期：2014.4页码：1

修订日期：2021.12修订次数：1

制定部门：护理部

1、患者入院当天第一时间填写；字迹清楚，无漏项；

2、自理能力等级评定表的各项内容需根据患者的实际情况（如病情和治疗

需要）赋分，根据分值确定自理能力等级；

3、根据患者病情变化对患者的自理能力进行动态评定，以此为依据确定、

更改护理级别，并给予相应的护理措施：

4、符合下列情况的需要对患者自理情况进行重新评定

①、患者病情发生变化影响自理能力的；

②、更改护理级别时；

③、手术患者在返回病房2小时内。

护理交接班制度及程序

■8■

题目：护士交接班制度文件号：XXX-N-103

制定日期：1995.4页码：2

修订日期:2021.7修订次数：3

制定部门：护理部

1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作

准确及时进行。

2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，清点物品，

阅读交班提示本及护理记录，了解患者病情。

3.交班者必须在交班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好

交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。

4.交班中发现患者病情、治疗、护理及物品不符时，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交接不清，发生差错事

故或物品遗失，应由接班者负责。遇有特殊情况必须做详细交待，与接

班者交接清楚后方可离去。

5.交班内容及要求：

(1)床头交接前应交清住院患者总数，出入院、转科、转院、死

亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、

分娩、危重、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理及留送

各种标本完成情况。

(2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情,

如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理

措施执行情况。

(3)交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。

(4)常备、贵重、毒、麻、精神药物及抢救药品、器械、仪器的

数量、状态等，交接班者均应签署全名，若不符应及时与交班者核对。

-9-

接班护士提前15分钟到岗

当面点清当面点清器械药品，并做好登记工作

详细阅读护理记录，了解病人的动态

与交班护士进行床头交接班，做好病人的交接工作

医嘱执行制度及程序

-10-

题目：医嘱执行制度及程序文件号：XXX-NS-101

制定日期:2010.8页码：1

修订日期:2021.7修订次数：1

制定部门：护理部

医嘱执行制度:

1.医嘱必须由具有执业资格医生在其执业范围内下达，注册护士

方可执行。其它人员不得下达与执行医嘱。

2.医生下达医嘱后，在医嘱单上签署全名。护士应查对医嘱内容

的正确性及开始时间，不得擅自更改。

3.如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医生提出，明确

后方可执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医生并处理。

4.护士要按医嘱轻重缓急执行医嘱，对即刻医嘱应立即执行。

5.护士执行医嘱后，在医嘱单上签署姓名，临时医嘱要签署执行

时间。

6.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度。

7.已下达的临时医嘱如果需要取消则医生用红色墨水笔在“执行

时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签

名。医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记

录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。执行护士在医

嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签名及注明时间。

8.一般情况下，护士不可执行医生的口头医嘱。符合口头医嘱执

行要求的按“口头医嘱执行制度”执行。

9.凡需下一班执行的临时医嘱，应交待清楚，做好标本容器、特

殊检查要求各项准备，并在交班记录中详细注明。

10.患者出院或死亡后，应及时停止医嘱；手术、转科患者执行术

-11-

后或转科后医嘱。

执行医嘱程序：

护士接到医生新下达医嘱

认真查看医嘱的全部内容

转抄或更改各项处置卡片

将转抄或更改的各项处置内容与医嘱进行核对

核对无误后，进行确认签名

根据医嘱打印（或书写）标签、输液卡等，核对无误后处置

查对医嘱程序：

电子医嘱：I护士进入电子医嘱个人界面

点击“待查对医嘱”键

▼

认真查看医嘱的全部内容

核对各项处置卡片

核对无误后，点击“确定”键

文字医嘱：护士查看联系医嘱本

对照联系医嘱本，认真查看医嘱的全部内容

核对各项处置卡片

核对无误后，用红蓝铅在相应位置画“J”，并签字

紧急情况下口头医嘱执行制度及流程

-12-

题目：口头医嘱执行制度及流程文件号：XXX-NS-101

制定日期:2012.5页码：1

修订日期:2021.8修订次数：1

制定部门：医务科、护理部

制度:

1.紧急抢救情况下，护士方可执行口头医嘱。

2.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量

及给药途径，以确保用药安全。护士执行时需复述确认，双人核查无误后

方可执行。

3.抢救结束6小时内医生应及时补记所下达的口头医嘱，护士签

署全名及给药时间。

4.抢救时保留用过的空安甑，须两人核对、据实补记护理记录后

方可弃去。

5.对违规执行口头医嘱的护士，发现后根据具体情况酌情处理。

流程：

模糊医嘱澄清制度及流程

-13-

题目：模糊医嘱澄清制度及流程文件号：XXX-NS-100

制定日期:2021.8页码：1

修订日期：修订次数：

制定部门：护理部

制度：

1.护士在接到模糊不清或存有疑问医嘱未经确认不可执行。

2.对于模糊医嘱，护士须与下达医嘱的医生当面进行核实，并提

出疑问。医生重新下达后，医护双方当面确认医嘱无误，护士方可执行。

3.对违规执行模糊医嘱的护士，发现后根据具体情况酌情处理。

流程：

安全输血制度及流程

-14-

题目：安全输血制度文件号：XXX-NS-104

制定日期:2008.6页码：2

修订日期:2021.6修订次数：4

制定部门：护理部

1、申请输血前由主治医师填写“临床输血申请单”，患者或家属签订

“输血治疗知情同意书”，由两名护士持“输血申请单”和贴好标签的

试管（试管注明：科室、姓名、年龄、床号、住院号、血型、抽血日期）

共同核对患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、血型和临床诊

断并签名，核对无误后为患者采集血样（严禁在患者输液处采集交叉配

血用标本），于输血前一天送输血科（急症除外）。

2、医护人员持取血单取血，取血时，应与输血科（血库）工作人

员共同核对：患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、血型、血

液种类、供血者编号、采血日期、采血量、交叉配血结果是否相符，并

检查血袋标签是否填写完整、血袋有无破损漏血、血液有无异常等。

3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内

容，检查血袋有无破损渗漏，血液有无异常，填写输血登记后方可输血。

4、输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁进行“三查九对”,

（三查：血液有效期；输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内；

血液质量。九对：姓名、年龄、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配

血试验结果、血液种类、血量。）同时让患者及其家属自诉姓名、血型、

既往输血史和不良反应史，核对腕带信息，有疑问时应再次查对，无误

后，使用符合标准的输血器进行输血，做好记录。

5、全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30分钟内输注，

临床科室不得自行贮血，血液内不得加入其它药物，输血前应将血袋内

的成分轻轻混匀（避免剧烈震荡）。

-15-

6、输血前后用静脉无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续

输注。连续输血时，输血器4小时更换一次。

7、输血开始时、输血开始后15分钟、输血过程中每小时、输血结

束后4小时对患者进行检测并记录。

8、输血起始速度宜慢，应观察15分钟无不适后再根据患者病情、

年龄及输注血液制品的成分调节滴速，1个单位的全血或成分血应在4

小时内输完。

9、输血中严密观察患者的生命体征，注意有无输血反应。如发生

输血反应立即停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，立即

报告医生配合处理，记录反应情况，并做好抢救准备，同时保留血袋及

输血装置，通知输血科或血库做必要的原因调查。

10、输血完毕应认真做好护理记录，并将空血袋低温保存24小时。

输血反应处理报告制度与流程

-16-

题目：输血反应处理报告制度文件号：XXX-NS-104

制定日期:2008.6页码：1

修订日期:2021.7修订次数：4

制定部门：护理部

输血中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察

受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

1.减慢或停止输血，更换输血器静脉滴注生理盐水维持静脉通路。

2.立即通知值班医生和血库值班人员，报告医务科、护理部，及时检

查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，更换输血器,

静脉滴注生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医生，在积极治疗

抢救的同时，做以下核对检查：

(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

(2)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上

述处理外，应做血液细菌培养。

(3)将血袋、输血器按要求封存，送血库做细菌学检验。

(4)准确记录病情变化及处理措施。

输液管理制度与流程

-17-

题目：输液管理制度文件号：XXX-NS-100

制定日期:2021.7页码：2

修订日期：修订次数：0

制定部门：护理部

1.护士必须根据医嘱给药，不得擅自更改，如有疑问应与医生确认后

执行。

2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的作用、用法、剂量

及副作用，向患者进行药物知识的宣教。

3.配药及输液时应严格执行无菌操作原则及查对制度，注意药物的配

伍禁忌。

4.护士在为患者进行输液前要实行告知程序，评估患者，使用两种以

上方式进行身份识别，询问过敏史。

5.根据病情需要和治疗原则合理安排输液顺序，按急、缓及药物半衰

期等情况合理分配药物。

6.输液患者不得自行离开输液区及病室，行必要检查者需由专业人员

陪同，对不听劝阻擅自离开病房者应在输液巡视中记录离院时间，并及时

报告医生。

7.护士应根据患者的病情、年龄、药物性质调节输液速度，按要求巡

视，并掌握用药目的及药物毒副作用，严密观察输液情况。

8.需长期输液者，要注意保护和合理使用静脉。

9.出现输液反应或药物过敏反应症状时，应立即通知医生处理，并遵

医嘱减慢或停止输液，记录反应开始时间、症状、体征、处理方法及处理

后观察结果等，必要时将剩余药液及输液用品按照要求封存备查。

10.若为留置针输液，要严格掌握留置针时间，外周静脉留置针应

72h~96h更换一次。

■18■

11.经外周穿刺中心静脉置管术导管的日常维护严格按照卫生部颁布

的静脉治疗护理技术操作规范进行。

静脉用药执行工作流程

输液反应处理报告制度与流程

-19-

题目：输液反应处理报告制度文件号：XXX-NS-100

制定日期:2021.7页码：1

修订日期：修订次数：0

制定部门：护理部

当输液患者可疑或发生输液反应时，及时报告值班医生，积极配合

对症治疗，寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按照医

嘱给予药物处理，同时做好下列工作：

1.立即停止输液，更换新的输液器，改用静脉滴注生理盐水

维持静脉通路，并通知值班医生。

2.严密监测生命体征，配合值班医生对症治疗、抢救。

3.检查液体质量，记录药液、输液器、注射器的名称、剂量、厂

家、批号，必要时相关药品、物品封存保管。

4.遵医嘱留取标本及必要的检验。

5.填写护理不良事件报告单，及时上报护理部及药剂科，并做好

护理记录及交班工作。

6.准确记录病情变化及处理措施。

青霉素、头胞类药物注射管理制度

-20-

题目：青霉素头抱类药物注射管理文件号：XXX-NS-100

制度

制定日期：2021.7页码:2

修订日期：修订次数：0

制定部门：护理部

1.注射青霉素、头抱类制剂前必须使用原液进行皮肤过敏试验(皮

试)，经两名护士判断阴性者方可注射。

2.皮试前必须询问患者用药史、过敏史、家族史。有过敏史者禁

止做青霉素皮试。

3.皮试期间嘱咐患者不要离开治疗区、不要按压注射部位。

如出现气急、胸闷、皮肤发痒等症状通知医生，立即处理。

4.皮试阳性患者禁用该种药物，同时在体温单、医嘱单、床头

卡、护理记录单注明试敏阳性，并在床头挂试敏阳性标识。

5.皮肤试敏液必须现用现配，浓度与剂量必须准确，首次注射后

须观察30分钟，注意局部和全身反应，倾听患者主诉，并做好急救准

备工作。

6.每次注射青霉素、头胞类制剂时，应严格执行查对制度，并询

问相关过敏史。

7.停青霉素、头胞类制剂超过3天或更换其他批号者，如需再次

使用，须重做青霉素皮试。

8.注射过程中严密观察患者有无过敏反应，注射完毕后嘱咐患者

30分钟内不要离开，以便观察。

9.正确判断过敏反应及掌握处理方法(青霉素过敏抢救措施)

(1)立即停药，就地抢救，同时呼叫，将患者平卧，保暖。

(2)立即用0.1%盐酸肾上腺素1ml皮下注射，如症状不缓解，可

每隔30钟皮下或静脉注射0.5ml,直至脱离危险。同时建立静脉通路，

-21-

保持通畅。

(3)心搏骤停者立即行胸外按压，吸氧，并通知麻醉科，做好气管

插管准备。

(4)按医嘱快速、正确应用激素、呼吸兴奋药、血管活性药物

等，并做好记录。

(5)保持镇静，抢救争分夺秒，密切观察体温、呼吸、脉搏、血

压及尿量、神志等变化。

(6)安慰患者，并将注意事项告知患者及家属。

化疗药物注射管理制度

-22-

题目：化疗药物注射管理制度文件号：XXX-NS-100

制定日期:2021.7页码：2

修订日期：修订次数：0

制定部门：护理部

1.建立静脉化疗患者档案，掌握化疗患者的所有资料，包括一般

资料、诊断、手术、化疗方案、血管评估表等，为执行化疗的护士提供

完整的资料。

2.护士必须了解患者病情及化疗方案，熟悉药物的剂量、用法、

治疗作用、并发症、药物间的关系、配伍禁忌、避光的注意事项，药物

必须现用现配，严格按照药物说明书配制药液和给药，联合化疗时，应

注意药物的先后顺序。

3.操作前必须确认有效医嘱，并由经治医生向患者及家属解释化

疗程序、注意事项及可能发生的不良反应等，获得患者或家属知情同意

并签字，经双人核对床号、姓名、年龄、剂量、用药途径。

4.做好自我防护和隔离工作：配置化疗药物的区域应为相对独立

的空间，宜在II级或in级垂直层流生物安全柜内配置。配药时操作

者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；

宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜;

配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。给

药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩，静脉给药时宜采用全密闭式

输注系统。化疗护士应定期体检，妊娠期及哺乳期护士避免直接接触化

疗药物。

5.严格执行无菌操作和查对制度，确保化疗药物安全输入，选择

粗且弹性好的静脉，有计划地使用静脉，静脉条件差或长期化疗者应考

虑中心静脉穿刺。

-23-

6.注射时必须用生理盐水做引导，确认在血管内后，方可注入化

疗药，加强巡视，观察输注局部及全身反应并做好巡视记录，注射完毕

后也必须用生理盐水冲洗，并用棉球按压进针处至少5-10分钟或更长

时间，严防药物外渗，一旦发生实施相应的应急预案并填写护理不良事

件报告单，逐级上报，并进行跟踪监控。

7.加强交接班制度，在执行静脉化疗操作时，应有专人负责护理,

从药物的核对、配制、静脉穿刺、用药到结束，尽量在当班完成，如需

交班，应严格床头交接详细记录，发现异常应及时处理并逐级上报。

8.所有化疗药物污染物品应丢弃在有单独标识的容器中，按医疗

废物处理。

护理操作告知制度

-24-

题目：护理操作告知制度文件号：XXX-NS-100

制定日期:2021.7页码：1

修订日期：修订次数：0

制定部门：护理部

1.护理操作前，向患者或家属讲解操作的目的及必要性，使患者

了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

2.有创操作前，护士重点告知操作的目的、注意事项及可能发生

的并发症，并填写《有创操作告知书》，患者本人或家属（注明与患者

的关系）知情后签名。

3.无论何种原因导致操作失败时，应向患者或家属解释并礼貌性

道歉，取得谅解。

4.一次性贵重物品使用前，应向患者讲解使用的目的、必要性及价

格。

5.使用保护性约束前，应向患者或家属讲清保护性约束的目的及

注意事项，取得配合。若家属不同意保护性约束，需要签名注明，由此

发生的意外后果自负。

6.使用保护性约束带时，应定期评估皮肤，防止皮肤损伤。

病人入院管理制度及入院流程

-25-

题目：病人入院管理制度文件号：XXX-NS-103

制定日期：1995.4页码：2

修订日期:2021.6修订次数：3

制定部门：护理部

1、医院病房建立并落实责任护士（或当班护士）对新入院患者全

面负责的工作责任制。

2、入院患者应持本院门诊或急诊医师签发的入院通知书到住院处

办理入院手续，危重患者或即将分娩者应由接诊科室通知病房，并由医

护人员直接送到病房，可先住院后补办手续。护送危重患者时应密切观

察病情，注意保暖，注意外伤者体位，保证治疗措施的连续性，以确保

安全。

3、病房接到患者入院通知后，应当明确专人及时接待入院患者，

主动热情、态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医生和责任护士，与

相关人员妥善合理安排患者，避免等待时间过长。对急诊手术或危重患

者，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。

4、责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住

院信息，做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医生，作息时间、

膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间

的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。

5、责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行

入院护理评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、

自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会

状态等。对危重、老年患者进行跌倒、压疮、导管等高危状况评估，酌

情采取措施和上报，填写相应的知情同意书，并请患者及家属签名。

6、根据评估情况为患者提供必要的清洁、照顾和心理支持等护理

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措施。同时与医生沟通患者有关情况。

7、要遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助

患者预约检查，并协助医生为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。

入院流程：

须持入院通知书到住院处办理入院手续|I

责任护士应准备床位及用物，做好手术或抢救的一切准备工作

患者进入病房，医护人员应做好交接工作

介绍住院规则和有关事项

测量生命体征

通知负责医师检查患者，实行责任制护理要求

病人出院管理制度及流程

-27-

题目：病人出院管理制度文件号：XXX-NS-103

制定日期：1995.4页码：2

修订日期:2021.7修订次数：3

制定部门：护理部

1.医院病房应当建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作

责任制。

2.应当根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出

院准备工作，告知出院流程及注意事项。

3.护理人员应根据出院医嘱停止住院期间的一切治疗、护理。撤出

所有治疗、护理卡片，核对处置、检查、实验室检查等项目申请单与费

用，做好出院登记，告知患者办理出院手续。

4.要结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康

教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼,

复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教

育材料。

5.要为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。

6.有条件的医院应当为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、

短信、上门服务等多种形式提供随访服务。

7.完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。

8、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。在说服无

效时，应由主管医师批准，在病志上注明自动出院，由患者或家属在病

志上签字。应出院而不出者，根据具体情况通知保卫科、医务科，及时

应对处理。

流程：

护理人员根据医嘱整理出院患者病历及各种卡片

■28■

住院患者管理制度

-29-

题目：住院患者管理制度文件号：XXX-NS-102

制定日期：1995.4页码：1

修订日期:2021.7修订次数：2

制定部门：护理部

1.责任护士有职责向住院患者进行安全、健康教育。住院患者遵守

医院各项规章制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，为治疗疾

病，恢复健康，共同努力创建和谐就医环境。

2.住院患者应按时作息，在查房、诊疗时间内请勿离开病房。

3.住院患者应着患者服，定时更换，保持清洁、整齐。

4.住院患者请勿进入诊疗场所，不得翻阅医疗文书，不准私自到

院外就医购药，或自行邀请院外医生到医院为个人诊治。

5.住院患者的饮食由医生根据病情决定，护士可监督检查患者的

饮食，特别是治疗饮食并给于指导，确保患者饮食安全、合理。

6.住院患者可携带必需生活用品，其他物品谢绝带入病房。

7.患者请勿随意出入其他病房或私自调换床位，非探视时间避免会

客，预防院内交叉感染。

8.病区内禁止吸烟及使用电器，节约水、电，爱护公物，保持病

区环境整洁、安静、安全、舒适。

9.医护患密切配合，凡事进行有效沟通，避免信息不畅造成的隐

患，特别是进行有创治疗、检查、护理前必须沟通和告知，住院期间患

者对治疗、护理、管理方面有意见可向护士长和科主任反映，管理者应

及时处理、反馈。

10.患者如有不遵守院规或违反纪律者，院方可给予劝阻教育，必要

时通知有关部门处理。

入院患者评估制度

-30-

题目：入院患者评估制度文件号：XXX-NS-101

制定日期:2011-09-02页码：1

修订日期:2021.7修订次数：1

制定部门：护理部

1.患者入院由注册护士对患者全面评估，并填写“入院护理评估

记录单”。

2.按“入院护理评估记录单”内容进行逐项填写，要求内容真实、

准确、无涂抹。评估必须在本班次内完成。

3.根据护理评估结果，认真落实各项护理措施，保证护理质量和

护理安全。

4.对评估过程中存在压疮、跌倒/坠床等相关风险的患者，须进一

步填写相关的安全风险评估单，向患者及家属进行告知，并悬挂警示标

识，采取相应措施。

5.对急危重症患者，应先挽救患者生命，再对患者进行评估。

6.护士长对患者评估、护理措施落实等情况进行定期检查，对存

在问题及时分析、整改，保证护理质量。

患者身份识别制度及流程

-31-

题目：患者身份识别制度文件号：XXX-NS-102

制定日期:2012.5页码：2

修订日期:2021.7修订次数：2

制定部门：护理部、医务科

一、制度

1.对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身

份证号码、病历号等）管理。

2.在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄、床

号等两项核对患者身份，（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）确

保对患者实施正确的操作。

3.完善并落实护理各关键流程（急诊、病区、手术室、重症医学科、

产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

4.在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动前，

实施者应请患者自己陈述姓名，不得直接称呼患者姓名而获得应答;对新生

儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,

由其亲属、授权委托人陈述患者姓名。

5.重症医学病房、病情危重、意识障碍、产妇、新生儿、手术、输血、

不同语种、语言交流障碍、不愿主动配合核对或镇静期间等重点患者必须

按规定使用“腕带”识别患者身份。

6.身份不明患者佩戴的“腕带”，应注明病历号、姓名（无名氏）、性

别、诊断、日期，在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，在患者

身份被确认后及时更换腕带，并标注患者真实姓名。

二、流程

新生儿、意识不清、语言交流障碍无法进行身份确定的无名患者

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能有效沟通患者佩戴腕带佩戴腕带：注明病历号、无名氏等信息

患者腕带使用管理制度

-33-

题目：患者腕带使用管理制度文件号：XXX-NS-102

制定日期:2010.3页码：

修订日期:2021.7修订次数：2

制定部门：护理部

1.重症医学病房、病情危重、意识障碍、无名氏、产妇、新生儿、手

术、输血、不同语种、语言交流障碍、不愿主动配合核对或镇静期间等重

点患者必须按规定使用“腕带”识别患者身份。

2.手术病人腕带为绿色，非手术病人腕带为桔色，输血患者使用绿色

腕带，婴儿腕带为粉色。

3.手术病人使用的腕带须填入包括：病区、床号、住院号、姓名、性

别、年龄、血型、过敏史，手术部位等识别信息；非手术病人使用的腕带

须填入包括：病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、血型、过敏史等

识别信息；婴儿使用的腕带须填入包括：姓名、性别、体重、分娩日期等

识别信息；不明身份患者腕带填写的识别信息中，姓名内容填写为无名氏。

4.腕带信息填写须清晰、完整。过敏史内容应填写在我院治疗期间进

行的试敏阳性的药物名称。填写或更换时必须经二人核对后方可使用。

5.执行各项治疗护理前、转科时、手术交接过程中要认真核对腕带信

息。

6.腕带不得重复使用，任何人不得随意调换、涂改或拆除腕带。并

经常检查腕带的信息是否清晰。

7.要保证佩戴腕带松紧适宜，局部皮肤完整无赔损、无肿胀、血

运良好，并随时注意观察佩戴部位的情况。

患者健康教育制度

-34-

题目：患者健康教育制度文件号：XXX-NS-103

制定日期：1995.4页码：2

修订日期:2021.7修订次数：3

制定部门：护理部

1.患者入院后，护士应热情接待安置患者，对患者或家属做好健

康宣教，介绍病区环境、疾病相关知识，生活作息时间、饮食、安全等

有关事宜，语言通俗易懂，态度平易近人。

2.结合患者疾病具体情况、制定有关疾病治疗、饮食、用药、护

理、功能锻炼及注意事项等健康教育计划，分阶段实施，并及时评估患

者认知水平和自我管理现状。

3.结合病区收治的病种、季节变化等特点，对病区患者、家属、

陪护进行健康知识普及和安全防范教育。

4.各病区具有语言简明、通俗易懂的健康教育宣传手册、宣传单

等供患者自行阅读。

5.各病区备有展板，进行专科疾病健康知识普及，展板做到标题

醒目、图文并茂。

6.患者出院前，责任护士做好出院指导，如出院后药物治疗的重

要性，药物的剂量、不良反应及饮食起居、康复训练、复诊等事宜。

7.护士长、护理部定期对患者健康教育实施情况进行评估、调查,

及时反馈，确保健康教育的覆盖率和知晓率达到医院质量标准。

患者膳食管理制度

-35-

题目：患者膳食管理制度文件号：XXX-NS-102

制定日期:2006.6页码：1

修订日期:2021.7修订次数：2

制定部门：护理部

1.患者的膳食种类由医生根据病情决定。护士根据医嘱对患者进

行饮食指导。

2.开饭前协助卧床患者洗手，安排舒适卧位，备好床上饭桌，并

保持室内清洁、整齐，以增进患者食欲。

3.开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁。

4.注意食品保温，对于家属自备的饮食，结合病情指导患者食用。

5.观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对

食欲不佳的患者鼓励适当进食，以增加营养。

6.特殊病情需要的饮食，如鼻饲流质、无渣饮食及对温度、时间、

喂食量有严格要求的饮食，护士应严格执行医嘱，并对家属给予指导。

7.对治疗饮食、试验饮食的患者向患者家属说明治疗饮食的目的,

对禁食或限制的食物要向患者解释，争取配合。进食时护士必须亲临患

者床边，指导患者正确进食。进食后，协助患者漱口或口腔护理，必要

时记录。

8.患者食具要每餐消毒，传染性疾病的患者应使用一次性餐具。

9.经常征求患者意见，及时和营养部取得联系。

患者隐私保护制度

-36-

题目：患者隐私保护制度文件号：XXX-NS-103

制定日期：1995.4页码：1

修订日期:2021.7修订次数：3

制定部门：护理部

1.护理人员应将保护患者隐私权作为职业道德、行为规范的重要

项目，在执业过程中，执行患者隐私保护制度。

2.本着人道主义原则，尊重患者的种族、宗教、文化、信仰，为

患者提供人性化、个性化的护理服务。

3.在治疗护理过程中，涉及到患者的个人隐私，不得随意向外人

泄漏。

4.护理人员在为患者隐私部位操作时，须采取必要的遮挡措施，

男性工作人员在对女性患者隐私部位进行检查、处置时，须有女性医务

人员在场。

5.医院普通病室不允许男女患者混住，患者急需住院，病区暂时

缺少空床位需要混住，应向患者或法定代理人告知，取得同意后入住，

并采取必要的间隔措施。重症昏迷、抢救患者可同住抢救室，两床间需

设拉帘隔断。

6.因教学工作需要进行现场示教时，需征得患者或其法定代理人

同意后进行，不允许泄露患者隐私。

7.诊疗中，对泄露患者隐私或操作中未采取遮挡措施的护理人员，

给予相应的处理。

各种病人转运交接制度及程序

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题目：各种病人转运交接程序文件号：XXX-NS-100-73

制定日期:2010.08页码：4

修订日期:2021.7修订次数：2

制定部门：护理部

制度

1.非手术病人在转运前必须由医生根据病人病情和生活自理程度，

以决定转运方式、需携带的仪器设备和须持续的医疗护理措施，例如：

持续输液、氧气、急救箱、监护抢救设备等。病情较轻无输液者由服务

中心人员陪同转运；病情较轻有输液者由护士陪同转运；病情严重者由

医生护士携带必要的急救设备共同转运。

2.手术病人由手术室护士负责转运。

3.患者转运前医护人员应向患者家属做好解释、交代工作，家属一

同前往。

4.危重患者转运前，根据病情通知接收科室做好各种仪器、抢救药

物、物品的准备，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出。

5.负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中

（或检查时），护士严密观察患者生命体征和病情变化，关注管道是否

正常和各种仪器工作情况。

6.转运过程中，患者一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带仪器、

物品和药品进行就地抢救，并就近安置适合急救的科室，待病人病情平

稳后再行转运。事后据实补记病情变化和抢救、用药过程。

7.病人转入后，由接收科室护士先将患者安置妥当，采取必要的医

疗护理措施后再进行交接。要求交接双方人员同时在场，严格按照《转

交接登记表》内容，双方当场核对并根据病人实际情况逐项填写《转交

接登记表》，并签全名。

8.护士不得以任何理由拖延交接病人时间或不进行病人交接（如遇

■38■

抢救，以不影响抢救病人为原则），否则因一方不在无法当面交接核对

时，出现问题由缺席一方负责。根据《护士交接班制度》规定，如果交

接不清，出现差错事故或物品遗失，由接班者负责，即如果双方已签字

认可，出现问题由接班者负责。如果接班时发现问题，应由交班者负责。

9.病志应由医务人员负责交接，不得由患方携带。

交接程序：

【急诊科与紧急救援中心“120”的交接】

|“120”到达迅速推平车接患者和“120”的工作人员|

I共同将患者安全转运至急诊科I

I立即与医星合作进行抢救

|与“120”，细交接患者情况|

$

根据医嘱进一步活疗

【急诊科与病房的交接】

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【手术室