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文档简介

健康状况个人授权委托书一、授权委托人信息委托人姓名：联系号码：联系方式：常用居住地质：二、被授权人信息被授权人姓名：联系号码：联系方式：常用居住地质：三、授权事项本委托书用于授权被授权人代理委托人进行健康状况相关事项的处理和决策。具体授权如下：代理委托人有权与相关医疗机构或医生进行联系、沟通，并获取与委托人健康状况相关的诊断、治疗方案等信息；代理委托人有权向委托人所在的学校、单位、社区等机构了解有关委托人的健康状况、健康管理等情况；代理委托人有权与委托人的亲属、朋友及其他关系人就委托人的健康问题进行沟通，并共同决策；代理委托人有权代表委托人参加与健康状况相关的会议、座谈、研讨等活动，包括但不限于医疗方案讨论、康复计划制定等；代理委托人有权签署与委托人健康状况相关的文件、表格、协议等；代理委托人有权将医疗或健康保健费用支付给医疗机构、医生或其他健康服务机构。四、其他约定委托人同意被授权人按照合理的方式和必要的方式处理委托人的健康状况事务，并保证被授权人在处理事务时的合法性和合理性；被授权人在处理委托事项时，应尽到谨慎、尽职的义务，并务必做到保护委托人的健康权益；本委托书自委托人签字之日起生效，有效期为【填写有效期，默认为一年】；本委托书仅适用于健康状况事务，不适用于其他法律事务；委托人有权随时撤销本委托书，并以书面形式通知被授权人；本委托书一经撤销或到期终止，被授权人将不再代理委托人处理健康状况事项。五、法律效力本委托书应遵守相关法律法规的规定。如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向人民法院起诉解决。本委托书一式两份，委托人和被授权人各执一份，具有同等法律效力。委托人（签字）：____________________日期：____________________被授权人（签字）：___

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