助产毕业设计个案护理-正常分娩产妇的护理

助产专业毕业设计个案护理题目：正常分娩产妇的护理√姓名：XX专业：助产学号：实习医院：XX人民医院大学城空间帐号：临床带教老师：XX老师校内指导老师：XX老师日期：二零一六年制正常分娩产妇的护理一、产妇基本情况住院号科室产科床号26医院XX人民医院姓名XX性别女年龄25岁民族汉职业无婚姻已婚文化程度大学入院时间：XX.1.1719:15记录时间：XX.1.1720:55二、简要病情（一）主诉：停经9+月，腹痛2+小时入院。（二）现病史：系第二胎，LMPXX年4月15日，EDCXX年01月22日。停经50多天自尿妊娠阳性。停经2月有早孕反应，于停经3+月时消失。孕早期无毒物宠物及放射线接触史，无腹痛及阴道流血史。孕期不定时产检，示“胎心，胎位，血压等”均正常，活动后无胸闷，气促及心慌，无夜间阵发性呼吸困难，孕期无头痛，头晕，眼花，皮肤瘙痒等。患者今天18:00开始出现规律下腹胀痛，自觉胎动可，故来我院就诊，以“足月妊娠，临产”收入我科。近日来精神食欲尚可，大小便正常。（三）既往史：既往体健，无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史。无“肝炎”，“结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤史，无手术史，无输血史，无食物药物过敏史。（四）个人史：出生于本地，生于原籍，在原籍长大，无外地久居史，无疫区疫水接触史，无毒物放射物接触史，无烟酒等不良嗜好。（五）婚育史：适龄结婚，孕3产1流1引0.配偶及小孩健在.月经史：经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律，白带正常。（七）家族史：否认家族性遗传病史，家族中无传染病，健康状况一般。（八）体格检查（生命体征、意识及主要的阳性体征）T36.5度，P102次/分，R20次/分，BP108/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，苍白，发绀，未见瘀点，瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，口唇红润，鼻唇沟左浅，伸舌居中，口腔粘膜无异常，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心尖搏动正常，搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5处，未触及震颤。听诊：心率102次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹隆软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门外生殖器无异常，四肢无畸形，活动自如双下肢无明显水肿。四肢肌张力正常，双下肢无明显水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（九）专科检查：宫高34厘米，腹围99厘米，胎儿估重3400g左右头先露，已入盆胎心音138次/分，规则，胎方位LOA子宫轮廓清晰，无局限性压痛，宫缩不规律。宫口已开大4厘米，宫颈管已消100%，居中，质软，头先露S+1.宫颈11分，骶骨中弧尾骨不翘，坐骨棘不突，骶骨关节活动度可.骨盆外测量：23-27-21-9厘米。（十）辅助检查（重要的化验、辅助检查的结果）输血前四项，乙肝全套（本院XX-8-18）阴性;BS（本院XX-8-18）4.54mmol/L；TORCH（长沙安迪医学检验所XX-8-18）阴性；甲状腺功能（本院XX-8-18）正常；OGTT（本院XX-10-18）:4.62-8.57-7.65mmol/L；血型（本院XX-8-18）：AB型RHD(+)；心电图（本院XX-8-18）：正常;B超（本院XX-1-17）宫内单活胎，LOA羊水指数正常，BP94mm,AC352mm，成熟度2级S/D：2.6胎儿脐带绕颈一周。（十一）医疗诊断1.宫内孕39+2周单活胎，头位，临产2.胎儿脐带绕颈一周三、入院评估（一）入院评估单产妇入院时，护士对其一般情况、健康情况、专科情况进行评估，将评估发现的阳性症状与体征及关键点直接记录在护理记录单上。（二）护理风险评估量表经入院评估后，对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者，运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记录上；并根据患者实际，对其该高危风险进行动态评估。常见风险评估单有压疮风险评估单、跌倒风险评估单、生活自理能力评估单和疼痛评估单等等。四、护理问题（4-5个护理诊断）1.排尿困难：与会阴伤口疼痛及腹内压减少有关。2.有感染的危险：与母体因产前贫血，产后失血有关。3.活动无耐力：与精神乏力及生产时过分消耗体力有关。4.乳房胀痛：与能量的消耗及缺乏母乳喂养技术和知识有关5.潜在并发症：宫缩乏力，失血性休克、尿潴留等。五、病情观察及护理：观察产妇病情，并记录产前、产时和产后的情况。（一）产前产时护理记录产前产时护理记录单姓名XX科别产科床号26住院病历号01398日期时间神志生命体征胎心音（次/分）宫缩宫口（cm）先露胎膜羊水护理观察、措施及效果签名体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）间隔（分）持续（秒）性状量（ml）1-1719;25行母乳喂养知识宣教指导老师/学生19:308020110/701362-520-255未破接入产房21:458620107/751412-315-205人工遵医嘱行人工破膜见羊水清亮22:351431-220-301022:4310020110/74胎儿娩出22:509020105/64胎盘娩出23:139820112/71向产妇宣教产褥期卫生知识1-180:438620120/70将产妇推回病房（二）产程图（在纸上画好产程图，拍照片粘贴）（三）分娩记录分娩记录姓名XX性别女年龄25岁病室产科床号26住院号01398胎膜人工自然破膜1月17日21:45时羊水量约50ml清亮色无气味产程开始1月17日18时00分分娩总时4小时50分第一产程4小时35分第二产程小时8分第三产程小时7分分娩方式自产手术方式麻醉胎方位LOP-LOA胎儿娩出时间1-1722:43性别女体重3290g身高49cmApgar评分1分钟9分5分钟10分10分钟10分胎盘娩出时间1-1722:50方式:自产人工剥离胎儿面娩出母体面娩出体积约20x19x3cm3重量约500g缺损:无有cm3脐带长度60cm特殊情况__________________________________会阴破裂完整Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度会阴侧切直切指征_______________________缝肠线______针丝线__2____针皮内缝合失血总量____200_____ml第一次皮肤接触、早吸吮时间__22:50-23:20________产后用药肌注oxy10u产后血压____________mmHg胎儿娩出后107/65mmHg胎盘娩出后110/64mmHg出产房宫底高度脐下一指时间1-180:43送产妇者___________________接产妇者何叶特殊记录：产后2小时观察表时间BP(mmHg)P(次/分)宫高流血(ml)会阴其他签名30分钟113/7198平脐150无渗血无60分钟112/7192平脐30无渗血无90分钟123/7190平脐10无渗血无120分钟120/7086脐下一指10无渗血无接产者：巡回者：蒋慧华记录时间XX年1月18日（四）新生儿出生记录新生儿出生记录病室五床号26住院号01398母亲姓名XX年龄25岁职业自由住址荷花路44号父亲姓名谢雪勇年龄26岁职业自由联系电孕期疾病和用药分娩前用药情况第3胎产2孕周39+3W破膜时间1-1721:05羊水性状清亮出生日期XX年1月17日22时43分性别女体重3290gApgar评分1分钟-9分5分钟-10分分娩方式:平产吸引器助产产钳臀助产臀牵引剖宫产出生时检查：产瘤cm3血肿cm3畸形外观无畸形脐带无渗血母亲乙肝两对半检查详见化验单第1次皮肤接触、早吸吮时间22:50-23:20特殊记录：手术或接生者___________________记录者__________________年月日新生儿脚印母亲手印入病房核对：新生儿病历小名牌手圈新生儿性别：男女核对者：助产士签名护士签名（五）产后护理记录产前产时护理记录单姓名XX科别产科床号26住院病历号01398日期时间神志生命体征乳房宫底高度会阴伤口恶露其他护理观察、措施及效果签名体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）指导老师/学生1-181:43脐下一指无渗血2:43脐下一指无渗血3:43脐下一指无渗血4;43脐下二指无渗血6:43脐下二指无渗血8:43脐下二指无渗血22:50脐下一指无渗血1-198:53行出院宣教及母乳喂养知识宣教出院指导全休90天，加强营养，注意饮食，保持大便通畅，半年内不做重体力劳动。避孕1+年，哺乳期禁止药物避孕。注意阴道流血情况，必要时清宫，不适随诊。保持外阴卫生，产后一月禁盆浴。产后42天来门诊复查检查等。新生儿护理，脐部结扎线15天未脱落，需返院处理。坚持母乳喂养，告知新生儿黄疸风险，如有异常随时复诊。不适随诊。个案护理反思：现在的人普遍在顺产