医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。3、执业医师、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括:首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级)继续教育项目或科研的能力。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级)学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分)2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。2、执行诊疗路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。1)交接班制度:实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2)查房制度:入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房;住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。3)疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4)会诊制度:急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成;会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。保证门诊诊疗质量。2、门诊医疗文书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。三、病区医疗质量与持续改进(250分)1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、康复)计划/方案的适宜性，并记入病历。3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作;应用临床路径使诊疗流程标准化。5)转科、转院制度:需转科患者，应有转入转出记录;转入科室应按新入院患者标准进行处置;精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。6)临床用血制度:严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求;输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查;血袋必须及时回收;输血应有记录。7)死亡病例讨论制度:对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案，并有记录。2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100%。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。4、严格执行《病历书写基本规范》。5、加强医患沟通，维护患者权益。四、护理质量与持续改进(200分)1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。5、病人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种标本。8、根据医嘱及病情开展分级护理服名以上)2、查看病历和告知记录内容3、现场查看隐私保护执行情况抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分;未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣05.~1分;对患者隐私保护落实不到位扣1分。现场抽查3名患者抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。现场查看床单元抽查3名患者抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5分，未达到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。抽查3名护士抽查3名患者抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5分;未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。抽查3名患者，未落实的各扣1分;落实不到位各扣0.5分。未达到规定要求的每人扣1分。抽查3名患者抽查3名患者查看记录无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。未达到规定要求的每一项扣1分。1、现场查看药品与仪器2、查看交接与巡查等记录现场查看抢救车与记录未达到规定要求的每一项扣1分。现场查看抢救车与记录急救药品过期、变质不得分;未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣0.5分。抽查3名护士抽查3名护士，未达到要求各扣1分。1、查看制度、预案及处理流程2、查看执行记录(登记处理本)无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。1、查看措施、上报制度及处理流程2、查看不良事件报告登记本无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分;隐瞒不报者不得分。抽查3名护士，抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分;医嘱漏执行扣2分。1、查看管理制度及执行情况2、查看交接记录及销毁回收记录未按规定要求管理不得分;交接记录执行不到位扣1分。药品混装、裸装各扣1分;药敏标识不规范扣0.5分;高危药品无红色标识扣1分。对高危患者未进行风险评估扣1分;无警示标识扣1分;护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。现场查看1、现场查看危重抢救护理交接2、查看记录(1)对风险评估的结果运用于护理措施(2)各类警示记录现场查看执行有缺陷的每项扣0.5分。现场查看1项不符合要求的每项扣1分。现场查看体温单填写不全每项扣0.5分。现场查看医嘱处理不及时扣1分;未做到班班查对扣1分。一项不符合要求扣0.5分。现场查看抽查3名患者抽查3名护士抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。执行有缺陷发现一次扣1分。抽查3名护士抽查3名护士洗手不规范扣0.5分;手卫生监测不合格扣2分。监测未达标不得分;资料记录不全扣1分。查看记录现场查看无菌物品及无菌液体过期不得分;放置不规范扣0.5分。现场查看消毒液过期不得分;监测不合格不得分;标识不清扣1分。用后物品处理不规范扣1分。现场查看现场查看垃圾存放不规范扣1分;处理不及时扣1分。现场查看服务流程秩序混乱不得分。查看资料未按要求执行不得分。查看病历告知记录不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。查看病历告知记录无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。查看病历告知记录泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。查看投诉记录与整改记录科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。现场抽查3名患者现场抽查3名患者未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。现场抽查3名患者环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。现场抽查3名患者泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。查看病情评估表无患者病情评估不得分。查看病历告知记录住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。查看评价记录填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。现场查看未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。查看病历告知记录未签署知情同意书不得分。现场查看三名患者患者无腕带识别标示不得分。在药剂科查看不良反应报告表发生药物不良反应未上报不得分。查看输液卡出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。查看制度科室未建立报告制度不得分。查看病历告知记录未按要求执行不得分。查看登记本无“危急值”报告登记不得分。现场查看未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。现场查看无相应警示标识不得分。查看制度与执行记录未建立相应报告制度与措施不得分。查看制度与执行记录无相应评估与报告制度不得分。现场查看预防记录出现不良后果视其情况酌情扣分。查看记录未主动上报安全(不良)事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。查看病历查看病历告知记录和询问患者未进行该项目时酌情扣分。现场查看医院感染管理规章制度落实不到位不得分。查看病历未严格执行分级管理制度视其情况酌情。查看病历违反抗生素使用原则酌情扣分。查看病历违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。1、定期抽查围手术期病历30份，查看抗生素使用情况2、查看科内质控记录，是否将该项工作纳入质控范围，并处理、整改、持续改进。每月抽查30份围手术期病历，发现一份病历不合格的扣一分，扣完为止。查看病历未开展送检及培养的不得分。查看实验室登记与院感登记不配合医院耐药菌监测的不得分。现场查看未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。现场查看未严格按照管理规范执行的不得分。查看标识与登记未按要求执行不得分。现场查看执行情况与记录未按操作要求的不得分。现场查看未按规定