《静脉治疗护理技术操作规范》第一章 概述

第二部分第二部分 《护理分级》应用指南第一章概述标准编制的背景一、国内外护理分级的发展概况护理分级,也称患者分类系统(patientclassificationsysten,PCS),其概念最早可以追溯到19世纪60年代,护理学科的创始人南丁格尔提出依据患者的病情,可以将患者分为“十分严重”“严重”“尚好”“良好”4类。20世纪50年代以来,美国约翰霍普金斯大学医院的管理人员通过调查分析,在对护理项目进行量化的基础上,将患者按其所需的护理项目进行分类,并将其命名为患者分类系统。1979年,护理学者吉尔瓦纳提出将患者分类定义为“在特定的一段时间内,对患者需要的护理照顾进行评估,并将患者进行分类”。与国外相比,我国护理分级开始较晚。我国综合医院护理分级标准始于1956年,由张开秀、黎秀芳两位护理前辈倡导并提出“三级护理”的概念,其“三级护理”是根据患者的病情将护理分成三个等级:一级护理是针对危重患者,二级理是针对重症患者,三级护理是针对轻症患者;每级护理都规定了详细的护理内容细则。目前,护理分级是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理,其分为四个等级,即特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。作为临床工作的一项重要工作制度,护理分级是确定临床护理人员编制、合理配置护理人力资源、制定护理服务收费等的重要依据,在规范护士行为、促进患者康复、保障患者安全和提高护理质量过程中发挥了重要的作用。护理分级是依据患者在特定时间内所需护理活动的多少对患者予以分类,常常被用来确定和量化患者的护理需求,进而预测所需护理人力。就其发展经历来看,主要有2种分类方法,即原型分类方法(prototypeclassification）和因素型分类方法(factortypeclassification)。原型分类方法是一种主观的测量方法,是指护理人员根据疾病的严重程度、患者的护理依赖程度等来确定护理级别。原型分类方法较简便,容易掌握并且省时,但评价结果较易出现不一致。目前,日本、德国参考此类方法进行护理分级。因素型分类方法是利用客观的测量工具,将患者需要的所有护理项目按照其占用护理时间的多少、技术难度等要素进行量化,评估并计算出患者的护理时数,护理时数越高者需要的直接护理越多。因素型分类方法比原型分类方法更客观、精细,能够合理预测每班所需护理人力、明确护理工作时数及工作量,弹性安排护理人员班次。目前,美国主要采取此类方法进行护理分级。各国护理分级的基本情况(表2-1-1),具体的评定标准及护理内容如下：表2-1-1各国护理分级的比较情况国家决策主体分类方法评定依据等级美国护理人员因素型患者情况，基本护理、治疗情况依据所需时间分为1-4类，所需照护时间逐渐增加德国医护结合原型病情、生活自理程度依据病情分为S1~S3三类,依据生活自理程度分为A1~A3三类,共计9个类型英国护理人员因素型和原型相结合护理强度、生活指标依据生理指标分为0-3四级,依据护理强度分为4类,其所需护理强度依次增加日本护理人员原型病情、生活自理程度依据病情程度分为A、B、C三度,依据生活自理程度分为1-4级,分别为A1~A4、B1~B4、C1-C4中国医护结合，医生为主原型病情、生活自理能力依据病情和生活自理能能力分为特级、一级、二级、三级护理(一)美国患者护理分级已经在美国广泛应用,但是并未形成一个统一的分类标准。美国医疗机构评审联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO)建议医院推行使用患者分类系统。目前,随着专科化趋势的发展,每个专科也逐步形成了特异性的患者分类系统,如急重症科、儿科等。美国主要采取因素型分类方法对患者进行护理分级,其中比较有代表性的是1968年由圣路加医学中心开发的罗斯麦迪可斯量表。该量表分为3个维度,即患者情况、基本护理和治疗需求,共计34项指标,其中患者情况包括入院或转入、出院或转出、年龄、意识不清精神错乱或失去定向力等15项指标;基本护理包括协助活动、协助淋浴、协助进食等7项指标;治疗需求包括输入或输出、收集标本、氧气治疗、静脉注射等12项指标。通过对各项护理活动进行工测量,计算出每日每名患者所需的护理时数、护理工作量及患者严重度,最终将每项标准时间相加即得出患者所需护理总时间。根据患者所需护理时间将患者分为四类:第一类为可自我照顾,总护理时间≤2h,患者平均严重度为0.50~0.74;第二类为少部分需要照顾,总护理时间2~4h,患者平均严重度为0.75~1.74;第三类为大部分需要照顾,总护理时间为4~10h,患者平均严重度为1.75~3.74;第四类为完全需要照顾,总护理时间>10h,患者平均严重度为3.75~5.00。护士根据患者的情况决定护理措施及频率,可以预测出患者所需护理时间及每班所需护理人数,分别提供第一类、第二类、第三类、第四类服务内容。在临床实践中,护理部每天2次根据患者病情轻重和每项操作所需护理时数经科学计算,得出每班所需护士人数并安排到科室,护土长根据护理人员职责、工作能力和患者需求合理分配工作,依据患者所需护理确定费用,并有效地保证护理人力和护理分级的落实。目前,我国台湾地区大多数医院参考美国的护理分级方法对患者进行护理分级。(二)德国德国的护理分级将患者需求作为患者分类的主要依据,包括病情观察和生活自理两个方面,依据病情将患者分为S1-S3三级,程度依次加重;依据生活自理程度分为A1~A3三级,程度依次降低。病情评定标准:病情级别是由医生根据患者的病情、生命体征以及导管护理等方面的需求进行评定,与日本的A、B、C三度类似。医生依据患者病情的轻重缓急确定病情观察级别,确定巡视病房、监测生命体征、护理记录频率及导管护理等内容;护理人员根据患者的生活自理能力分级,结合病情、心理等综合因素确定生活护理内容。生活自理程度评定标准:①Al为患者完全自理,具有完全补偿能力,只需健康教育和相应指导;②A2为患者部分自理,具有部分补偿能力,基本生活需要部分照顾;③A3为患者完全不能自理,不具有补偿能力,基本生活需要完全照顾。(三)英国英国没有明确的护理分级标准和制度,一般是由护士来完成护理评估、护理措施及健康教育,从而满足患者各方面的要求。1996年由Moreno等研制的欧洲重症监护单元系统(europeanintensivecareunitsysten,EURICUS),已经应用于55%的英国监护病房,其划分依据为护理强度与生理指标。依据护理强度将患者分为以下4类:①需要严密监护但不需要护士持续在床旁照护;②需要护士24h在床旁照护;③病情严重,每天平均需要1.5个护士照护;④病情非常严重,每天需要2个护士照护。依据患者生理指标划分为4级:①0级:患者的需要在一般病房即可得到满足。②1级:患者疾病有恶化的可能,包括2种情况:由2级、3级患者转为1级的患者;需要重症病房急救设备及外延服务的患者。③2级:患者需要严密的监测和护理措施,包括3种情况:单个器官功能良竭患者、手术后患者及由3级转为2级患者。④3级:需要高级呼吸支持的患者;2个及以上脏器衰竭需基本呼吸支持的患者。在英国,医院的护理分级是由具有本科及其以上学历的注册护士来确定,不同医院对决策护士的要求不一样。英国的重症患者分类模式可以保证患者得到所需的护理,合理使用护理人员,提高患者满意度。（四)日本在日本,病情观察和生活护理是护理工作中不同的两个方面,依据患者的病情分为A、B、C三度,程度依次降低;依据患者的生活自理程度分为1-4四级,级别依次降低,共组合成12个级别,即A1~A4、B1-B4、Cl-C4。患者病情观察评定标准为:①A度:必须不断观察病情变化,进行心电监护,随时观察其生命体征变化;②B度:每1-2h观察1次;③C度:不需要经常观察。患者生活自理程度评定标准为:①1级:患者完全没有自理能力,禁止其自主活动,基本生活及活动完全需要帮助;②2级:允许床上活动或自己有床上活动的能力,基本生活需给予必要的帮助;③3级:患者可在室内行走,但室外的基本活动需给予必要的帮助;④4级:日常生活行动基本不受限制,且自己能够进行基本的生活行动。日本的护理分级依据病情和生活自理程度,可以较好地将患者进行分类,如痴呆患者,只需给予必要的生活护理,而不需要进行严密的病情观察。在日本,要求具有硕士及其以上学历,并具有3年以上工作经验的注册护士来确定护理分级。中国为加强医院临床工作,规范临床护理分级及护理服务内涵,保证护理质量,保障患者安全,原卫生部于2009年制定《综合医院分级护理指导原则(试行)》,对护理分级的概念、决策主体、适用对象、评定标准及服务内容进行了明确规定,并在各级综合医院施行,专科医院、中医医院和其他类别医疗机构可参考使用。其中,患者病情和自理能力是评定护理分级总的原则,其标准如下:①特级护理:病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;重症监护患者;各种复杂或者大手术后的患者;严重创伤或大面积烧伤的患者;使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监测病情的患者;实施连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT),并需要严密监测生命体征的患者;其他有生命危险,需要严密监测生命体征的患者。②一级护理:病情趋向稳定的重症患者;手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;生活完全不能自理且病情不稳定的患者;生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。③二级护理:病情稳定,仍需卧床的患者;生活部分自理的患者。④三级护理:生活完全自理且病情稳定的患者;生活完全自理且处于康复期的患者。护理人员依据患者的护理级别及医生制定的诊疗计划,按照护理工作程序为患者提供不同的护理服务。在中国内地的大多数医院护理分级的决策主体为医生,通常由医生开具医嘱,护士来执行,只有少数医院是由护土来决定患者的护理级。二、本标准的编制背景及原则1982年4月7日原卫生部印发了《医院工作制度》(卫医字第10号),其中在护理工作制度中规定,患者入院后,应根据病情决定护理分级,分为特级、一级、二级、三级护理四个级别,并对每个级别的护理内容做了明确的说明。但是在实施过程中发现,单纯以病情作为确定护理分级的依据并不够全面,会导致临床上出现医嘱中的护理分级与患者实际所需的护理分级不一致,出现患者实际需要的护理服务不能得到满足的情况。为此,护理分级所涵盖的内容不仅仅应包括病情程度的轻重,还应包括患者的自理程度。2009年原卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则(试行))首次将患者的自理能力作为分级护理依据之一,使护理级别的确定依据更加完善。但如何确定患者的自理能力,并没有统一的标准。为此,需要补充和制定确定患者自理能力的技术标准。本标准的特点一、纳入客观性评估工具目前评定护理分级主要依据病情级别,虽然有关于自理能力的描述,但尚未见统一规范标准。为了保证临床护理实践中的可操作性,在《护理分级》中护理分级延续了原护理分级的级别划分,仍保持四个等级,即特级、一级、二级和三级的分级制。不同的是,《护理分级》中护理分级综合考虑了患者病情和自理能力等级,并在自理能力等级划分中纳入清晰可测量的Barthel指数评定量表。目前用于评定患者日常生活活动能力的评估量表主要包括日常生活能力量表(ActivityofDailyLivingScale,ADL),Barthel指数评定量表(Barthel

index,BI),改良Barthel指数评定量表(Modified

Barthel

Index,MBI),功能独立性评测(Functional

Independence

Measure

FIM),国际功能、残疾和健康分类（InternationalClassificationofFuncitoning,DisabilityandHealth,ICF）。其中,FIM和ICF在内容上比较全面,不仅能评定躯体功能,而且涉及认知、言语和社会功能,可综合反映患者功能和独立生活能力；但这两个量表需要由经严格、统一培训的评定人员来评定,且设计的评定项目相对较多,评定时花费的时间较长。ADL、Barthel指数、改良Barthel指数可由医生、护士、家属进行评定,也可由患者进行自评,记分简便、明确；三者相比较而言,在ADL中涉及的工具性日常生活能力项目中,诸如购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、处理自己的钱物等项目,对于住院患者而言不太适用；Barthel指数与改良Barthel指数相比较,两者包含的项目数及分级标准相同,不同之处在于对于每个项目的计分上,改良Barthel指数的计分由Barthel指数的2~4级改为5级,计分更加精细,但在使用过程中,对于同一个项目各级的区分,计分过于精细反而容易使不同评定者出现评价结果的不一致性。鉴于上述原因,选择将Barthel指数作为住院患者护理分级中日常生活活动能力评定的工具。

Barthel指数量表是于20世纪50年代中期FlorenceMahoney

和Dorothy

Barthel设计,称为Maryland残疾指数，1965年正式命名为

Barthel指数,是目前国际上应用比较广泛的日常生活质量量表,具有较好的信效度。

本标准中将特级护理的相关内容进行整合；将一级护理适用对象中的“生活完全不能自理”调整为“自理能力重度依赖”；将二级护理适用对象中的“生活部分自理”调整为“自理能力轻度依赖或中度依赖”；三级护理的“生活完全自理”调整为“自理能力轻度依赖或无需依赖”。同时，对二、三级护理的评定标准进行了较大的修改,具体的标准中均加入了对于自理能力等级的要求,使评定标准更加明确,减少了标准不明确导致的分级的不准确。

二、实现护理分级标准的国际接轨

随着医药卫生体制改革工作的推进,公立医院改革不断深入,为医疗卫生服务的发展注入动力。因此,亟需改革护理模式,建立护理分级标准,改善护理服务,以促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。