态性认识型临床症状分类的初步研究

态性认识型临床症状分类的初步研究

痉挛障碍是一种急性痉挛障碍。以反复痉挛发作为特征的急性发作性呼吸困难、头晕、心悸、窒息和中毒症状呈无明显原因的急性痉挛和呼吸困难。惊恐发作在美国《精神疾病诊断与统计学手册》第4版(DSM-IV)关于惊恐发作的诊断标准中罗列了13项症状,这13项症状只是惊恐发作的常见症状,实际惊恐发作的症状远不止这些。为此,我们对2000年8月至2002年11月北京协和医院门诊惊恐障碍患者进行症状分类,以了解就诊于综合医院惊恐障碍患者惊恐发作时躯体症状的广度和发生的频度。对象和方法一、发病时间和发病率北京协和医院门诊患者48例,按美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)标准诊断为惊恐障碍。其中男20例,女28例,男女比为1∶1.4。发病年龄14~64岁,平均(35±14)岁,<20岁7例(14.6%),20~39岁26例(54.2%),40~59岁13例(27%),60岁以上2例(4.2%)。病程1个月~16年,中位病程为8个月。从首次发病到明确诊断最长16年,平均为10个月。患病前有诱因者24例(占50%),其中8例为亲属或同事病故或生病,8例为患者本人生病或健康受威胁(如溺水、被人打头部及手术、输液受惊吓等),另外8例为劳累、紧张或生气。二、肢体症状评定对于诊断为惊恐障碍的连续病例,收集基本的人口学和临床资料,用自行设计的惊恐发作躯体症状表(表1)进行评定。统计学方法:临床数据资料用SPSS11.0软件进行数据录入和统计学分析,计量资料用x¯±sx¯±s表示,进行t检验,计数资料用百分数表示。结果一、病例选择及病例背景48例惊恐障碍患者中,发作频率1次/2月~300次/月,中位数10次/月。本组患者常见误诊疾病:心绞痛18例、心律失常2例、高血压2例、脑供血不足10例、癫痫3例、低血糖3例、胰岛细胞瘤1例等。多数患者曾反复就医,但未得到明确诊断和有效治疗。二、dsm-iii已发生的症状发生频率>50%的症状以及较少见且DSM-IV中未列出的症状见表2。最常出现的前3位症状依次为心慌(91.7%)、胸闷(75%)、出汗(70.8%);便意、尿急尿频、饥饿感为较少见且DSM-IV中未列出的症状。惊恐发作症状累及的系统及发生频率见表3。最常累及的系统前3位依次为心血管系统(95.8%)、神经系统(89.6%)、呼吸系统(87.5%)。每例患者累及2~6个系统(平均为4.8个),女性平均累及5.2个系统,男性平均累及4.4个系统,男女之间差异有统计学意义(t=2.26,P<0.05)。主症状及症状世界卫生组织(WHO)15个中心跨国协作研究报告,在综合医院就诊患者中惊恐障碍占1.1%。可见在综合医院中,惊恐障碍并不少见,但其误诊或漏诊率很高,很重要的原因就是惊恐障碍虽是焦虑障碍的一种,但其为发作性疾病,主要表现为惊恐发作,间歇期除害怕再次发作外,无明显症状,而且惊恐发作时主要表现为躯体症状。在DSM-Ⅳ中除了害怕发疯或失去控制、人格解体或现实解体、濒死感这3项认知症状外,其他10项症状全部为躯体症状,而这10项症状表现也无特异性,共涉及5个系统,它们分别为心血管系统(心悸、心慌或心率增快和胸痛或不舒服)、呼吸系统(觉得气短或憋气、窒息感)、消化系统(恶心或腹部难受)、神经系统(头晕、颤抖或抖动、感觉异常)、植物神经系统(出汗、潮热或发冷)。由于该病的发作性和发作时躯体症状的非特异性,使患者反复就诊于综合医院的急诊、心血管内科、神经科、呼吸科、内分泌科门诊,反复做各种检查,结果造成误诊或延迟诊断。在频繁的发作后,患者的社会生活能力严重受损,部分患者继发抑郁症,甚至出现自杀行为。因此,在综合医院中对惊恐障碍的识别十分重要。本组病例以女性为主,男女比例为1∶1.4,符合女性发病率高于男性的特征,但低于国外大多数报道的1∶2。多为青年发病,发病年龄在20~39岁者占54.2%,低于玄吉龙等报道的80%,发病年龄≥60岁者占4.2%,与国外报道相符。50%的患者发病有诱因,多为健康问题,这一现象可用认知-行为理论来解释。该理论认为惊恐障碍患者具有特殊的心理防御机制,焦虑情绪源于根深蒂固的异常思维模式,患者有一种先入为主的观念即认为某些躯体症状是有害的,这种警觉导致了躯体症状的放大,在诱发因素的作用下,容易将躯体的微细变化错误理解为灾难性的,从而引起惊恐发作。本研究中惊恐发作时最常出现的症状依次为心慌、胸闷、出汗、憋气、全身发软、头晕和濒死感,这与Segui等的研究基本一致。Segui等的研究发现,心悸(86.7%)、气短(76.5%)、濒死感(69.9%)和头晕(63.3%)是惊恐障碍患者最常见的主诉和最明显的症状。本组病例中有1例(2.1%)患者在惊恐发作时突出表现为强烈的饥饿感,每次发作均继发大量进食,不到半年时间,体重增长超过了10kg;4例(8.3%)患者表现为突然尿意和尿急尿频;9例(18.8%)患者在发作时有便意,而这些症状未列入DSM-Ⅳ的诊断标准,也尚未见其他研究报道这3种症状,但在某些惊恐障碍患者中会存在甚至是主要症状。本研究将惊恐发作时的症状按系统进行了分类,最常表现为心血管、神经、呼吸、植物神经系统症状。惊恐发作时症状广泛,每一位患者平均累及4.8个系统,多系统同时受累是其特征。国外也有研究将症状进行了分类,甚至将惊恐障碍分成不同亚型。Cox等利用因子分析的方法将惊恐发作的症状分为:头晕相关症状、心血管呼吸症状和认知症状;Segui等也将惊恐障碍分为3个亚型,这3个亚型分别以心血管呼吸系统、濒死感和认知症状(人格解体和现实解体)、前庭症状(如头晕和软弱无力)为主要表现。本组患者男女在累及系统数目上的差别提示惊恐发作时女性的躯体症状更加广泛,反映了不同性别临床特征的差异。正是由于心血管系统和神经系统症状常见,致使患者频繁就诊于心血管、神经科急诊和门诊,由于综合医院医生对惊恐发作的认识不足,多误诊为心脑血管病,本组患者中最常见的误诊疾病就是心绞痛和脑供血不足。以下几点可帮助鉴别惊恐障碍和心脑血管病:①惊恐障碍多为青壮年,而心脑血管病多发生于中老年;②前者为多系统受累,症状比后者广泛;③前者的症状不能