农村全科医师基本医疗情况及其继续教育培训需求的调查

农村全科医师基本医疗情况及其继续教育培训需求的调查

全科医师是三个预防网中最基本的卫生服务提供人员。这是卫生活动不可或缺的一部分。我国的全科学起步较晚,全科医师队伍整体素质较低,难以达到全科医师的素质要求和执业标准,尤以乡镇卫生院等农村基层社区卫生服务机构更为突出。借鉴发达国家的经验,定期对社区全科医师进行继续教育是保证医疗水平的重要措施,只有帮助乡镇卫生院的全科医师尽快掌握医学进展、随时进行知识更新,才能从根本上提高农村社区医疗机构的诊治水平,提高患者在社区就医的信心,从而促进医疗资源的合理使用,顺利推行分级医疗制度。近年来有关乡镇卫生院等农村社区全科医师继续教育培训的需求及质量研究少见报道;为此,本研究旨在了解四川地区乡镇卫生院全科医师的基本医疗情况及其继续教育需求,使面向农村社区全科医师的继续教育更加准确、有效。1数据和方法1.1调查研究的情况来源于成都市周边10郊县。采取整群抽样的方法随机抽取28家乡镇卫生院(站),每乡镇卫生院(站)再选取参加基本医疗工作的全科医师各五名,对共140名社区全科医师进行问卷调查。1.2病例选择及问卷内容采用自行设计的问卷(经预调查,该问卷信度及效度均大于85%),问卷内容包括执业机构名称、受访人员性别、年龄、职称、从业年限、平均每工作日接诊患者数、门诊常见病种、临床常见困难、解决困难的方式倾向、继续教育途径倾向、教学方式倾向等。受访全科医师自行填写问卷,专人负责回收问卷。采用双输入法录入数据,采用SPSS18.0软件进行统计分析。2结果2.1性别、年龄及从业年限共发放问卷140份,回收139份。139名受访者中男性55人(39.57%),女性84人(60.43%);年龄24～65岁,平均39.7±14.1岁;从业年限1～41年,平均11.9±10.2年。无任何职称的有15.1%,初级职称49.6%,中级职称31.7%,副高及以上职称3.6%。2.2病例对照问卷问卷要求全科医师根据其基本医疗门诊登记本统计近一年来其门诊接诊的病种,列出最常接诊的5个病种。剔除因字迹不清无法录入的8份问卷,共收到有效问卷131份。其中急性上呼吸道和胃肠道疾病最为常见,有超过半数全科医师将其列为最常接诊的病种;其次为高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病,约1/4～1/2的全科医师认为较常见。(见表1)2.3基层全科医师的学习能力分别有超过1/3的受访者认为“治疗效果差找不到原因”(39%)及“诊断不明确”(35%)是基层全科医师在基本医疗工作中最常遇到的困难;在遇到困难的情况下,半数以上(63%)的基层全科医师会“建议患者转诊其他专科医院或上级医院”,不足1/3的基层全科医师(29%)会“请教上级医师或其他年资较高的医师”,仅有不足十分之一的医师自行查阅书籍资料或上网搜索寻找答案。(见表2)2.4培训对象的选择对于继续教育的培训途径,分别有约1/3受访全科医师首选“到上级医院短期进修”(35.3%)和“针对某专题的短期集中培训”(32%)。对于教学方法大部分的受访医师认为“针对某专题的系统知识讲座”(41%)和“基于临床常见问题的案例分析”(34%)对解决临床工作中的困难、提高临床能力最有帮助。(见表3)3加强社区全科医师的培训,强化诊疗功能3.1近年来我国各级政府都加大了全科医师规范化的培训力度,但由于培训周期较长、现有培训能力有限,远不能满足基层社区对全科医师的巨大需求。目前我国全科医师的培养还是以专科医生转岗培训为主,由于基础较弱,难以达到全科医师的素质要求和执业标准。本次调查显示,乡镇卫生院的全科医师年龄及从业年限跨度非常大;因为其临床经验及执业经历的差异,全科医师的素质及能力参差不齐,整体专业技术水平偏低,初级职称及以下水平的全科医师占60%以上。因此,对乡镇卫生院的全科医师进行系统、有效的在职继续教育是尽快提高农村基层社区卫生服务质量的必要手段。3.2门诊是基层社区全科医师开展基本医疗的重要工作内容,在其日常工作中占比较大的比重;门诊最常见的疾病往往是当地社区疾病负担的主要构成部分或当地的常见、多发病。要提高社区全科医师工作的有效性和规范性就应首先提高对门诊常见疾病的诊疗水平。本次调查发现,乡镇卫生院全科医师门诊最常接诊的病种以急性上呼吸道和胃肠道疾病最为常见,有超过半数的医生将其列为最常接诊的病种;其次为高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等社区慢性疾病。所以,针对社区全科医师开展继续教育应循此思路,从这几种最常见的疾病入手,规范诊疗思路和诊断流程、加强规范化管理、及时跟进学术界在这几种疾病的最新研究进展。培训内容的重点应集中在常见病、多发病的诊疗过程、转诊、慢性病管理方面。3.3正确地判断病情并合理处置是全科医师最重要也是最基本的技能。社区全科医师往往是患者就医的首诊医师,其在医疗体系中处在第一线的位置,同时也是具体治疗措施的执行者、观察者和监督者;患者在治疗过程中遇到疑问、挫折和困难往往会首先向社区的全科医师寻求帮助。但是,从本次调查结果来看,乡镇卫生院有超过三分之一的全科医师在诊断和治疗效果评价方面存在较大的困难。这不仅是由于农村全科医师专业水平所限,也往往跟农村社区医疗机构所能提供的辅助检查手段和药物品种有限有很大关系。由于社区医疗机构在卫生系统中所承担的任务主要是基础医疗的广泛覆盖,所以希望无止境的提高辅助检查水平及配备所有种类的药物是不现实的。调查发现,大部分(63%)全科医师临床遇到困难时会直接建议患者转诊,这就对上一级医疗机构带来了较大压力,而且不符合我国三级医疗体系的设计初衷。是否可以通过对社区全科医师的培训加强社区的诊疗能力,尽量使问题就地得到解决,从而方便患者、节约医疗资源呢?研究者认为,在全科医师的继续教育培训内容方面应重点加强诊断流程的训练:从主要症状入手,结合流行病学特点和基本的实验室辅助检查完成病情危急程度的评估,对可疑危及生命的严重疾病者应及时转诊,而不再纠结于诊断的明确。对排除了重危疾病的患者,应进一步详细问诊、查体,结合流行病学资料和当地疾病谱作出初步诊断,首先考虑常见病和多发病,必要时可通过治疗反应及定期随访来进一步确定诊断;这样可以使大部分患者的就医需求在基层社区就得到妥善解决,兼顾了安全性和有效性、节约了医疗资源、并为患者带来方便。针对治疗效果的评价也应该制定一套简洁可行的评估流程,以帮助社区全科医师迅速有效的解决临床问题。发现治疗效果欠佳时应首先询问服药依从性情况,确认药物名称、剂量、服用方法与医嘱相符。继而应排除干扰因素,比如:血糖控制不好者可能有饮食情况影响;血压控制不好者要排除生活事件、睡眠障碍、鼾症等因素所构成的影响。如仍找不到原因就应充分评估用药的正确性,是因为诊断方向有误导致药不对症还是因为药物剂量不够所致治疗效果不佳,并根据判断结果调整用药。若治疗效果仍不佳就应尽快转诊上级医疗机构进一步明确原因。这样,有了简洁清晰的流程指南,社区全科医师处理起病人来会更加全面、安全、有效,使患者免于频繁转诊,节约医疗资源。3.4好的继续医学教育应具备恰当、有效、公平、可及四个基本要素。其中可及性是影响继续教育接受程度的重要因素。从本次调查结果来看,大部分乡镇卫生院的全科医师倾向于通过与临床实践结合较紧密的方式来进行继续教育,比如到上级医院进修或者参加某专题的短期培训班。远程教育课程由于时间较为灵活,方便在不影响临床工作的同时进行继续教育,所以也比较受欢迎;而集中进行脱产理论学习比较影响临床工作而且针对性相对较差,所以只有不到十分之一的受访者愿意选择。目前有相当一部分社区存在全科医师少、工作繁琐、工作量大的情况,社区卫生服务人员虽然可以通过到三甲医院脱产进修等方式提高技术水平,但是因大部分社区卫生服务机构经费紧张,人员有限,很难大面积开展;有研究显示,工学矛盾和收入降低是影响社区卫生人员参加培训的主要因素。因此,要使继续教育有效、可及就必须考虑到社区全科医师的实际需求,尽量选择时间短、效率高、不影响临床工作且理论与实际相结合的培训形式。除调查中所涉及的几种常见的培训形式外还可以根据各单位的实际情况设计多种多样的培训方式,比如:专家在社区医疗机构现场查房或参加病案讨论、通过互联网的病案交流、计算机辅助继续教育等。如果组织集中的继续教育培训(相对于个人通过各种途径进行自我继续教育