新生儿症状护理常规

症状护理常规 一、恶心、呕吐护理常规【护理评估】1、病史：评估患儿恶心与呕吐发生的时间、频率、原因和诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性状、量、气味，伴随症状等。2、身体评估：全身情况，如生命体征、神志、营养状况等。3、实验室检查及其他检查：呕吐物分析、电解质、酸碱失衡情况。【护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关。2、活动无耐力与频繁呕吐导致水、电解质丢失有关。3、焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。【护理措施】1、掌握正确的喂养方法，给予患儿取床头抬高15度，头偏向一侧，或头高脚低侧卧位。预防误吸。及时清理呕吐物，更换清洁的床单。必要时监测生命体征。测量和记录每日的出入量、尿比重、体重机电解质平衡情况等。5、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质二、腹泻护理常规【护理评估】1、病史：腹泻发生的时间、起病的原因或诱因、病程的长短；粪便的性状、量和次数、气味和颜色；有无哭闹等伴随症状；有无尿少、皮肤干燥等失水表现。2、身体评估：观察病人的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等。3、实验室检查结果：电解质、酸碱平衡状况、细菌学结果等。【护理诊断/问题】1、腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。2、有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关。3、有电解质紊乱的危险与体液丢失有关。【护理措施】病情观察：包括排便情况、伴随症状等。饮食护理：遵医嘱予以配方奶喂养，配奶时注意手卫生，活动与休息：保持病室安静，治疗护理集中进行。用药护理：腹泻的治疗应以病因治疗为主。遵医嘱使用思密达和妈咪爱保护肠粘膜及调整肠道菌群。肛周皮肤护理：排便频繁时，因粪便的刺激，可使肛周皮肤损伤，引起糜烂和感染。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，注意保护肛周皮肤，便后涂以鞣酸软膏。心理护理：注意病儿家长心理状况的评估和护理，鼓励其配合检查和治疗，稳定家长的情绪。动态观察液体平衡状态：严密监测病儿的生命体征、神志、尿量的变化；有无皮肤弹性下降、尿量减少等脱水的表现；有无腹胀、肠鸣音减弱、心律失常等低钾表现。补充水分和电解质：及时遵医嘱补充水分、电解质、营养物质，以满足病儿的生理需要量，补充额外丢失量，恢复和维持血容量。三、咳嗽和咳痰护理常规【护理评估】1、病史：（1）诱因：有无受凉、气候变化、交叉感染因素等。（2）咳嗽：评估咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间。（3）咳痰：评估痰液的颜色、性质、量、气味等。（4）伴随症状：有无发热、哭闹及呼吸困难等表现。2、身体评估：（1）一般状态：有无体温升高、血压升高、脉率增快。（2）体位：有无咳嗽时痛苦表情。（3）胸部：有无呼吸速率、节律和深度异常。3、实验室及其它检查：细菌学检查、血气分析、肺功能等。【护理诊断/问题】1、清理呼吸道无效：与患儿年幼无力导致咳嗽无效有关。【护理措施】病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰液标本，及时送检。促进有效排痰：可通过吸入疗法、胸部叩击、体位引流等方法排痰，必要时机械吸痰排出痰液。用药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和不良反应。环境：为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。维持合适的温度（22-24℃）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。饮食护理：供给充足的热量，做到按需哺乳，喂养时防止呛咳。四、吸困难护理常规【护理评估】1、病史（1）、评估患儿病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状，用药情况等。2、身体评估：（1）、评估患儿神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。（2）、评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X现检查、CT、肺功能检查等。【护理诊断/问题】1、气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。2、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。【护理措施】1、提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。2、病情允许时做到按需喂养，，做好口腔护理。3、及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅。4、根据病情取半卧位，改善通气。5、根据不同疾病、严重程度及患儿实际情况选择合理的氧疗或机械通气。6、遵医嘱用药，并观察药物疗效和副作用。7、保持患儿安静，避免哭闹和烦躁，以减少氧耗。五、呼吸暂停的护理【护理评估】1、病史（1）、严密观察患儿生命体征、面色、呼吸、心率和血氧饱和度，每1-2小时记录一次。2、身体评估：（1）、观察呼吸的深浅度及节律，注意有无呼吸暂停。（2）、了解检查结果。【护理诊断/问题】1、气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。2、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。【护理措施】1、观察和记录患儿呼吸暂停的情况和次数，必要时使用监护仪监测体温，呼吸，心率并经皮测氧分压。2、出现呼吸暂停时用托背，触觉刺激，弹足底等方法通过波动刺激前庭的位觉，兴奋呼吸中枢。3、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。4、供氧辅助呼吸，频发的阻塞性或混合型呼吸暂停，对药物治疗无效者，可用CPAP供氧。5、呼吸暂停频发者须用机械通气，但注意避免氧中毒。6、继发性呼吸暂停者应积极治疗原发病，同时纠正酸中毒，低血糖，低血钠，维持正常体温。六、发热的护理【护理评估】1、病史（1）、时间、程度及诱因、伴随症状等。2、身体评估：（1）、意识状态、生命体征的变化。（2）、相关检查结果。【护理诊断/问题】体温过高与保暖不当或病原体感染后释放内、外源性致热源作用于体温中枢，导致体温中枢功能紊乱有关。【护理措施】监测体温变化，观察热型。保持安静，减少能量消耗。高热患儿给予物理降温如解包散热或38-40摄氏度的温水沐浴。降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。降温处理30min后测量体温。补充水分防止脱水，密切观察患儿的尿量，皮肤弹性情况。做好口腔护理。七、水肿的护理【护理评估】病史：水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与体位的关系；评估导致水肿的原因，摄入量、尿量等身体评估：检查水肿的部位、范围、程度，压之是否凹陷，水肿部位皮肤是否完整。观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，注意有无胸水、腹水。实验室及其他检查：有无低蛋白血症及电解质紊乱。【护理诊断/问题】体液过多与水纳潴留、低蛋白血症有关。有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关。【护理措施】1、病情监测：每天在同一时间、着同一服装、用同一体重计测量体重，时间安排在陈建护理后，进食前，记录24小时液体出入量。有腹水者测量腹围。2、用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察利尿剂的作用和副作用。3、保护皮肤：保持床褥的清洁、柔软、平整、干燥，严重水肿者可使用气垫床。定期变换体位。骨隆突处垫以软枕减轻局部压力。给患儿柔软、宽松、棉质的衣服。4、观察皮肤情况：严密观察水肿部位、肛周及受压处有无发红、起水泡或破溃现象。5、饮食护理：按需哺乳，控制液体的速度和量，低蛋白血症者遵医嘱补充蛋白质。6、休息与体位：休息有助于增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出，减轻水肿。保持病室的安静，治疗护理集中进行。八、惊厥的护理【护理评估】1、病史：评估病儿厥类型、持续时间、发作频率。询问家长类似的发作史，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大等。2、身体评估：进行全面的体格检查，评估病人的生命体征。3、实验室及其它检查：生化检查、脑电图、CT、核磁共振等检查。【护理诊断/问题】1、有窒息的危险与惊厥发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关。2、有受伤的危险与惊厥发作时突然意识丧失、判断障碍有关。【护理措施】病情监测：严密监测生命体征及神志、瞳孔变化，注意发作过程中有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、大小便失禁等。观察发作的类型、记录发作的持续时间、频率等。密切观察惊厥发生的前驱症状，惊厥发作时取头低侧卧或平卧头侧位，保持呼吸道通畅。对有惊厥发作史的病儿床周加以保护，惊厥发作时，切勿用力按压抽搐身体，以免发生骨折、脱臼；遵医嘱使用止惊药物。抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。做好气管插管的准备。病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排病儿各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。九、腹胀的护理【护理评估】病史估患儿腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况。2、身体评估：进行全面的体格检查，评估病人的生命体征。了解患儿相关检查结果。【护理诊断/问题】1、腹痛与腹胀有关2、潜在并发症休克、肠坏死等【护理措施】根据病情予患儿取舒适的体位或行腹部按摩、肛管排气，补充电解质等方法减轻腹胀。遵医嘱用药或给予相应的治疗措施，观察疗效和副作用。掌握配方奶的配制和正确的喂养方法，防止喂奶时进入过多的空气。做到按需哺乳，保持患儿安静，避免哭闹。做好相关检查的准备工作。十、疼痛的护理【护理评估】1、病史：评估患儿疼痛的部位、性质、程度、发生机持续的时间，觉醒状态，疼痛的诱发因素、伴随症状，应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。2、身体评估：评估生命体征的变化。3、实验室及其它检查：了解相关的检查化验结果。【护理诊断/问题】1、舒适的改变与疼痛有关2、潜在并发症：生命体征改变与疼痛有关。【护理措施】1、根据疼痛的部位予患儿取舒适的体位，如屈曲位或鸟巢包裹。2、给予患儿安静、舒适的环境。治疗护理集中进行。3、在进行侵入性操作前可予以非营养性吸吮。4、胎便排出延迟者，遵医嘱予以腹部按摩或生理盐水灌肠促进胎便排出，避免腹胀。5、遵医嘱给予治疗和药物，并观察效果和副作用。十一、压疮一、压疮预防【护理评估】1、评估发生压疮的危险因素（附录1），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。2、评估患者压疮易患部位。【护理诊断/问题】1、皮肤完整性受损与局部长期受压有关。【护理措施】1、根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。2、对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3、保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。4、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。5、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6、病人需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。7、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。二、压疮护理【护理评估】1、评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2、评估患者营养及皮肤情况，有无大小便失禁。3、辨别压疮分期（附录2），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4、了解患者接受的治疗和护理措施及效果。【护理措施】1、避免压疮局部受压。2、长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。3、压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护。压疮Ⅱ~Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。4、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。5、根据患者情况加强营养。附录1Branden压疮危险因素评估表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题15~18=低危13~14=中危≤12=高危；分数越低表示风险越大附录2美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期1、可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红）,但皮肤完整。2、Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。3、Ⅱ期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可以完整或破溃的血泡。4、Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5、Ⅳ期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6、不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。十二、静脉炎【护理评估】1、评估患者年龄、血管，选择合适的导管型号、材质。2、评估穿刺部位皮肤状况、血管弹性及肢体活动度。3、了解药物的性质、治疗疗程及输液速度对血管通路的影响。4、根据静脉炎分级标准（附录1）评估静脉炎状况。【护理诊断/问题】1、皮肤完整性受损与静脉炎导致局部红、肿、热，痛有关。2、舒适的改变：疼痛与静脉炎有关。【护理措施】1、根据治疗要求，选择最细管径和最短长度的穿刺导管；置管部位宜覆盖无菌透明敷料，并注明置管及换药时间。2、输注前应评估穿刺点及静脉情况，确认导管通畅。3、直接接触中心静脉穿刺的导管时应戴灭菌无粉手套。4、输入高浓度、刺激性强的药物时宜选择中心静脉。5、多种药物输注时，合理安排输注顺序，在两种药物之