实验诊断学课件：病例分析-血生化检查

病例分析——血生化检查

病例一【简单病史】

患者王某，男，48岁。“发现皮肤黄染1月余”为主诉。近1个月因工作压力大、劳累经常熬夜，家人发现其出现皮肤黄染，自觉尿色加深，伴厌油、纳差、恶心等，偶有右上腹不适，为轻微隐痛，进食后明显，可自行缓解，无反酸嗳气、发热呕吐腹泻等。既往有慢性肝炎20余年，时好时坏，未进行系统治疗。【体格检查】

T37.6ºC，P85次/分，R28次/分，BP100/75mmHg。消瘦，皮肤及巩膜中度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣。心肺听诊无异常。腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下约4cm，质中，无触痛，腹水征（+）。四肢及神经系统未见明显异常。【实验室检查】血常规：WBC：12.0×109/L，N0.75，RBC：3.6×1012/LHb：98g/L，Plt：75×109/L血清蛋白电泳：ALB0.40，α10.03，α20.07，β0.15，γ0.35血清生化：ALT186U/L，AST105U/L，TBil128.7μmol/L，DBil60.6μmol/L，TP58g/L，ALB24g/L，ALP380U/L，γ-GT90U/L，TBA32μmol/L，MAO120U/L免疫学检查：HBsAg（+），抗-HBs（-），HBeAg（+），抗-HBe（-），抗-HBc（+）思考题1.考虑本例为哪方面的疾病？2.本例实验检查结果如何分析？3.结合临床该患者应考虑为何种诊断？4.为了明确诊断还应补做哪些实验室检查？解答考虑本例为哪方面的疾病？

结合病史、体检及实验室检查结果，考虑本例为肝脏疾病。本例实验检查结果如何分析？血液检查：表现为轻度贫血RBC：3.6×1012/LHb：98g/L，感染WBC：12.0×109/L，N0.75，血小板75×109/L。提示

脾功能亢进血生化①TP58g/L，ALB24g/L均减低，GLB34g/L升高，A/G比值<1倒置，提示肝细胞损害影响总蛋白和白蛋白合成；血清总蛋白<60g/L或白蛋白<25g/L称为低蛋白血症，临床上常出现严重水肿及胸、腹水。②血清蛋白电泳：ALB0.40，α10.03，α20.07，β0.15，γ0.35，表现为白蛋白降低，γ球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著。血生化③ALT186U/L，AST105U/L，提示肝细胞受损，那么ALT和AST升高的临床意义是什么？是否酶越高提示肝脏受损越严重？ALT主要分布于肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；AST主要分布于心肌，其次在肝脏、骨骼肌和肾脏中。肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而80%的AST存在于线粒体内。在中等程度肝细胞受损时，ALT远大于AST，因此ALT测定反映肝细胞损伤灵敏度较AST高。但在严重肝细胞受损时，线粒体膜也损伤，可导致线粒体内AST释放，血清中AST/ALT比值升高。ALT和AST升高临床意义急性病毒性肝炎：通常ALT>300U/L，AST>200U/L，但转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关。急性重症肝炎时，初期转氨酶升高，以AST为主，但在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”的现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。慢性病毒性肝炎酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病：转氨酶轻度升高，酒精性肝病时AST/ALT>1。肝硬化肝内外胆汁淤积急性心肌梗死：6-8小时，AST升高，18-24小时达高峰，与心肌坏死范围和程度有关。其他疾病：如骨骼肌疾病皮肌炎、进行性肌萎缩、肺梗死、肾梗死、胰腺梗死、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高（50-200U/L）。血生化

④TBil128.7μmol/L，DBil60.6μmol/L，该患者的黄疸属于哪一类？是如何判断的？该患者属于肝细胞性黄疸。若STB增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，而三者均增高为肝细胞性黄疸。根据结合胆红素与总胆红素比值，也可协助鉴别诊断黄疸类型，如DB/STB<20%提示为溶血性黄疸，20%~50%之间常为肝细胞性黄疸，比值>50%为胆汁淤积性黄疸。该患者黄疸的程度如何？如何通过黄疸程度判断病因？该患者属于轻度黄疸。当STB>17.1μmol/L，但<34.2μmol/L时为隐性黄疸或亚临床黄疸；34.2~171μmol/L为轻度黄疸，171~342μmol/L为中度黄疸，>342μmol/L为高度黄疸。

对于溶血性黄疸，通常<85.5μmol/L，肝细胞性黄疸通常在17.1~171μmol/L，不完全性梗阻性黄疸为171~265μmol/L，完全性梗阻性黄疸通常>342μmol/L。临床三种黄疸面容的颜色鉴别胆红素代谢serumurineColorofstoolSTB(μmol/L)CB(μmol/L)UCB(μmol/L)CB/STBUrinebilirubinurobilinogen(μmol/L)normal1.7～17.10～6.81.7～10.20.2～0.4-0.84～4.2ShallowyellowHemolyticjaundice（溶血性黄疸）↑↑↑↑↑<0.2-↑↑↑deeperObstructivejaundice（胆汁淤积性黄疸）↑↑～↑↑↑↑↑↑↑>0.5＋＋↓or-ShallowerorwhiteHepaticjaundice（肝细胞性黄疸）↑～↑↑↑↑↑↑0.2~0.5＋↑ornormalShallowerorwhite肝细胞性黄疸实验室检查的内容是什么，如何进行评估？

肝细胞性黄疸实验室检查包括血清学检查和尿液检查。血清学检查有胆红素代谢的检查、胆汁酸代谢以及酶学的检测。尿液检查主要是指尿胆素和尿胆原。1）胆红素：通过SB、TB和DB判断黄疸程度及演变过程。2）胆汁酸代谢：TBA升高见于肝细胞损害、胆道梗阻、门脉分流等。该患者TBA32μmol/L，提示肝细胞受损。3）酶学：主要包括ALP和γ-GT。各种肝内外胆管阻塞ALP明显升高，且与胆红素升高平行；肝细胞性黄疸，ALP轻度升高。γ-GT在肝脏广泛分布于肝细胞的毛细胆管和整个胆管系统，在胆道阻塞、急慢性肝炎肝硬化、酒精肝和药物性肝炎均可升高。该患者ALP380U/L，γ-GT90U/L均有升高，考虑与其肝细胞受损有关。4）尿胆素和尿胆原：

尿液胆红素阳性，说明血中结合胆红素增加，通常见于：胆汁排泄受阻如肝外胆管阻塞如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或是肝细胞肿胀压迫所致；肝细胞损害如急慢性肝炎、药物或中毒性肝炎，酒精性肝炎等；肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。

尿胆原增多可见于：肝细胞受损如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者；循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞性贫血；内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加；充血性心力衰竭伴肝脏淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。血生化⑤MAO120U/L，有什么临床意义？临床上常用MAO活性来观察肝脏纤维化程度。1）肝脏病变：80%以上的重症肝硬化患者及伴有肝硬化的肝癌患者MAO活性增高。急性肝炎时多正常，但伴有急性重型肝炎时，MAO增高。轻度慢性肝炎时多正常，中重度慢性肝炎增高提示肝细胞坏死和纤维化形成。2）肝外疾病：心衰、糖尿病、甲亢、系统性硬化症等，因这些器官含有MAO或由于导致肝细胞受损，MAO可升高。

免疫学检查：HBsAg（+），抗-HBs（-），HBeAg（+），

抗-HBe（-），抗-HBc（+）

该患者结果提示乙肝大三阳，处于病毒复制期。1）HBsAg阳性见于急性乙肝潜伏期，如果发病后3个月不转阴，易发展为慢性乙肝或肝硬化；2）HBsAb阳性提示机体对乙肝病毒有一定程度免疫力，发病后3-6个月出现，可出现多年，注射疫苗后为阳性；3）HBeAg阳性说明乙肝活动期，有较强的传染性，若持续阳性说明肝细胞损害较重，可转为慢性乙肝或肝硬化；4）HBeAb阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性减低，但并非无传染性。5）HBcAb阳性分为IgM，IgG，IgA三型。抗-HBc总抗体主要反映的是抗-HBcIgG。抗-HBc检出率比HBsAg敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标。此外，抗-HBc检测也可用于作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选。抗-HBcIgG对机体无保护作用，其阳性可持续数十年甚至终身。6）HBcAg：存在于Dane颗粒的核心部位，为一种核心蛋白，其外面被乙型肝炎表面抗原包裹，所以一般情况下血清中不易检测到游离的HBcAg。HBcAg阳性，提示血清中有感染性的HBV存在，其含量较多，表示复制活跃，传染性强，预后差。结合临床该患者应考虑为何种诊断？

本例患者最后诊断是慢性乙型病毒性肝炎；肝硬化；自发性腹膜炎；脾功能亢进为了明确诊断还应补做哪些实验室检查？

1）尿胆红素、尿胆原（有助于鉴别黄疸类型，除外溶血性及阻塞性黄疸）2）肿瘤标志物：CEA和AFP等，排除肝癌和其他肿瘤3）肝功能判断方面：总胆固醇、胆碱酯酶和凝血功能，血氨4）病原学方面：其他肝炎病毒学检查包括甲肝、丙肝、戊肝、EBV、CMV、TTV等。乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1抗原位于病毒颗粒表面，是乙肝病毒识别肝细胞表面特异性受体的主要成分，是乙肝病毒复制和活动的标志物。作为病毒复制指标较HBeAg敏感，可反映HBeAg阴性乙肝患者体内的病毒活动状况，避免由于HBeAg阴性造成的误诊和漏检，对乙肝两对半检测起着重要的补充作用。以及乙型肝炎病毒DNA测定：HBV-DNA阳性是诊断乙型肝炎的佐证，表明HBV复制及有传染性。5）腹水检查：常规、肿瘤标记、细胞学等课后作业

检测血清总胆红素的临床意义有哪些？

简述ALT和AST升高的临床意义。病例二【病史】

患者张某，男，14岁。近2个月以来无明显诱因出现咽部不适，无明显发热；8天前开始眼睑水肿，尿色红，每日尿量为130~150ml，进行性少尿6天，未给予药物治疗。患病以来患者精神及食欲差，大便正常，睡眠尚可。【体格检查】

T36.8ºC，P85次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。发育正常，营养中等，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽部轻度充血，扁桃体I~II度肿大，未见脓性分泌物及脓点，黏膜无出血点。心肺听诊无异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢可见凹陷性水肿。【实验室检查】血常规：WBC：10.8×109/L，N0.76，RBC：3.8×1012/LHb：111g/L，Hct0.33，Plt：255×109/L

ESR:21mm/hCRP：11.4mg/L尿常规：Pro（++），隐血（++），RBC84/μL,WBC33/μL,比重1.020,24小时尿蛋白定量2.4g血清生化：TP57.4g/L，ALB32.5g/L，TG0.96mmol/L,TC3.81mmol/L,LDL-C2.17mmol/L,HDL-C1.07mmol/L,BUN13.61mmol/L,Cr235.4μmol/L,UA559μmol/L免疫学检查：补体C30.61g/L,ASO800IU/L思考题1.考虑本例为哪方面的疾病？2.实验室检查结果如何分析？3.结合临床表现该患者应考虑为何种诊断？4.为了明确诊断还需补做哪些实验室检查？解答考虑本例为哪方面的疾病？

结合病史、体检及实验室检查结果，考虑本例为肾脏疾病。本例实验检查结果如何分析？血液检查：表现为轻度贫血RBC：3.8×1012/LHb：111g/L，Hct0.33；WBC：10.8×109/L，N0.76，提示有感染；血小板225×109/L正常。ESR、CRP均升高，提示存在感染。尿液检查：Pro（++），隐血（++），RBC84/μL,WBC33/μL,比重1.020,24小时尿蛋白定量2.4g，提示蛋白尿和血尿。

血清及尿生化检查表现为总蛋白57.4g/L和白蛋白32.5g/L均降低，与患者体检出现眼睑及双下肢凹陷性水肿症状相符合；血肌酐235.4μmol/L升高，说明肾小球功能受损，已达到失代偿期；血清脂质及脂蛋白检测均在正常范围内，不支持肾病综合征；24小时尿蛋白定量为2.4g，明显升高（正常人24小时尿蛋白定量为0~150mg/24h），因蛋白质从尿中大量丢失，血浆胶体渗透压下降，组织液生成增多，故患者出现凹陷性水肿。

血清肌酐升高的临床意义是什么？评价肾小球滤过功能：见于①急性肾衰竭，血Cr明显进行性升高为器质性损害的指标；②慢性肾衰竭，血Cr升高程度与病变严重性一致，血Cr<178μmol/L;肾衰竭失代偿期，血Cr>178μmol/L；肾衰竭期，血Cr>445μmol/L。鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾前性少尿，血Cr一般不超过200μmol/L，BUN上升但Cr