地中海贫血筛查-血液学教案分析

地中海贫血检测血液学分析容敏逢主要内容筛查方案血液学分析地贫基因型与临床表现地中海贫血的临床特征小细胞低色素性溶血型贫血(中、重度)黄疸肝脾肿大

(脾大明显)骨髓扩增发育迟缓合并感染Bart’s

水肿胎(α地贫,宫内或出生后数小时内死亡)地贫血液学分析最常用的方法:红细胞平均容积(MCV)、红细胞脆性试验、

Hb电泳联合检测进行筛查,发现异常者再

进行基因诊断。地中海贫血的血液学表型特征RBC脆性

RBC参数MCV

MCH

细胞形态变化Hb电泳分析Hb

A2

(

)

或

(

)Hb

Bart’s

(

)

Hb

H

(

)Hb

E

(

)从形态学分类上对贫血的类型做出诊断可以通过四个参数，即红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均Hb含量（MCH）、红细胞平均Hb浓度（MCHC）以及红细胞容积分布宽度（Red

Cells

Volume

Distribution，RDW）进行分析MCV、MCH、MCHC是三项诊断贫血的筛选指标，此三项指标是相对稳定的指标。但此三项指标又依赖于血红蛋白（Hb）、红细胞数（RBC）和红细胞比积（Hct）三项实际测定。地贫属于小细胞均一性贫血(MCV↓/RDW正常),缺铁性贫血属小细胞不均一性贫血(MCV↓/RDW↑)贫血实验室诊断程序贫血的形态学分类贫血类型MCV（fl）MCH(pg)MCHC(g/L)特征小细胞低色素性贫血<80<24200~300珠蛋白合成异常，缺铁性贫血，慢性失血小红细胞正色素性贫血<

80<24320~360慢性肾功能衰竭等慢性病贫血大红细胞正色素性贫血＞94>32320~360骨髓呈巨幼红细胞特征正红细胞正色素性贫血80~10027～32320~360急性失血，急性溶血，再生障碍性贫血人类不同时期血红蛋白的组成人血红蛋白的组成胚胎期血红蛋白：Hb

Gower

1

（x2

e2

）Hb

Gower

2

(a2

e2)Hb

Portland(x2

g2)即Hb

Portland

1另有少量Hb

Portland

2(x2

b2)，Hb

Portland

3(x2

d2)胎儿期主要血红蛋白：HbF

（a2

g2

）成人主要血红蛋白：HbA

（

a2

b2）约占血红蛋白总量96.5—97.5%HbA2

（a2

d2

）约占血红蛋白总量2.5—3.5%HbF

（

a2

g2）约占血红蛋白总量1%以下。正常参考值成年男女：MCV临界值82fL,HbA22.5%~3.5%,HbA>95%,HbF<2%,没异常血红蛋白带出现地中海贫血表型阳性诊断参考标准α－地中海贫血MCV＜82fL、HbA2

＜2.5%、HbF＜2%、红细胞形态异常，其中一项阳性者。β－地中海贫血MCV＜82fL、HbA2

＞3.5%、HbF＞3.5%、红细胞形态异常，其中一项阳性者。血红蛋白电泳图谱1234(γ4

)(

地正常人HB轻型

地贫异常HB

E

杂合子新生儿HB

Bart’s标准型）HB

H

(β4

)AA2AEBart’s

AFNormalHA+-500V,

25min5全自动血红蛋白琼脂糖凝胶电泳图谱1、正常成人HbA2,无HbF区带;2、成人HbA2升高,但HbF碱变性含量正常,图谱中不能扫描出HbF区带;3、成人HbA2升高,HbF碱变性含量稍高于正常,图谱中可见浅染HbF区带;4、成人HbA2升高,HbF碱变性含量高于正常,图谱中可见一浅染HbF区带;5、成人HbA2升高,HbF碱变性含量明显高于正常,图谱中可见一清晰HbF区带。a-珠蛋白基因突变及其遗传学分型就遗传单体型而言a-珠蛋白基因突变可分成三类：a-地贫2缺失突变左缺失（-a4.2），右缺失（-a3.7）、-a2.7a-地贫I缺失突变基因型为（--），包括：--SEA、--THAI、--FIL及--HWa-地贫非缺失突变基因型为（a

aT），包括：a

aCS，a

a

QS，a

a

wsHbH病基因型可分成缺失型和非缺失型两种：①缺失突变基因型：（-a3.7/--）、（-a4.2/--）及(-a2.7/--)②非缺失突变基因型：（aaT/--）和（aaT/aaT

）a-地中海贫血临床类型根据临床表现严重程度，可分成以下四种静止型a-地贫（aa／a-）或（aa／a

aT）出生时脐血血红蛋白含少量HbBart"s，-般少于5％患者无临床症状轻型（标准型）a-地贫（a

a/--）或（a-／a-）出生时脐血血红蛋白Hb

Bart"s占5％-10%患者多无明显临床症状,实验室查可小细胞低色素性贫血，MC和MCV均较低．血红蛋白H病（-a/--），或（a-/--），或（a

aT/--），或（a

aT／a

aT）出生时脐血Hb

Bart"s约占20％-30％，此时HbH含量较低；但出生后Hb

Bart"s含量迅速降低，HbH含量逐渐增高。通常成年期患者HbH含量会持续在4%-20%范围内。终生轻度至中度贫血和肝脾肿等，但差异较大.实验室检查见小细胞低色素性贫血，红细内可见包涵体．HB

Bart"s胎儿水肿综合征（--/--）Bart’s为主,少量Hb

H和HbPortland患胎多于妊娠晚期（34～40周或产后数小时内死亡．β-珠蛋白基因的突变-珠蛋白基因点突变：β-珠蛋白基因最常见的突变类型。包括单碱基置换和数个碱基缺失或插人突变。在中国β-地贫群体中41/42（-TCTT）、IV

S-Ⅱ-654(C→T),CD17(A→T),-28（A→G）和CD71/72（+A）等5种突变最常见，约占总突变率90%以上大片段缺失：缺失突变涉及基因组上较大片段的缺失包括δβ-地贫和遗传性胎儿血红蛋白持存症(hereditary

persistance

of

fetal

hemoglobin,HPFH)。此外Gγ-和A

γ-珠蛋白基因启动子区的突变也可导致HPFH。突变类型

编码区的无义突变、移码突变和起始密码突变：如CD41-42，CD71-72，CD17突变后形成终止子，表现为0。非编码区IVS-1和IVS-2突变如IVS-II-654突变影响mRNA的拼接，表现为＋。影响转录的突变：如-28，-29的突变影响基因的转录，表现为＋。b地贫的基因型与表现型重型

-地中海贫血＋/ ＋、

0/ 0

、

0/ ＋（纯合子或双重杂合子）所有患者有组织缺氧症状，可出现“地中海贫血面容”，生长发育迟缓。红细胞体积小且低色素。过剩的游离α链形成α链包涵体，引起溶血性贫血，靠输血维持生命。实验室检查主要可见：①血红蛋白定量约为20-30g/L或更低；②红细胞体积细小，形态不一，靶形红细胞较常见，网织红细胞增高；③血红蛋白电泳时HbA缺乏或严重缺乏，HbF增高达30％以上（偶可达90%以上）。轻型

-地中海贫血A/ ＋、

A/ 0

（杂合子）患者症状较轻，轻度贫血，轻度肝脾肿大。红细胞脆性降低，小细胞，低色素，MCV、MCH较低。实验室检查可见：①血红蛋白定量约为90-120g/L或更低;②小细胞低色素性贫血，MCH和MCV分别为20～22pg和50～70fl;③红细胞脆性降低；④约50%患者HbF增高，约为1％3%，甚少大于5%；⑤HbA2量增高（达4%-8%）。b地贫的基因型与表现型中间型

-地中海贫血＋/ ＋、

＋/ 0

（纯合子或双重杂合子）患者临床症状介于重型和轻型之间，如中度偏重贫血，生长发育迟缓，黄疸等。血液检查呈小细胞低色素贫血症。实验室检查呈小细胞低色素性贫血症改变，血红蛋白定量部分患者可低至60g/L，但也有患者高达100-120g/L本型患者通常属某些β-地中海贫血变异型纯合子，如日β+地贫（高F）／β+(高F)地贫或两种不同变异型地中海贫血的双重杂合子，如β+地贫

δβ+地贫。血液学分析的敏感性和特异性RBC脆性假阴性血常规检测(MCV)对静止型地贫有小概率的漏检静止型a-地贫患者多无临床症状βE/N基因型患者的MCV十分接近筛查值这部分地贫患者极易漏诊通过Hb电泳