围绝经期综合征与激素疗法课件

围绝经期综合征与激素疗法性激素替代治疗是医疗手段，而不是保健措施，合理应用，缓解症状，提高生活质量。

围绝经期综合征以往称更年期综合征，是妇女在绝经前后由于雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。多发生于45-55岁之间（围绝经期综合征）。在绝经过渡期这些症状已开始出现，可持续到绝经后2-3年，少数人可持续到绝经后5-10年症状才有所减轻或消失。绝经前切除双侧卵巢的妇女，在手术后2周即可出现围绝经期综合征的表现，术后2个月达高峰，约持续2年之久。

概述国内外文献统计报道，在绝经前后的一段时间，90%的妇女都有轻重不等的围绝经期综合征的表现，其症状程度不一，有个体差异，受社会环境及个性特征等因素影响。绝大多数妇女通过自身调节及适宜的保健服务都能适应顺利渡过。但有10-15%妇女症状较严重影响正常的生活及工作。发病机理1.内分泌因素卵巢功能减退，血中雌-孕激素水平降低，使正常的下丘脑-垂体-卵巢轴之间平衡失调，FSH(促卵泡生成素)-LH(促黄体生成素)分泌增多，直接影响了植物神经中枢及其支配下的各脏器功能，从而出现一系列植物神经功能失调的症状。在卵巢切除或放疗后雌激素急剧下降，症状更为明显，而雌激素补充治疗后可迅速改善。2.神经介质

血β-内啡肽及其自身抗体含量明显降低，引起神经内分泌调节功能紊乱所致。5-羟色胺（5-HT）水平异常，与情绪变化密切相关。3.遗传因素

有报告11对孪生姐妹围绝经期综合征开始时间完全相同，症状和持续时间也极相近。4.其他

与个体人格特征、神经类型有关，另外职业、文化水平与围绝经期综合征的发病及症状严重程度也有密切的关系。大量临床实践证明，患围绝经期综合征的患者多数神经类型不稳定，且有精神压抑或精神上受过较强烈刺激的病史，而性格开朗、神经类型稳定，经常从事体力劳动的人发生围绝经综合征者较少，即使发生也较轻，消退亦较快。说明该病的发病与高级神经活动有关。二、临床表现1.精神神经症状

其临床特征为围绝经期首次发病，多伴有性功能衰退，主要精神症状是忧郁、焦虑、多疑等，可有两种类型：

①兴奋型：表现为情绪烦躁、易激动、失眠、注意力不集中、多言多语、大声哭闹等神经质样症状。

②抑郁型：烦躁、焦虑、内心不安、甚至惊慌恐惧，记忆力减退、缺乏自信、行动迟缓，严重者对外界冷淡，丧失情绪反应，甚至发展成严重的抑郁性神经官能症。围绝经期抑郁症是指初次发病于围绝经期，以焦虑不安和情绪低落为主要症状的疾病，属于情感性精神障碍，发病年龄女性多在45-55岁（围绝经期抑郁症）。据统计绝经妇女精神神经症状发生率为58%，其中忧郁（78%）、淡漠（65%）、激动（72%）、失眠（52%）。约1/3有头痛，头部紧箍感，枕部和颈部疼痛向背部放射。也有人出现感觉异常，常见的有走路漂浮，登高眩晕，皮肤划痕、瘙痒及蚁走感，咽喉部异物梗阻等。2.血管舒缩症状调查6174例围绝经妇女中有血管舒缩症状者占50.9%。潮红、潮热为最常见且典型症状，患者时感自胸部向颈及面部扩散的阵阵上涌的热浪，同时上述部位皮肤有弥散性或片状发红，伴有出汗，汗后又有畏寒。一般潮红与潮热同时出现。潮红、潮热是妇女进入围绝经期后的特征性症状，82%患者此症状可持续一年以上，有时还能维持到绝经后5年左右，发作的频率，严重程度及持续时间个体差异很大，发作多在下午、黄昏或夜间，往往在活动进食、穿衣、盖被过多等热量增加的情况下容易发作，有偶然发作、时间短促；有每天数次、持续数秒至数分，严重者频繁发作，每天发作30-50次，持续10-15分钟。影响情绪、工作、睡眠。症状在绝经前及绝经早期较严重，随绝经时间进展，发作频度及强度亦渐渐减退，最后自然消失。

潮热发作与雌激素减少有关。血管舒缩平衡失调，功能不稳定，以致血管突然扩张，皮肤血流加速。有研究提出雌激素水平降低后，FSH、LH增加也是诱因之一。当反复检测潮热患者血浆FSH及LH浓度，发现潮热发作前垂体脉冲样释放LH，潮热发作时间与血清LH上升相一致，症状程度与LH峰值高度呈正比。但发现垂体切除者也有潮热发生，故有学者认为FSH、LH释放并非潮热发作的直接原因，潮热与LH释放可能同时由垂体以上神经中枢诱发。近年的研究提出：雌激素分泌的下降干扰了神经介质儿茶酚胺，引起多巴胺(DA)/去甲肾上腺素(NE)比率改变，影响了5羟色胺(5-HT)的代谢过程及正常分泌，而5-HT系统与GnRH(促性腺激素释放激素

)神经元、交感神经系统及体温调节中枢关系密切，当中枢5-HT系统活性增强时，直接或间接刺激GnRH神经元并使体温调节中枢不稳定，导致潮热发作及LH释放增加。且5-HT本身也为低分子致热源，当其分泌增加时也使潮热发作。潮红发作数年后能自然消失，除上述神经内分泌因素外，与植物神经系统功能障碍也有关。当雌激素水平下降时，下丘脑植物神经中枢的副交感神经稳定作用减弱，从而产生反应性交感神经张力过高，对颈交感神经发生作用，产生区域性血管扩张。也因头、颈、胸、背这些区域的植物神经系统更敏感，而潮热最为显著。绝经后期,植物神经系统已逐渐适应，在重新调整下达到新的平衡，于是潮热症状自然消失。3.心血管症状

28.9%患者有假性心绞痛，有时伴心悸、胸闷等。症状发生常受精神因素影响，且易变多样；症状多、体征少，心功能良好，心电图及运动试验大都正常，24小时动态心电图监测属正常生理范围，症状发作时用扩血管药物不见改善。有些妇女除出现上述心血管症状外，心电图亦可有改变，但冠脉造影结果呈阴性。一些学者描述围绝经期妇女出现的这样一组心血管症候群很像心血管病中的X综合征。此外，约有15.2％患者出现高血压，其特点为收缩压升高、舒张压不高，阵发性发作，血压升高时出现头昏、头痛、胸闷、心慌。一些病例用雌激素治疗后可下降。4.泌尿生殖系统症状绝经后，由于雌激素的缺乏，泌尿生殖道逐渐发生萎缩性改变，使局部组织的抵抗力降低而引起炎症性改变。

泌尿生殖系统常见症状与疾病：（1）萎缩性尿道炎、尿道口肉阜、膀胱炎：症状为小便困难，尿道口疼痛，尿频、尿急、尿失禁，但无脓尿。用雌激素治疗后症状改善及尿道肉阜可慢慢消失

（2）老年性阴道炎：绝经后妇女约有30%会发生老年性阴道炎，主要症状为白带增多，外阴瘙痒、阴道灼热感，检查发现阴道粘膜充血，有粘膜下出血点，阴道PH值增高，如无禁忌可遵医嘱用雌激素治疗。（3）子宫脱垂，阴道前后壁（膀胱、直肠）膨出：由于雌激素水平下降，盆底肌肉失去张力，韧带及结缔组织弹性及坚韧度降低，盆底变松弛。膀胱底、主韧带，肛提肌、及肛门括约肌往往受到影响，可发生子宫脱垂，膀胱膨出，直肠膨出，伴尿贮留、尿失禁、排便困难

（4）性功能：可能减退，主要由于雌激素缺乏，阴道萎缩，分泌减少，造成性生活疼痛，而惧怕同房。在局部雌激素治疗后可明显改善。5.其它

骨骼系统：伴随绝经后骨量丢失，可出现全身及腰背部疼痛。如发生骨质疏松症，则可发生骨折等，根据骨折部位的不同而表现相应的症状。

皮肤：由于雌激素低落导致胶原丢失变薄，出现色素斑，皮肤搔痒等。头发易于脱落，阴、腋毛稀少。绝经后初期卵巢间质分泌雄激素多时可出现汗毛增多，躯体脂肪向心性分布，体型发生改变。乳房下垂，失去弹性。6.绝经综合征的量化评分

为便于对上述症状的严重程度进行评估，在临床及研究工作中采用了评分的方法对绝经综合征进行量化。Kupperman评分标准是较广泛采用的方法之一。具体评分标准见下表（改良Kupperman评分标准

）。*症状评分=加权因子×程度评分

*各项症状评分相加之和为总分总分超过6分诊断确立，高于30分表示病情严重。

症状基本分(加权因子)0123潮热出汗4无<3次/天3-9次/天10次/天感觉异常2无与天气有关平常有冷,热,痛,麻木感冷,热,痛感消失失眠2无偶尔经常,安眠药有效影响工作生活情绪激动2无偶尔经常,无自知觉自知,不能自控抑郁、疑心1无偶尔经常,不影响生活影响生活眩晕1无偶尔上四楼困难日常生活受限疲乏1无偶尔经常,不影响功能功能障碍骨关节痛1无偶尔经常,能忍受需服药头痛1无偶尔经常,不影响工作需治疗心悸1无偶尔经常,能忍受需治疗皮肤蚁走感1无偶尔性生活困难性欲丧失性生活2正常性欲下降>3次/年,能自愈>3次/年,需服药泌尿感2无偶尔三、围绝经期综合征的诊断根据临床表现包括年龄、病史、症状及体格检查，诊断较易确定。辅助检查：1．阴道涂片显示底、中层细胞为主。2．激素测定

1)雌激素：雌二醇低于20pg/ml，微微克/毫升或60nmol/l，微微克分子/升,可协助诊断。

2)促性腺激素：FSH、LH均可大于40国际单位/升，FSH比LH上升更早、更高。3．B超检查:可显示子宫和卵巢大小，帮助排除妇科的器质性疾病。

围绝经期也是许多器质性疾病的好发阶段，因此应认真的进行鉴别诊断，应与冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进，精神病以及妇科器质性疾病相鉴别。四、围绝经期综合征的治疗治疗应从多方面，多层次入手，综合治疗。单一措施不能满足治疗的需要。对于围绝经期保健知识的宣教，有助于妇女认识围绝经期的整个生理过程，了解各种症状的发生以利于配合各种医疗措施。而不良生活方式习惯的改变、饮食结构的调整、加强锻炼等有助于绝经相关并发症的预防。多个学科的合作可以更好的达到治疗目的。本课重点讨论妇科方面的治疗措施，主要为绝经后的性激素治疗。1.性激素治疗的基本情况性激素治疗（HormoneTherapy,HT）在国内应用已有20余年的历史，其应用范围与方法在不断修正与完善。由于该疗法应用的普及，特别是在WHI(女性健康研究

)与MWS（百万妇女研究）结果发表后，其应用状况得到进一步的改善。

HT是一种医疗措施，而不是一种能应用于所有绝经后妇女的保健措施。应用时应该严格掌握适应证，除外禁忌证，只有符合适应证的妇女才考虑该疗法。目前HT不再推荐用于心血管疾病与老年性痴呆的预防。这一改变的理由来自WHI与HERS(心脏和雌／孕激素替代疗法研究

)研究，其结果显示在老年妇女（>60岁）HT不能提供预防作用，但对于自绝经早期即开始的HT的心血管方面的作用并未给出评价。同样对于老年性痴呆，WHI结果提示无预防作用。

对于HT的禁忌证与以往相比无改变，凡有禁忌证患者不推荐应用HT。而无禁忌证，有慎用证的妇女，需要临床医生根据情况考虑，如子宫肌瘤患者如肌瘤大小在3cm以内，单发可以考虑应用，但需严密监测，如肌瘤生长迅速，则停药。再如子宫内膜异位症患者，如果手术切除干净，病灶残存少，病人无明显自觉症状，或在应用GnRHa(促性腺激素释放激素类似物

)等药物常规疗程治疗后，可以酌情考虑，但以上情况皆需患者知情同意。

实施HT治疗的步骤，在性激素治疗指南中明确列出，须先行治疗前评估，主要是在详细了解病史，完成体检及相应的辅助检查后进行个体化分析，重点为适应证，禁忌证与慎用证的确定，是最重要的基本步骤。而药物选择以天然雌激素为主；方案的确立可根据患者的意愿，如是否接受周期性的阴道出血等情况决定；用药途径以口服给药为多见，如伴有肝功能的轻度异常或合并肝脏、胆道疾病可选用经皮肤给药。其它途径如经阴道、鼻、宫腔内等可酌情选择。

治疗中随诊主要针对其安全性与疗效，及时发现与HT相关的副反应，以做出处理。

对于治疗时间的长短，目前尚无统一的建议，一般认为使用4年以内HT是安全的，但有部分妇女在停药后又可能出现绝经相关症状，需要重新评估患者的全身状况及平衡利弊后，再决定是否进一步治疗。随诊是增加HT依从性与安全性的重要步骤，定期的随诊可及时发现与药物相关的副作用，解除患者思想中的顾虑，并且对疗效的观察很重要。2.HT适应证主要包括以下三方面，这是已经得到公认的观点。

（1）绝经相关症状严重，影响生活质量

绝经过渡期早期一般出现血管舒缩、情绪、睡眠异常，记忆力下降及泌尿生殖系统症状；绝经过渡期中期可以出现阴道萎缩、尿失禁、脱发。到绝经的晚期症状几乎消失。在临床和研究工作中可采用Kupperman和Greene症状评分标准来判断绝经相关症状的严重程度。

（2）泌尿生殖道萎缩相关的问题

包括萎缩性尿道炎，萎缩性阴道炎及子宫脱垂、阴道前后壁膨出。当上述症状严重且反复发作时可考虑应用HT。

(3)低骨量及绝经后骨质疏松症

骨质疏松症是单位体积内骨量减少，骨组织显微结构异常，骨脆性增加，容易发生骨折的一种疾病。绝经后骨质疏松症，也称原发性Ⅰ型骨质疏松症，其原因与绝经后卵巢雌激素分泌不足有关。尤其绝经后的4-5年妇女进入快速骨丢失期。绝经后妇女20％患有骨质疏松症，43%有骨质减少。髋骨骨折死亡率很高，骨折后的第一年死亡率为25%。所以预防绝经后骨质疏松已经成为重要的课题之一。

虽然早期患者可无任何症状，但当相关的检查发现低骨量或骨质疏松症，多次骨折，及有骨质疏松的高危人群如消瘦、食钙不足、嗜烟酗酒、缺少运动、绝经早、有骨质疏松症家族史者应该考虑使用HT。

上述三项指征已被大量的资料证实HT治疗的有效性。

3.HT开始应用时机

在卵巢功能开始减退及出现更年期相关症状后即可开始应用。具体情况为妇女进入过渡期以后，有上述适应证，要求治疗，即可以开始HT。4.禁忌证（1）已知或怀疑妊娠（2）原因不明的阴道出血或子宫内膜增生（3）已知或怀疑患有乳腺癌（4）已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤：这包括卵巢具有内分泌功能的肿瘤，如部分生殖细胞瘤、性索间质肿瘤、类固醇细胞瘤、性腺母细胞瘤等，子宫内膜癌，黑色素瘤等。（5）六个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾（6）严重肝肾功能障碍（7）血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮（8）与孕激素相关的脑膜瘤5.慎用情况（1）子宫肌瘤：子宫肌瘤不是HT的禁忌症，尽管该病与性激素有关，但要根据肌瘤的数目和大小。单个肌瘤小于3cm的仍可以使用HT，期间应加强监测，发现肌瘤明显增大则停止用药。

（2）子宫内膜异位症：也是与性激素有关的疾病，目前认为行根治性手术后可酌情使用HT，但意见不统一，个体化治疗非常重要。

（3）尚未控制的糖尿病及严重高血压：成人正常血压<18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。若多日反复准确测量高于此标准则诊断为高血压。重度高血压为收缩压≥180mmHg,舒张压≥110mmHg,此时应慎重选用HT。

（4）有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向

（5）胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症

（6）乳腺良性疾病

（7）乳腺癌家族史：资料报道有一级乳腺癌家族史的患者患乳腺癌的风险较一般人增加2～3倍。故对有乳腺癌家族史的患者应慎重选用HT。6.应用流程（1）应用HT前评估综合分析个体情况，权衡利弊，决定是否应用HT。

1)评估目的

①是否有应用HT的适应证

②是否有应用HT的禁忌证

③是否存在慎用情况：如果患者合并有以上提及疾病，选择激素治疗时应慎重，但不等于不能用，应权衡利弊酌情决定。

2)评估项目：主要包括病史、查体、化验，按妇科内分泌常规进行检查。

①病史

☆一般情况：年龄、月经状况、绝经过程。

☆主诉及现病史：症状类型，主要累及哪个系统？其程度及病程，既往检查结果及治疗情况。

☆既往有关病史：内科疾病，外科疾病，妇科疾病，肿瘤史，孕产哺乳避孕史。

☆个人史：职业、文化背景、饮食习惯、烟酒嗜好、运动习惯、自我保健意识等。

☆家族史：骨质疏松症、冠心病、乳癌、老年性痴呆症等。②检查：患者由于激素缺乏引起的相关疾病需要治疗和预防时，在排除上述的禁忌证后，应进行用药前的必要检查。主要包括：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度应为必查项目。

☆身高、体重、体重指数（Kg/m2）、血压、乳腺触诊。

☆妇科检查。

☆血FSH、E2测定；阴道细胞学涂片、宫颈刮片；孕酮撤退试验；盆器超声了解子宫内膜厚度；乳腺基础状况：超声或X光片、近红外线等。

☆其它酌情查以下项目：骨密度、血脂、血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、凝血因子等。

（2）权衡利弊1)应用HT的必要性

①年龄

②卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）

③应用HT前的评估结果

2)结果判断

①无适应证或存在禁忌证时不应用HT

②有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时，应用HT

③有适应证，无禁忌证时建议应用HT

④症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行短期试验性应用。

3)患者知情同意：病人在解除心理负担的情况下，知情同意，自愿应用HT，有助于她们从HT中获得最大收益。

（3）个体化用药方案:

所谓个体化即根据每位患者的具体情况、意愿来决定性激素应用的种类、药物、途径、制剂及方案、剂量、时间长短等。

性激素的种类及其应用模式共有5种：

1）单用雌激素

适用于已切子宫，不需要保护子宫内膜的妇女。有子宫的妇女若单用雌激素，应仔细监测子宫内膜。

2）单用孕激素

有周期和连续用两种。前者多用于绝经过渡期，改善卵巢功能衰退过程中伴随的症状；后者可短期用以绝经症状重、需要HT但又存在雌激素禁忌证者。

3）合用雌、孕激素

适用于有完整子宫的妇女。合用孕激素的目的是对抗雌激素促内膜的过度生长。可分序贯合用和联合并用两种。序贯合用，模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10～14天。联合并用，每日合并应用雌、孕激素。此两者又分别派生出周期性和连续性两种方案，周期性每月停用药4-6日，连续性即每日都用，不停顿。在序贯法及周期联合法中常有周期性出血，也称为预期计划性出血，适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有周期性出血的妇女；连续联合的方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿意有周期性出血的妇女，但是在实施早期可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药的六个月以内。雌、孕激素序贯合用

4）合用雌、雄激素：适用于不需要保护子宫内膜的妇女。加用雄激素的目的主要是促进蛋白合成，增强肌肉力量，增加骨密度。

5）合用雌、孕、雄激素：适用于有完整子宫，并需加用雄激素者。

（4）药物的选择。根据每个妇女的不同情况，制定个体化用药方案。

①以天然为好。

雌激素：首选天然雌激素，如倍美力、戊酸雌二醇、雌三醇、雌二醇；

孕激素：优先选用天然孕酮及17α羟孕酮衍生物，如醋甲孕酮等;

雄激素：甲基睾酮等。

利维爱：具有上述三种性激素弱的活性，酌情选用。②剂量的选择原则是应给最低有效剂量。可根据个体E2的水平和临床表现酌情调整。

③给药途径包括口服、经皮、经阴道给药等。可根据患者的主诉及特点进行选择。口服给药，要经过肝的首过效应，需要性激素的剂量增大；非口服给药，避开了肝的药物代谢，剂量减少，作用相同，并且副作用减少，提高了长期用药的安全性。但这尚需要临床资料来证明。

④使用期限决定于用药的目的。如用于缓解雌激素低下相关症状，可短期使用，通常1～2年，但停药后可能再次出现症状，需要重新评估后再决定是否继续用药。如用于退化性疾病的预防，需长期使用，一般应坚持5～10年以上。但最近的资料显示：HT应用4年以内是安全的。

⑤用药考虑因素

☆是否有子宫：已行子宫切除的患者可补充单一雌激素；有完整子宫者应用雌激素加孕激素，可以有效防止子宫内膜癌的发生。

☆年龄：是判断卵巢功能的重要指标之一。HT可从绝经过渡期即开始。HT对绝经后任何年龄的妇女均有效，故也推荐可在绝经后任何年龄启用。

☆卵巢功能衰退情况：绝经过渡期基本以补充孕激素为主，近绝经期时可用周期性序贯合用雌、孕激素方案；绝经后期可应用连续联合方案。

☆风险因素：有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、垂体PRL(生乳素

)瘤、乳腺癌家族史等情况的患者应减低雌激素剂量。（5）应用HT过程中的监测及注意事项。

HT制剂、剂量、方案的选择因人而异，这是由于个体之间雌激素缺乏的程度，主要症状涉及的部位及其严重程度，对性激素吸收、利用、代谢能力及靶器官的反应性皆可不同，因此必须随诊疗效及副反应，酌情进行调整。目前对HT益处及弊端的认识尚有待大规模，随机对照干预性研究的结果予以验证。对HT与乳腺发病的关系尚未阐明，一些新制剂方案，给药途径的优缺点尚有待积累经验，使认识深化。一些内外科疾病患者HT治疗也刚开始。为预防骨质疏松症而行HT的疗程至少需5年以上，而对长期HT的安全性尚有待观察。因此定期监测随诊有助于提高依从性及效果，减少不良反应。1)监测目的：

①判断应用目的是否达到：即疗效的判断。可按Kuppermann或Greene评分法评定症状的变化；阴道涂片或血E2水平；血脂；骨密度测定等。

②个体风险/受益比是否发生改变：即安全性的评定。指标主要有：血压、体重、乳房检查、盆腔检查、超声内膜厚度、副反应、阴道出血情况、有无新发疾病等。

③评价是否需要继续应用HRT或调整方案：根据上述的监测评估判断继续用药的必要性和可行性及方案的调整。2)根据患者具体情况，确定监测的指标和频度：

由于个体的差异，监测的指标和频度亦应做到个体化，在安全监测的基础上减少患者的经济负担。一般初剂后4～8周随诊了解症状变化和副反应，以后若无特殊情况可每半年至一年1次，慎用病例酌情增加随诊次数。

3)注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用

7、对绝经期应用HT的共识

该部分内容属于目前国际、国内公认的观点。

（1）应用HT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。

（2）绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等），是应用HT的首要适应证。

（3）应用HT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。

（4）目前HT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防。

（5）对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。

（6）应用HT时，应在综合考虑治疗目的和风险的前提下，采用最低有效剂量。

（7）在出现绝经及相关症状后，即可应用HT。根据激素异常的情况选择HT方案。

（8）当前的研究表明，应用HT<4年相对安全，风险较低；应用HT>4年，相关风险可能增加。应用HT应至少于每年进行1次个体化评估后，决定是否继续或长期应用；有绝经症状可采用短疗程，对骨质疏松问题需要长疗程，应根据评估情况决定疗程的长短。（(9）出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制并发疾病的同时应用HT。

（10）应用HT时，应对妇女进行个体化的风险/受益评估，并告知，在应用过程中应进行年度监控。

（11）性激素补充疗法需要遵循循证医学的方法，不断完善、修订应用方案。

上述11条内容作为目前HT的用药准则，在临床实践中应该遵守。HT是一种复杂的临床治疗措施，需熟练掌握其实施原则，步骤等，以达到最好的临床效果。8.激素治疗相关的副作用针对不同的治疗目的，应用激素的时间不同。随着时间的延长，出现激素有关的副作用的风险就越大。

（1）乳腺癌乳腺癌是绝经后妇女与临床医生最关心的一个副作用，但有关乳腺癌与激素治疗之间关系的结论尚不一致。一些观察性研究的荟萃分析显示单用雌激素可增加乳腺癌的危险性（RR1.06－1.30）。51个流行病学研究，对原始资料的分析，其中包括52705名有乳腺癌与108411名无乳腺癌的妇女提示雌孕激素治疗与未使用者相比，危险性增加（RR1.14），但总的生存率没有差异。WHI研究结果为使用雌孕激素后相对危险性为1.26。但最近的资料显示统计分析存在偏倚。同样WMS的研究结果亦受到质疑。而且，WHI单用雌激素一组的结果显示，单用雌激素5年不增加乳腺癌的危险性。

激素治疗与乳腺癌之间的关系仍在争论中，一般认为使用5年内，相对安全。（2）子宫内膜癌

单用雌激素可以显著增加子宫内膜癌的危险性，加用孕激素后可显著降低其危险性，甚至低于未接受激素治疗的妇女。连续联合应用雌孕激素或周期加用10天以上孕激素足以保护子宫内膜。（3）血栓观察性研究与随机对照研究显示激素治疗可能增加血栓的危险性。最新的WHI单用雌激素组的结果显示静脉血栓的危险性明显增加（每1万人中，28比21个，增加33%）。按年龄分组中，50－59岁组相对危险度为1.22(0.62-2.42)，60-69岁年龄组为1.31（0.86-2.00），而70-79岁组，为1.44（0.86-2.44）。因此，虽然，在健康妇女中，血栓的发病率相对较低，但对于有血栓病史的妇女慎用或避免使用激素治疗。（4）其它疾病

激素治疗可能增加胆囊疾病的危险性，但可减少结肠癌的危险性，其机制尚不清楚。观察性研究提示激素治疗对于一些疾病，如II型糖尿病，骨性关节炎与风湿性关节炎有益，但对系统性红斑狼疮，抗磷脂抗体综合征与哮喘等不利。9.国际绝经协会执行委员会的建议

根据国际绝经协会执行委员会的建议总结为以下：

（1）继续目前可接受的雌激素加孕激素方案或子宫切除后妇女的单用雌激素治疗，以缓解绝经期和泌尿生殖道症状，避免骨量丢失和骨折。

（2）没有新的理由强制性限制激素治疗的时间，包括武断的终止绝经过渡期开始的并且在激素治疗中持续无症状妇女的HT。

（3）每位病人都必须就现有的资料，告知其HT的风险及收益，以便就有关继续或停用HT做出恰当的、知情的个体化决定。（4）每年应进行相关系统的规则检查。

（5）预防而不是治疗是应用激素或其替代物的整体策略中的一部分，策略包括生活模式的调整和其他预防性措施，尤其是停止吸烟和酗酒。

（6）需要确定治疗/保护每个系统的合适有效剂量。HT的剂量和方案需要个体化。（7）避免口服给药的首过效应可能有益，尤其那些有静脉血栓危险因子增加的妇女。今后需要更多的，关于非口服途径长期给药的临床结局的资料。不同类型和方案的HT没有相同的组织和代谢效应，不应该归属一类。联合应用激素和其他治疗方案可能有益。

激素替代治疗有哪些给药方式？分别适用于哪些人群？历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国