食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：_________________门诊号*：___________是否住院：□是□否住院号：________________姓名*：___________性别*：□男□女身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期*：_______年______月______日监护人姓名：_____________病人属于*：□本县区□本市其它地区□本省其它城市□外省□港澳台□外籍单位：___________________________现住址*：_____省____市____县（区）______________________________（填写详细）联系方式*：__________________________患者职业*：□儿童□学生□农民□民工□餐饮食品业□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□其他发病时间*：______年____月____日___时就诊时间*：______年____月____日___时死亡时间：______年____月____日___时二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，或于横线上填写具体描述，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统神经系统□发热____℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂∕咸味□唾液过多□足∕腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：______□恶心□呕吐：____次∕天□腹痛□腹泻：____次∕天性状□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样便□鲜血样便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：_________□呼吸急促□咯血□呼吸困难□其他：_______□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：______□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神异常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：____泌尿系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：_______□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：_____就诊前是否使用抗生素：□是□否三、初步诊断*：_________________________________________________________________________________________________________四、既往病史：__________________________________________________________________________________________________________五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*进食人数*其他人是否发病*是否采样*_____年___月___日____时□是□否□是□否_____年___月___日____时□是□否□是□否_____年___月___日____时□是□否□是□否六、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息序号标本编号*标本类型*标本数量*单位*采样日期*备注□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他□g□ml□份_____年___月___日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他□g□ml□份_____年___月___日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他□g□ml□份_____年___月___日七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：____