心境障碍与自杀

第5章

心境障碍与自杀变态心理学1.主要内容概述心境障碍的分类、临床表现及诊断心境障碍的病因心境障碍的治疗自杀2.第一节概述一、心境障碍的由来和历史公元前4世纪，古希腊Hipcrates曾描述过抑郁和躁狂心境。当时两种心境被视为同义Soranas那么指出躁狂和抑郁是两种不同的疾病。公元1世纪，古希腊Aretaeus推测躁狂与抑郁可能属于同一种疾病。公元6世纪时，Trallianus提出，躁狂是抑郁开展到狂乱的状态，是抑郁的严重阶段。1845年，Griesinger描述了躁狂和抑郁的相互转化。1851年，Farlet提出“循环性精神病〞，第一个明确指出躁狂和抑郁的连续循环是一种疾病实体。3.Flemming在?精神病理学和治疗?一书中对原发性心境障碍与伴有智力缺损的原发性精神病作出区分。1882年Kahlbaum首先提出躁狂与抑郁是同一疾病的两个阶段。

克雷丕林参考Neumann的纵向病程分类法，依照病程是否进行性恶化，将内源性精神病一分为二，即躁狂抑郁症和早发性痴呆，这就是著名的克雷丕林二分法。直到今天，克雷丕林二分法在精神病学分类学中仍然有着最权威的影响。1896年，克雷丕林正式明确把躁狂和抑郁划为一个疾病分类单元，并命名为躁狂抑郁性精神病。4.二、抑郁症与正常的抑郁1．正常的抑郁抑郁的积极作用：①轻度的抑郁从长期来看有适应性的功能；②抑郁可以使人面对一些平常试图避开的思考和感受。抑郁是从正常到异常的一个连续体，而且在正常和异常之间并没有绝对的界限。

5.(1)哀伤(grief)

失去所爱的人，以及其他形式的丧失，如地位的丧失、分居或离婚、经济的损失、失恋、退休、第一次离家、失去友谊，甚至宠物的走失也会使人产生类似哀伤的情绪。哀伤期，当事人会对外界事情失去兴趣，沉浸于对美好过去的回忆中。但回忆不断重复后，会渐渐失去引发痛苦的能力——一种反响消除的历程。弗洛伊德对哀伤和抑郁的区分——他认为前者是对丧失的正常的和有意识的反响；后者那么被假定是由于把对所失去的人的无意识的矛盾和敌对情感转向自己的结果。经过几周或几个月不定的时期后，个体对外界的反响能力逐渐恢复，哀伤减退，重新恢复对生活的乐趣。一般认为居丧反响在半年到一年内可以完成。如果哀伤的病症持续超过一年，那么应寻求专业治疗。6.(2)其他正常的心境变化

有研究指出，50％的女性在婴儿出生后曾体验到至少是轻微的抑郁发作，其中10％出现严重的抑郁反响。研究者认为，怀孕和分娩后激素的重新调整是产生这种现象的原因。心理因素也起重要作用，可能反映了长期的预期及努力后的一种失望，或是作为父母的个人对婴儿的预期没有包括某些现实的层面，如对婴儿的照料、婴儿对母亲的依赖等，因而导致了抑郁。10％的产妇会出现严重的抑郁反响，应诊断为产后抑郁症，并应予以积极的治疗。7.2.抑郁症(majordepressivedisorder)

成为影响人类健康的第五大疾病，而且很快会升至第2位。全世界抑郁症1.2—2.0亿。西方国家抑郁症患病率为3—20％。美国每年有1100万人患抑郁症，每年因抑郁症所造成的损失超过200亿美元。躯体病人中符合抑郁障碍者高达25—64％。

随着生活节奏的加快，工作竞争的剧烈，当今社会的抑郁问题日益突出，我们熟悉的很多公众人物，也因为患上了抑郁症而饱受煎熬，据世界卫生组织估计，全球每年约1.21亿人会经历一段时间的抑郁。假设将轻型抑郁包括在内，抑郁病症在全世界的发病率约为11％。目前全球约有3.4亿精神抑郁症患者。相当于精神分裂症患者的7倍多。抑郁症目前已经成为世界第四大疾患，而到2021年时，可能成为仅次于心脏病的最大疾病。8.抑郁症在我国的特点：知晓率低：多数抑郁病症并未引起重视，约30％的患者从未诊治。识别率低：漏诊者高达60％。治疗率低：综合医院就诊中，接受合理治疗者仅10％。9.什么是抑郁症?majordepressivedisorder按字面应译为重性抑郁障碍，?诊断与统计手册?(第4版)(DSM-Ⅳ)(颜文伟译,1994)也译为重性抑郁障碍。

此译法容易与疾病严重程度的轻、中、重度混淆，引起误解。实际上在此诊断名称下，包含了轻、中、重度抑郁障碍，因此在此译为抑郁症。同理，将majordepressiveepisode译为抑郁发作。

经历了一次或屡次的抑郁发作，期间没有躁狂发作，被称为抑郁症，它也被称之为单相障碍。发病率很高，在美国，一年中的任何一个月．其男性发病率为4％，女性为6％，其终生患病率大约是17％。10.三、双相(心境)型障碍双相型障碍是一种既有躁狂发作又可能有抑郁发作的疾病。双相障碍与抑郁症的区别不仅在于有一个躁狂发作期：首先，双相心境障碍发病率与抑郁症不同，成人中约0.8％～1.6％患有双相情感障碍，发病年龄为20岁左右。其次，两者在人口统计学上有差异，与抑郁症不同的是，双相情感障碍在两性间没有明显差异，同时，双相情感障碍在高社会经济阶层更多见。第三，是否已婚与抑郁症发病率有关，但与双相情感障碍没有明显相关。第四，抑郁症患者的心理特点是的自尊、依赖、固执，而双相情感障碍者往往有羟躁狂史。

第五，双相情感障碍患者在抑郁发作期较抑郁症患者更易出现弥漫性的缓慢状态，如精神运动性缓慢、过度睡眠。第六，双相情感障碍的病程较短但发作较频繁，超过50％的病人发作次数为4次或更多。根据以上差异，许多学者认为两者存在不同的病因。11.第二节心境障碍的分类、临床表现及诊断一、抑郁发作与抑郁症

一个心理创伤可能使一个人一夜间陷入抑郁状态，更多情况下抑郁的发生是逐渐的，在经历了几个月甚至几年后才明显表现出来。通常这种状态在持续数月后会像一开始的那样逐渐地结束。一个陷入抑郁状态的人，在他的大多数心理机能方面都经历了深刻的变化，不仅是心境，还包括动机、思维、生理和运动技能。WH0(1985)的报告说明，抑郁症最常见的病症是忧愁、寡欢、焦虑、紧张、缺乏精力、丧失兴趣、集中注意的能力丧失、缺陷观念和无用观念。12.1.抑郁发作的特征性表现(1)抑郁心境。(2)在平常的活动中丧失兴趣和乐趣。(3)食欲紊乱。(4)睡眠紊乱。(5)精神运动性缓慢或激越。(6)精力减退。(7)无价值感和内疚感。(8)思维困难。(9)欲死亡或自杀的想法。(10)其他的抑郁发作病症。13.2.抑郁发作的程度

按照病情的严重状况，根据ICD一10，抑郁发作可以分为重度、中度和轻度。为此ICD诊断系统首先将抑郁发作的病症分为典型病症和附加病症(见表5一1)。〔1〕重度(severe)抑郁发作。全部3条典型病症+5条附加病症，整个发作至少持续2周。〔2〕中度(moderate)抑郁发作。2条典型病症+3或4条附加病症，整个发作至少持续2周。〔3〕轻度(mild)抑郁发作。2条典型病症+2条附加病症，整个发作至少持续2周。14.3．抑郁发作与抑郁症诊断标准P141〔APA2000〕P142表5-215.4．抑郁障碍的特殊类型(1)季节性抑郁障碍。是一组特殊类型的心境障碍，其特征是周期性秋冬季抑郁发作，因此也有人称之为冬季抑郁症。青少年发病，女性多见。发作时多见食欲增高、体重增加、疲乏、焦虑、易激惹。(2)快速循环性双相障碍。指长期以躁狂与抑郁发作交替出现或以混合形式出现，每年至少4次，每次循环周期不短于48小时，正常间歇期很短或没有的情况。(3)产后抑郁症。产后抑郁症是一种在产后4周内起病的疾病。(4)混合性焦虑抑郁综合症。一种焦虑和抑郁病症同时存在的状态，但是单一病症并未严重到符合诊断。(5)短暂复发抑郁症。一种不快心境或兴趣丧失，在过去的一年里几乎每月发生一次，且每次发生不超过两周。(6)更年期抑郁症。是一种在更年期发生的精神疾病。(7)阈下抑郁症。病人将来发生抑郁的危险性很高，且功能和状态显著低下。16.一、

躁狂发作与双相心境障碍1.躁狂发作的主要特征：

(1)情感高涨与易激惹。情感的高涨在多数情况下与环境是协调的，因此对周围的人甚至有一些感染力。(2)自尊的膨胀。总是把自己看做是充满吸引力的、重要的、强有力的人物，能在他实际上没有什么才能的领域取得非凡的成就。(3)睡眠需要减少。可能只需要睡2～3小时，但第二天精力仍比平常充分得多，这种假象往往会导致不能及时引起他人对其患病的注意。(4)言语增多(talkativeness)。(5)思维奔逸(flightofideas)。不停地思考，只有这样讲话才能跟上自己思考的速度。(6)注意力分散(distractiblity)。(7)精力充分(hyperactivity)。(8)行为鲁莽(reckless)。17.2.躁狂发作的诊断标准〔P146〕3.混合发作

一个短期的(在至少1周内)较轻的病人会同时符合躁狂发作和抑郁发作的诊断(如他们既有躁狂的夸大和活动过多，又有流泪和自杀行为)，这时被称为混合发作(mlxedeptsode)。

4.轻躁狂发作

轻躁狂发作(hypomanicepisode)的主要表现为言语增多、精力充分和活动增加，情感高涨和易激惹到达了肯定异常的程度。病人的情绪不稳，如果其要求不能得到及时满足，就非常容易与家人、同事发生争吵。病人自我感觉良好，自高自大，过于自信；同时社交能力增加，睡眠需要减少，常乐意加班加点工作。轻躁狂发作和躁狂发作的主要区别是轻躁狂发作不会出现精神病性病症，并且其社会功能受损不明显，无需住院治疗。

5.双相(心境)障碍〔P147〕18.躁狂症主要表现为“三高〞病症：第一是情绪高。患者会持续地兴奋、快乐，心情洋溢着节日般的色彩，世界在他(她的眼中是那么美好，好似没有任何事情可以令他(她)烦心。第二是言语“高〞。患者往往夸夸其谈，口假设悬河，即使见到陌生人，也大肆吹嘘炫耀自己，例如说自己多么有钱、事业飞黄腾达、有多少人追求、办任何事都难不倒自己等，轻的时候好似是一个说单口相声的天才，重的时候那么可能前言不搭后语。第三是动作“高〞。患者往往精力充分，不知疲乏，每天只睡两三个小时，白天都毫无倦意，性需要和行为增多，或者突然不停地逛街，乱花钱，买一大堆没用的东西送给别人。但是做任何事情都没有长久性，给人以急躁、不踏实的感觉。19.三、恶劣心境障碍与环性心境障碍1.恶劣心境障碍恶劣心境(dysthymicdisorder)或满意境恶劣是一种轻度的抑郁。病人通常是忧郁的、内向的、审慎的，缺乏获取快乐的能力。他们缺乏精力，自尊水平低，有自杀的想法，他们的饮食、睡眠和思维都存在紊乱，与抑郁症很相似，只是其病症还不是那么严重或不够多。它的发病率约是抑郁症的一半，DSM一Ⅳ中提到恶劣心境的终生患病率为6%，时点患病率为3％(APA，2000)。20.恶劣心境主要包括以下四种情况：①抑郁性疾病前驱期的抑郁变种；②抑郁性疾病急性发作后的不完全缓解；③对长期存在的社会或个人问题的反响；④人格障碍的抑郁类型(许又新，1999)。21.2.环性心境障碍环性心境障碍(cyclithymicdisorder)的病人可以在数年内一直处于轻躁狂或抑郁状态中，病症和恶劣心境一样较轻微，以致其成为了病人的一种生存方式。

在他们的轻躁狂期，他们不知疲倦地工作直至进入正常期或抑郁期。有人认为在从事创造性工作的人中，环性心境障碍和双相心境障碍特别常见，这可能有助于他们做好工作。22.四、关于心境障碍分类的几种重要观点1.精神病性和神经症性心境障碍2.内源性与反响性心境障碍3.早发性和迟发性心境障碍4.焦虑和抑郁的共病23.第三节心境障碍的病因一、抑郁的生物学因素目前关于抑郁的遗传、生化、神经生理学的研究说明，无论环境因素如何起作用，生物因素在心境障碍中扮演着重要的角色。

1.遗传学因素

抑郁症病人的亲属的发病率为一般人群的l.5～3倍，双相心境障碍为10倍。丹麦研究说明，被试直系亲属的抑郁症发病率为正常控制组的8倍，在自杀率方面为15倍。但家族的共患率同样包含了环境的因素。同卵双生子的双相心境障碍共病率为72％，而异卵双生子为14％。单相心境障碍，同卵双生子共病率为40％，而异卵双生子为11％。说明遗传对双相心境障碍的影响较单相心境障碍大。寄养子的研究。双相心境障碍病人生母的发病率为31％，而正常人为2％。24.2.神经生理学的研究睡眠障碍是抑郁的一个重要的病症。耿直等(2000)连续两晚测量14例抑郁症住院患者的多导睡眠图，比较其两晚的睡眠参数，结果发现患者的睡眠总时间、睡眠潜伏期、醒起时间、运动觉醒时间、醒觉次数、睡眠效率、睡眠结构、REM睡眠潜伏期等指标，第一晚与第二晚的差异均无显著性，即抑郁症住院患者存在适应性睡眠改变的相对缺乏。25.

3.生物化学的研究

对两类单胺类物质-NE和5-HT的研究者发现，抗抑郁药有增加突触处神经递质浓度的作用效果。抑郁是这些物质的缺乏，而躁狂是由于这些物质的过量。但进一步的研究说明并不是这样简单。近年来新研制出的抗抑郁新药“达体朗"不是增加5一HT的浓度，而是通过增强突触前5一HT的再摄取来减少突触间5一HT的浓度，这与人们以往对单胺类物质与情绪状态的认识是矛盾的。因此近年来研究的重点渐转移到患者的受体系统可能的异常上。26.

4.神经内分泌系统

目前强调下丘脑一垂体一肾上腺皮质的共同作用，特别是肾上腺皮质所分泌的肾上腺皮质激素，在抑郁症患者血浆中的浓度要比正常量高50％～75％。俞东山(2000)认为，皮质醇的升高可能是抑郁症的促进因素。Battista

(2000)检测了静脉输入皮质醇和绵羊皮质醇释放激素(CRH)的快速抗抑郁效应。结果发现，经汉密尔顿抑郁评定量表评定，接受皮质醇治疗者平均分数减少8.4％或37％，比接受绵羊CRH(平均减少为1.2分)和抚慰剂(平均减少为1.3分)的患者的全部21项得分降低显著。27.二、抑郁的社会心理学因素〔一〕心理动力学观点

1.对丧失的反响：自我惩罚首先，一般认为，抑郁源于先天的缺陷，常常源于早年的丧失。其次，个体早期的创伤被现在的事件(如失业或离婚)所激活，这将患者带回到了婴儿期的创伤。第三，这种退行的一个重要的后果是无望感和无助感。这反映了一个婴儿在面临伤害时的无能为力。由于无法控制自己的世界，抑郁者便产生了退行。第四，许多理论家不再认为愤怒的内投是抑郁的核心，而认为对对象的矛盾心理是抑郁者心境困扰的根底。第五，自尊的丧失是抑郁的主要特征。28.2.对丧失的补偿

长程的心理动力学治疗一般通过揭示目前抑郁的童年期根源来揭示对先前和目前失去的东西的矛盾心理。现代的心理动力治疗家们趋向于用更直接的方式进行治疗，他们更关注患者目前的环境而不是过去的经历，因此他们更注重当前抑郁的原因以及患者是怎样以抑郁的方式来处理与他人的人际关系的。Klerman和他的同事开展出了一种12～16个单元的治疗方案。这一方案主要针对4个核心的问题进行治疗，即悲伤、人际关系的纠纷、角色转换(如退休)和缺乏社交技能。治疗师和患者一起积极努力解决上述问题。

29.〔二〕人本主义和存在主义观点

存在主义者认为，抑郁是源于未能完整和真实地生活而产生的一种非存在感。如果抑郁者说他们感到很内疚，人本主义和存在主义者会解释说这是由于他们没有能够做出正确的选择，发挥自己的潜能，以及对自己的生命负责。抑郁是对一种非真实存在的可理解的解释，自杀是这种非真实感到达极致后的选择。抑郁者常常是高度的依赖者，称为“爱的成瘾者〞。孤独感可能是抑郁的一个重要的组成局部。从存在主义的观点来看，孤独本身不是需要防止或治疗的，而是应被人们所接受的。正如抑郁者应接受孤独一样，自杀者应懂得死亡的重要性。RolloMay认为，死亡给予生命以绝对的价值。由于死亡是不可防止的，这使得我们珍惜生命。

30.〔三〕行为主义观点行为主义者对抑郁的解释主要有两种，一种强调外界的强化，另一种关注人际关系过程。1.消退许多行为主义者将抑郁看做是消退的结果，抑郁是一种不完全或不充分的活动。消退指人的某种行为一旦不再被强化，人再表现出这种行为的概率就会逐渐减少甚至消失。他们会变得不参与活动并出现退缩情况，也就是说出现了抑郁。是什么导致了强化的减退?一个人获得的阳性强化物的数量依靠三个因素：①强化刺激的数量和范围；②环境中这些强化物的可利用性；③人获得这些强化的能力。31.2.回避型社会行为

研究发现，抑郁者较非抑郁者更容易对他们接触的人作出负性的反响，这是抑郁症人际关系治疗的根底。根据这一观点，抑郁者有着一种令人讨厌的行为风格。他们总是迫使那些他们感到对自己不再充分照顾的人“照顾〞自己，但抑郁者从他们的家庭和朋友那儿得到的往往不是爱而是拒绝，也就是说抑郁是一种呼救，但又很少起作用。另一种人际理论认为抑郁是在寻求拒绝，因为对抑郁者来说，拒绝那些比较积极的反响对他们来说是自己更熟悉的，这样做，他们能在事先对结果更好地进行预测(Acocella，1996)。32.3.强化

行为主义认为，个人所获得的社会奖励取决于他们的个人能力和要求、社会经济地位及与他们相互影响的“依恋〞的人数。当这些强化因素中的任何一个发生变化，如朋友去世、能力或财产地位的丧失，强化的频率和量都会减少。一旦强化减弱，依赖行为也随之减少，进而较低级的反响水平(例如情绪低落)那么可以由社会奖励(如同情)所强化。因此一方面是正常的情感的强化量不断减少，另一方面对异常的情绪病症的奖励量增加，由此出现了异常情绪的恶性循环。33.〔四〕认知理论的观点

认知理论的主要论点是，个体的想法和信念是引发和影响情绪状态的关键因素。

1.Beck的理论

Beck在临床实践中发现病人在报告中常常歪曲事实，充满了自我否认和悲观消极的思想。由此，他提出抑郁者之所以抑郁，是因为他们的思维有消极的歪曲。依照Beck的理论，每个人都拥有各种各样的图式，通过这些图式，标准着自己的生活。34.抑郁者在童年或青少年时，因为种种的原因，如父母的去世、被同龄人的小团体拒绝、老师