肠易激综合征脑肠轴学说的研究进展

肠易激综合征脑肠轴学说的研究进展

肠道易激综合征（ibs）的脑肠轴理论是探讨中医对ibs肝郁脾虚病理机制的认识方面的一个突破。借用功能磁共振成像(fMRI)等技术,已发现IBS患者与疼痛和情感处理有关的脑区域内活动激活状态与健康人明显不同,提示其中枢神经系统对外周疼痛传入的下调功能减弱。相反,大肠某些区域的激活对痛觉起放大作用。证实IBS不但具有胃肠动力异常,同时存在神经机制及神经递质调控的共同参与,脑肠轴学说成立。因此尽管该学说与肝郁脾虚病理机制分属于两个不同医学体系,但由于彼此间认识高度一致,故有理由推测中医学调肝运脾治疗IBS的作用机制与调节其脑肠轴功能有关。相信脑肠轴学说的建立将有助于推进中医学对IBS肝郁脾虚病理机制的实质性研究,并为临床疏肝健脾治疗该病提供理论依据和指导。1患儿胶质瘤基因发病IBS是临床最常见的消化系统疾病之一,主要表现为腹痛、腹部不适、腹胀、腹泻、便秘;临床呈持续或间歇发作,缺乏明显形态学和生化异常等改变,目前尚难用解剖、生化组织学检查结果解释的一组综合征。据其临床表现分为腹泻型、便秘型、腹痛型3个亚型。西方国家的人群患病率9%~22%。美国一项调查表明,该病年耗医疗费约80亿美元。我国IBS发病率具体不详。有资料显示按Manning标准流行病学调查,北京地区IBS患者约占人群7.26%;而广东地区约为11.5%,表明我国该病患病率具有地区性差异,但总体发病率似较西方国家为低。女性患者多于男性,比例约为3∶2。其危险因素多与季节、痢疾等肠道感染、服非甾体类抗炎药、食物过敏及心理障碍性疾病等有关。该病的病因和发病机制目前尚未完全明了,多年来一直认为是一种肠功能异常性疾病。胃肠动力与内脏感觉异常是IBS病理生理学的主要特征。随着研究的进一步深入,发现胃肠动力紊乱不能很好地解释患者的临床症状。由于患者多伴有头昏、心烦、失眠、焦虑、抑郁等植物神经功能失调的症状,发病易受精神等因素影响,有些学者认为该病也为一种功能性心身疾病。近年来随着神经胃肠病学研究的发展,逐渐认识到肠神经丛和中枢神经在IBS发病中的作用。内脏感觉过敏可能与脑-肠神经轴功能异常有关。同时,大量研究资料显示,IBS患者的精神心理异常高于一般人,易出现脑肠互动失调或环节障碍。2脑肠轴功能的改变胃肠道有一个从一级感觉神经元、中间神经元到支配胃肠效应的运动神经元组成的、独立于大脑之外的神经系统,被称为肠神经系统。一般认为,神经系统对胃肠运动的调控按3个层次的相互协调作用来实现。一是肠神经系统的局部调控;二是位于椎前神经节,其接受和调控来自肠神经系统和中枢神经系统两方面的信息;三是中枢神经系统,它由脑的各级中枢和脊髓接受内外环境变化时传入的各种信息,经过整合,由植物神经系统和神经内分泌系统将其调控信息传送到肠神经系统或直接作用于胃肠效应细胞。胃肠道正是在这种复杂而精细的调控下进行对内外环境的适应性活动,以完成其生理功能。这种在不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经内分泌网络称为脑肠轴。胃肠道活动的信息传入到中枢神经系统并由中枢神经系统调控的相互作用,称为脑肠互动。国内外研究学者通过动物实验表明,脑内许多区域和核团均参与了胃肠道运动的调节,但主要集中在边缘系统。包括围绕中脑室周围的结构——穹窿、杏仁、扣带回及下丘脑。进一步采用fMRI等技术研究,发现IBS患者与疼痛和情感处理有关的脑区域内活动激活状态与健康人明显不同,扣带回前皮层、脑岛皮层、前额叶皮层和丘脑呈现出激活增强,或激活减弱的表现。提示IBS患者中枢神经系统对外周疼痛传入的下调功能减弱。相反,大肠某些区域的激活对痛觉起放大作用。证实IBS不但具有胃肠动力异常,同时存在神经机制及神经递质调控的共同参与,脑肠轴学说的脑肠互动成立。因而长期的精神心理应激刺激将对IBS产生直接致病作用。实验证实,用与胃肠病有关的恶性“视听”条件刺激,可使IBS患者对肠道气囊扩张的反应增强,而转移注意力可降低这一反应,认知疗法、催眠疗法也可减轻IBS患者症状。当然,值得提到的是肠道黏膜层是机体的一大免疫系统,也是除神经体液之外能对胃肠运动与分泌功能产生明显影响的主要系统。早有研究报道,IBS患者肠道黏膜肥大细胞的数目和(或)肥大细胞活化程度均有增加,周围神经肽表达增强,表明免疫系统与肠神经丛之间通路的活化可能与IBS的发病有关,提示脑肠互动在终末靶器官的可塑性有所变化。因而也有人研究后指出部分IBS患者是在肠道感染和食物过敏等因素的作用下先被致敏,然后才出现功能障碍,与之相关的流行病学资料也显示,急性肠道感染后IBS发病率比对照组明显增高。3肝郁脾—IBS的中医学肝郁脾虚病理机制中医学无IBS这一病名,据其临床表现可归属于“腹痛”“腹胀”“郁证”“泄泻”等疾病的范畴。虽古今历代医家对该病有着不同阐述和认识,但纵览文献资料,共同认为多因情志不遂,忧思恼怒,肝气郁结,肝失疏泄,肝乘脾土,脾失健运,脾气渐虚,脾虚失运,或日久脾湿内生,气郁化火(热),湿热内蕴。肝郁脾虚,肝脾失和是该病的症结所在,本质所在。强调精神心理神经因素在IBS发病和病变过程中所具有的不可忽视的致病作用。中医学认为,肝属木,主疏泄,喜条达,恶抑郁,助脾之运化;脾(胃)属土,主运化,脾气宜清宜升,胃主受纳腐熟,胃气宜降宜和,脾胃共同完成机体对饮食物的消化吸收和输布功能。肝主疏泄,调畅一身气机为气机之枢纽,脾胃升降相合有赖肝气疏泄正常,全身气机通畅,因而脾胃的运化功能与肝的疏泄功能密切相关,谓之“土得木则达”,清代医家唐容川在其《血证论》中更是详尽指出“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”。同理,脾(胃)土为气血生化之源;肝主藏血,体阴用阳。脾(胃)土功能正常,血液化生充足,则肝(阴)血充盈,肝木冲和条达,疏泄功能正常,谓之“脾土营木”。因此,肝脾两脏生理上相互依存,功能上相互联系。若肝气太盛以至疏泄太过,则肝(木)盛而乘土;或是脾(气)土自身不足,肝木乘虚而克伐,统谓之“肝木乘土”,“肝脾不调”。可见肝脾两脏关系密切,反映到病理上则相互影响,且病变关系和病理变化复杂。明代名医张景岳曾言“凡遇怒气便做泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾两脏病也。盖以肝木克,脾气受伤而然。使脾气本强,即有肝邪,未必能入,今即易伤,则脾气非强可知矣”。总之不论是忧思过度气结于中,还是郁怒伤肝使肝失疏泄;不论是肝失疏泄在先,脾气虚弱在后,或是脾虚在先,木乘在后,肝失疏泄和脾气虚弱都是其主要病机,不可分割。研究表明,精神紧张可改变肠道的消化间期动力。消化道功能性疾病的临床表现可能是焦虑和抑郁的躯体化表现,这些躯体化症状又可加重患者的不良精神状态,两者相互影响,互为因果。所以,虽然临床表现病位在脾,脾失健运,水湿不化,而生飧泄;但病根在肝,肝失疏泄。因此,尽管中医学在对IBS的认识上,未明确提出脑肠轴学说的脑肠互动观点,但其敏锐抓住肝木乘土,脾失健运,脾气渐虚,肝郁脾虚,肝脾失和为IBS的主要病变机制,与脑肠轴学说脑肠互动理论不能不说是同曲异工。肝郁脾虚这一病理机制是中医学整体观念和辨证施治思想在IBS的临床诊断和治疗中的具体体现。现代研究也认为个体在生活适应过程中,因环境要求与自身应付能力不平衡的认识所引起的一种身心紧张状态,通常倾向于通过非特异的心理和生理反应表现出来,这就意味着机体的应激机制与许多疾病的发生发展和转归有着密切关系,这种机制是以神经内分泌免疫调节网络为核心基础,在这个网络中多种神经递质、神经肽、激素以及免疫因子所介导的相互作用与调节,并保持着该网络在整体水平上构成和维持机体内环境及生理功能平衡和稳定。这与中医学“七情”致病的病因学观点,以及肝主疏泄,主条畅人体的气机,维持人体阴阳气血,脏腑功能平衡的整体观是高度一致的。总之,脑肠轴学说的成立,将十分有助于理解、探索中医学治疗IBS从疏肝健脾,缓急止痛入手的药理机制和治疗机制。同时,有理由推测这一学说也将更利于获取疏肝健脾、缓急止痛疗法对因情绪障碍诱发的IBS患者症状的缓解及改善更为明显的临床客观依据。中、西医学是完全不同的医学理论体系,但由于研究的对象相同,所以在IBS发病及病因学、病变机制的本质的认识上,表现出惊人的吻合和统一。这一吻合和统一将重新诠释充满宏观和朴素的唯物辩证法思想的中医学肝郁脾虚的病理机制。中医学肝失疏泄,横逆犯脾,脾气渐虚,肝脾不调的病理观点和IB