顺式阿曲库铵在全麻患者中的应用

顺式阿曲库铵在全麻患者中的应用

理想的麻醉肌肉松弛药物具有非去极化、肌肉松弛效果好、见效快、恢复快、无积聚、无致痛酶、对肝肾功能影响小等特点。但目前临床上常用的两种非去极化肌松药罗库溴铵和顺式阿曲库铵都达不到上述标准。罗库溴铵是肌松显效最迅速的甾类非去极化肌松药,但因其作用持续时间存在很大个体差异,应用于术中肌松维持受到一定程度限制。顺式阿曲库铵是一种新型的中效苄异喹啉类非去极化肌松药,具有大剂量快速注射后不引起组胺释放、无血流动力学不良反应,通过霍夫曼降解,应用于老年患者也具有较好的可控性等优点,但起效时间缓慢。临床常通过预注方法缩短气管插管肌松显效时间,本试验观察预注罗库溴铵或顺式阿曲库铵对顺式阿曲库铵气管插管肌松起效时间的影响。另有研究表明,麻醉维持期肌松药的药效学可能受诱导期肌松药物的影响,但目前关于罗库溴铵对顺式阿曲库铵药效学的影响研究甚少,故本试验观察诱导期罗库溴铵对维持期顺式阿曲库铵肌松持续时间和恢复时间的影响,并同时评价性别、年龄对相关指标的影响,为临床合理用药提供理论依据。1材料和方法1.1病例选择选择患者选择与分组:选择2009年5月~2010年3月期间,择期行甲状腺切除手术的全麻患者160例,美国麻醉医师协会ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为4组,每组40例:入选患者无明显心、肺疾病及肝、肾功能异常,无神经肌肉传导功能疾病,亦未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物。1.2实验方法1.2.1罗库溴铵还原酶组组麻醉诱导静注咪达唑仑0.1mg·kg-1、异丙酚2mg·kg-1和芬太尼3μg·kg-1,患者神志消失后启动肌肉松弛监测仪。Ⅰ组患者静注顺式阿曲库铵0.15mg·kg-1;Ⅱ组先静注罗库溴铵0.09mg·kg-1,3min后静注顺式阿曲库铵0.135mg·kg-1;Ⅲ组先静注顺式阿曲库铵0.015mg·kg-1,3min后静注顺式阿曲库铵0.135mg·kg-1;Ⅳ组患者静注罗库溴铵0.9mg·kg-1,肌肉松弛作用最大行气管插管。麻醉维持阶段氧气空气1∶1吸入,异丙酚6~10mg·kg-1·h-1镇静,瑞芬太尼0.05~2μg·kg-1·min-1镇痛。“4个成串”电刺激(TOF)恢复到25%追加顺式阿曲库铵0.03mg·kg-1。1.2.2恢复指数及效果用Datex-Ohmeda麻醉监测仪进行肌肉松弛监测,采用TOF(频率2Hz,波宽0.2ms,串间间隔20s),刺激前臂尺神经,观察拇指内收肌的加速度变化。记录各组肌松效应指标:起效时间、气管插管条件、TOF比值恢复到25%、75%的时间,并计算恢复指数(T4/T1从25%恢复到75%的时间)。气管插管条件分为优、良、中、差4个等级,优:插管条件好,插管过程顺利,无呛咳;良:下颌松弛,声门无活动,稍有呛咳,插管过程顺利;中:下颌略紧,声门略小,有明显呛咳和肢动,插管过程困难;差:下颌紧,声门活跃,插管过程无法完成。另外监测血压(BP)、心电图(ECG)、氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、体温。调整机械通气参数,呼吸末二氧化碳维持在25~35mmHg,患者测量侧的拇内收肌温度维持在35.5~36℃。1.3药效学参数及性别和年龄计量资料均采用均数±标准差表示,纳入研究的患者的基本特征采用方差分析(ANOVA)和χ2检验。组间的药效学参数及性别和年龄对相关指标的影响采用单向方差分析,当存在显著性差异时用LSD法和Bonferroni法进行后续检验(各组均数的多重比较);气管插管条件采用等级分组资料的秩和检验,P<0.05为有显著差异。2结果2.1一般数据纳入实验研究的160名患者随机分成4组,各组患者性别、年龄、体重及气管插管条件评价差异无统计学意义(P>0.05),见表1。2.24阿曲库铵肌松持续时间4组患者的药效学参数见表2。气管插管的肌松起效时间:Ⅱ组(186.73±10.03)s、Ⅲ组(216.27±19.34)s明显短于Ⅰ组(269.87±38.36)s,但长于Ⅳ组(138.27±38.74)s,存在显著性差异(P<0.05);麻醉维持期首次和末次追加顺式阿曲库铵肌松持续时间:Ⅳ组[分别为(47.12±4.43)min和(49.16±5.73)min明显长于Ⅰ组[分别为(43.32±4.84)min和(45.42±4.86)min,存在显著性差异(P<0.05)。性别和年龄对各组患者药效学参数的影响(表3,4):Ⅳ组女性患者气管插管肌松起效时间(131.8±34.05)s明显短于男性患者(141.2±51.28)s(P<0.05),诱导期高龄患者肌松持续时间(47.85±3.40)min显著长于青壮年患者(44.18±2.90)min,存在显著性差异(P<0.05)。4组患者的肌松恢复指标无显著性差异(P>0.05),4组患者均未见血流动力学明显改变,也未出现皮肤潮红、荨麻疹等药物过敏情况。3罗库溴铵在全麻诱导气管插管患者肌松试验全麻诱导期最大的危险是咽喉保护性反射被抑制情况下发生返流误吸,应用肌松药尽早气管插管控制气道、缩短全麻诱导时间可以降低麻醉风险,而肌松药的起效快慢很大程度上决定全麻诱导期气管插管的早晚。所以临床常采用预注方法或选择快速起效的肌松药物来缩短气管插管的时间。顺式阿曲库铵是目前临床应用的唯一一种具有大剂量快速注射后不引起组胺释放、无血流动力学不良反应的新型中效非去极化肌松药,通过霍夫曼降解,在老年患者或肝肾功能不佳的患者中也有较好的可控性,但肌松起效时间缓慢,Foldes和Schwardz首先应用预注方法来缩短肌松药物的起效时间。本试验结果显示,预注罗库溴铵或顺式阿曲库铵能够明显缩短顺式阿曲库铵插管肌松显效时间(表2),可能与预注剂量的肌松药首先占据接头后膜70%以下的乙酰胆碱受体,降低了神经肌肉兴奋传递的安全阈,减少了注入插管剂量肌松药后达到阻滞神经肌肉兴奋传递所需占有受体总数的时间。临床推荐的预注剂量应在10%~20%的ED95,以达到最大程度缩短肌松起效时间和减少不良反应的发生,然而研究进一步表明,预注量应该是亚肌松量,药量过小仍不能在注入插管剂量后90s内达到满足气管插管要求的肌松程度。故本试验采用30%ED95罗库溴铵和30%ED95顺式阿曲库铵预注剂量通过肌松监测T1%和TOF值比较顺式阿曲库铵气管插管肌松起效时间,同时观察患者有无眼睑下垂、呼吸困难等不良反应,试验结果显示,所有患者肌松监测均未见T1振幅的衰减和TOF的(T4/T1)的衰减,也没有肌松阻滞的任何表现。罗库溴铵肌松起效迅速,能够缩短全麻诱导气管插管时间,但其作用起效时间和持续时间在不同患者之间存在很大差异,术中肌松维持可控性不佳,本试验研究发现,罗库溴铵在女性患者肌松起效时间明显短于男性患者(表2),可能与女性患者体内脂肪和肌肉的比例明显高于男性患者有关,同时研究发现,女性患者的血浆总蛋白浓度和白蛋白浓度也较男性患者低,血浆中可能存在更多游离的有效成分。此外,罗库溴铵在高龄患者肌松持续时间明显长于青壮年患者(表4),可能的原因包括:随着年龄的增长,体内脂肪和肌肉比例增高、细胞外液含量降低,肌松药的分布容积下降,达同等程度神经肌肉阻滞所需的肌松药用量也随之降低;另外血浆蛋白浓度和血浆蛋白结合药物的能力降低、肝脏体积减小功能减弱,肌松药体内清除的速度减慢。研究表明,麻醉维持期肌松药的药效动力学可能受诱导期肌松药物的影响,不同种类的非去极化肌松药联合使用可以产生明显的协同作用。本试验研究显示,麻醉诱导期使用罗库溴铵能够明显延长维持期顺式阿曲库铵的肌松持续时间,这可能是由于神经肌肉接头运动终板突触后膜同一受体有两个不均衡结合位点,不同的肌松药对突触后膜同一受体的不同结合位点的亲和力存在差异,如果联合使用的两种非去极化肌松药,分别优先结合于突触后膜不同的作用位点,两者间产生协同的肌松作用。近一步研究表明,非去极化肌松药分子不但与乙酰胆碱分子、其他肌松药分子竞争结合运动终板的作用位点,而且与自身分子之间也存在竞争。此外,不同化学结构的肌松药表现出不同的解离常数,竞争结合突触后膜不同的结合位点,因此较使用单一的肌松药物相比能够占据更多的结合位点,这些额外占据的结合位点增加了肌松药物总的受体占有量,从而产生协同作用,且协同作用的大小随两种肌松药解离常数差异增大而增加,而化学结构相同的肌松药其解离常数相同,竞争突触后膜同一结合位点,增加竞争的分子数量只产生相加作用。综上所述,预注罗库溴铵或顺式阿曲库铵能够缩短顺式阿曲库铵气管插管的肌松起效时间,且预注罗库溴铵优于顺式阿曲库铵,但必须注意给予预剂量后应严密观察和监测肌张力变化及病人生命体征,避免返流误吸;麻醉诱导期使用罗库溴铵能够显著延长维持期顺式阿曲库铵的肌松持续时间。此外,罗库溴铵虽然肌松起效迅速,缩短麻醉诱导时间,但在高龄和女性患者中存在很大差异,可控性不佳。因此,根据临床实践需要,依据以往研究和上述试验结果,合理选择联合用药,从而缩短肌松药起效时间,增强药效强度,节省用药和减少不良反应的发生。4主要和al................................................................3.3预注罗库溴铵和顺式阿曲库铵能够明显缩短顺式阿曲库铵气管插管的肌松起效时间,罗库溴铵能够明显延长麻醉维持期顺式阿曲库铵的肌松持续时间。REFERENCESLEBOWITZPW,RAMSEYFM,SAVARESEJJ,etal.Neuromuscularblockadeinmanproducedbycombinationofpancuroniumandmetocurineorpancuroniumandd-tubocurarine[J].AnesthAnalg,1980,59(8):604-609.KIMKS,CHUNYS,CHONSU,etal.Neuromuscularinteractionbetweencisatracuriumandmivacurium,atracurium,vecuroniumorrocuroniumadministeredincombination[J].Anaesthesia,1998,53(9):872-878.DEARGJ,HARRELSONJC,JONESAE,etal.Identificationofurinaryandbiliaryconjugatedmetabolitesoftheneuromuscularblocker51W89byliquidchromatography/massspectrometry[J].RapidCommunMassSpectrom,1995,9(14):1457-1464.SCHMIDTJ,ALBRECHTS,PETTERICHN,etal.PrimingtechniquewithcisatracuriumOnsettimeatthelaryngealmuscles[J].Anaesthesist,2007,56(10):992-1000.MAKPH,IRWINMG.Theeffectofcisatracuriumandrocuroniumoncisatracuriumprecurarizationandtheprimingprinciple[J].JClinAnesth,2004,16(2):83-87.KOPMANAF,KHANNA,NEUMANGG.Precurarizationandpriming:atheoreticalanalysisofsafetyandtiming[J].AnesthAnalg,2001,93(5):1253-1256.DONATIF.Theprimingsaga:wheredowestandnow[J].CanJAnaesth,1998,35(1):1-4.BRESLINDS,JIAOKUIRAN,HABIBAS,etal.Pharmacodynamicinteractionsbetweencisatracuriumandrocuronium[J].AnesthAnalg,2004,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