王庆其教授治疗慢性疾验案

王庆其教授治疗慢性疾验案

王庆其教授是上海著名的中医和上海中医药大学的著名教授。他从事中医临床工作40年，尤其是脾胃疾病的综合治疗。今整理王师脾胃病医案5则,以窥其治疗慢性痼疾经验之一斑。1barret管道案傅某,男,54岁。2006年5月13日初诊。胃病史20余年。近日来胸口不适,咽部不适,无烧灼感,背部隐痛,嗳气,纳可,大便调,舌苔薄腻,脉滑。外院胃镜显:慢性萎缩性胃炎伴糜烂,慢性食管炎(B级)。病理示:食管增生异形上皮和黏膜肠上皮化生,Barret食管。治拟降逆和胃,软坚散结,药用:炒白术12g,制半夏12g,薏苡仁30g,旋覆梗12g,枳壳12g,木香9g,茴香9g,延胡索12g,郁金12g,路路通12g,白花蛇舌草30g,蛇六谷30g,莪术15g,三棱15g,龙葵12g。7剂。再诊:症状明显好转。治疗大法不变,以上方为基础方去木茴香,旋覆梗,加石见穿30g,陈皮6g,黄芪30g,半枝莲20g,牡蛎30g。14剂。3诊:胸脘痛好转,舌苔薄脉弦。续前法。加天龙2条,女贞子30g,玄参12g。治疗3月余(2006年9月)复查胃镜示:胃窦部好转,食管鳞形上皮焦明显增生伴小血管增生。现右胁隐痛,嗳气,矢气。无泛酸,胀痛,眠欠安。舌苔厚腻,脉微弦。处方:柴胡12g,制半夏12g,薏苡仁30g,炒白术12g,天龙2条,莪术30g,三棱30g,蛇舌草30g,蛇六谷30g,牡蛎30g,藤梨根30g,延胡索15g,枳壳15g,香橼皮15g,佛手9g。坚持治疗,于2007年1月胃镜示:慢性炎症胃窦+,食管黏膜光滑,齿状线存在。诊断:慢性浅表性胃炎伴糜烂。身体诉无不适,症情稳定,Barret食管已消失。遂维持前法治疗。现患者仍继续中药治疗,定期复查胃镜,Barret食管未见复发。按本案病程较长,病情较重。Barret食管病是胃食管反流病的并发症。由于反流物长期对食管黏膜的损坏,致使食管炎症,糜烂及溃疡,而食管黏膜的自身修复作用使得食管贲门交界处的齿状线2㎝以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代。因此,Barret食管是食管癌的主要癌前病变,其腺癌的发生率是正常人的30~50倍。所以要抓住时机,截住病情继续发展为首要任务。王师治疗本案的思路:①辨证论治。患者初诊时胃气上逆为主要病机,因此给与了制半夏,旋覆梗等降逆和胃;枳壳、木香茴香等温中理气之药调理中焦气机。目的在于缓解症状,急则治标。②辨病治疗。考虑此种疾病必先患有胃食管反流病作为该病的基础病,因而治疗过程中患者虽无泛酸,烧灼感,但也要给予制酸之品同时要调节中焦气机升降。遂重用牡蛎30g,并且与众多的理气之药同时使用,如香橼皮,佛手,枳壳,陈皮等来调节气机升降。③辨病理特征治疗。这是王师一贯主张的治疗原则。他认为胃镜检测也应列入中医四诊当中,作为四诊的延伸。尤其是在临床表现无证可辨的情况下,要针对疾病的病理改变进行辨征施治。本案Barret食管,在胃镜下可看到食管内壁红色羽绒样的凸起,说明其血分有热,应清热凉血;并且高出食管黏膜,中医认为是瘕结,更应活血化瘀消癥。因此,在本案治疗过程中,始终重用大量的清热解毒,活血散结之品。如白花蛇舌草、蛇六谷、藤梨根、龙葵、半枝莲、石见穿、天龙、莪术、三棱。根据现代中药药理学研究表明,以上的清热解毒药都具有抗肿瘤的功效,从而也体现的中医未病先防的治病思想。④扶正治疗。考虑该病人患病已久,中焦乃虚,恐其攻伐之品更伤中气,遂给予了炒白术、黄芪、薏苡仁等健脾益胃性平的中药,巩固中焦之气。2胃反流病变证—胃食管反流病案何某,男,58岁。2004年11月4日初诊。胃病史近5年,近半年来,食管中段隐痛,有烧灼感,嗳气泛酸频作,鼻腔干燥,纳眠尚可。舌苔薄腻,脉弦滑。外院胃镜示:慢性糜烂性胃炎伴胆汁反流性食管炎。治拟降逆和胃,清胃泄热,药用:旋覆梗15g,代赭石30g,制半夏12g,苏梗12g,姜竹茹4.5g,枳壳12g,路路通15g,川黄连4.5g,蒲公英30g,郁金12g,枸橘李12g,炒白术12g。服40剂后,病情好转,诸症均有减轻,嗳气偶作,大便干结,舌质红,脉滑数。遂再以上方加减,药用:川黄连6g,黄芩12g,旋覆梗15g,竹茹6g,枳壳15g,煅瓦楞30g,苏梗15g,炒白术12g,香橼皮15g,焦山楂12g,神曲12g,炙鸡金12g,木香9g,麻仁30g,瓜蒌仁30g。药后症情稳定,继以前法治疗3月余。处方:柴胡12g,制半夏12g,黄芩12g,川连4.5g,芙蓉叶12g,延胡枣12g,旋覆梗12g,苏梗12g,炒白术12g,煅瓦楞30g,制香附12g,木香6g,茴香6g,枳壳12g,竹茹4.5g,蛇舌草30g。随访诸症稳定,偶有反复,原方再服即能平复。按本病属中医“反胃”、“吐酸”、“吞酸”等病证范畴,其病机主要为脾胃虚损,或湿热,或痰浊内阻中土,导致胃失和降而发病。本案患者有泛酸嗳气之症,辨证为胃气上逆;胃镜示糜烂性胃炎伴胆汁反流性食管炎。治疗方面着重和胃降逆,清利湿热。方用黄连温胆汤和旋覆代赭汤化裁。胃食管反流病的病位在胃及食管,但涉及的脏腑有肝、胆、脾。肝胆属木,主疏泄,脾胃属土,脾升清,胃降浊。人的消化功能离不开脾胃肝胆。《灵枢·四时气》记载:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。”因此在治疗时,不能单纯考虑脾胃。根据临床观察,该病的主要病机由气机升降失常,因此协调肝胆脾胃的气机升降,应作为治疗本病的大法。清·吴鞠通云:“治中焦如衡,非平不安”,王师语:“平则协调无恙,不平则病。”循此原则,具体治法以辛开苦降为主,常综合半夏泻心汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等方剂,组方遣药,调节气机升降。胃食管反流病者大多胃酸分泌旺盛,泛则逆而病。故制酸是治疗本病的关键。制酸的中药常用的有海螵蛸,煅瓦楞,白螺丝壳,牡蛎等。辨证由胃热生酸者,佐以黄芩、地骨皮、蒲公英;由胃寒生酸者,佐以吴茱萸、干姜、荜茇、荜澄茄等。泛酸定由胃气上逆所致,临床症状表现嗳气频频,故具有降逆理气的中药如制半夏、旋覆花、代赭石、丁香、降香、柿蒂等都可选用。临床也常见一类患者,习惯性的便秘,导致腹压升高,诱发反流。因此,针对伴有便秘的患者,在治疗时,当务之急就是通便减压,常选用麻仁、瓜蒌仁、制大黄、生地、生首乌、肉苁蓉、桑椹子、枳实等佐以大腹皮。保持大便通畅,有助于胃食管反流病康复。3临床治疗前病孙某,女,45岁。2004年9月30日初诊。胃病史多年,近1个月来晨起嗳气、泛酸,口干口苦,胃脘胀气明显,隐痛不适,近半年潮热汗出,经事紊乱。脉细数,舌黯红,苔薄腻少津。外院胃镜示:慢性萎缩性胃炎;病理检查:肠化++,萎缩++。治宜和胃降逆,理气消痞,药用:制半夏12g,川连6g,黄芩12g,枳壳15g,香橼皮15g,枸橘李12g,炙鸡金12g,知母12g,黄柏12g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,苏梗12g,炒白术12g,代赭石30g,旋覆梗15g,木香6g,茴香6g。服药后,泛酸、嗳气略减,胃痛缓解,仍有潮热汗出。舌苔薄腻,脉细数。仍拟上方化裁,上方加煅瓦楞30g,海螵蛸30g,竹茹4.5g,柴胡12g,去炙鸡金。服药近半年(2005年2月)胃脘舒,又由于气候转变泛酸嗳气又作,胃不痛,伴潮热汗出,夜寐尚安,便调。舌苔腻,脉细数。处方:知母12g,黄柏12g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,海螵蛸30g,炒白术12g,藿香梗12g,紫苏梗12g,枳壳9g,制半夏12g,竹茹4.5g,川黄连4.5g,香橼皮12g,丹皮12g,丹参15g,白花蛇舌草15g。2005年10月初复查胃镜示:萎缩+,肠化-。随访,症情稳定,后继服成药香砂六君子丸调理而安。按按本案病史较长,病情较为复杂,不仅有胃病的证候,还有更年期综合征的表现。盖脾与胃同为中焦之器,一脏一腑互为表里,脾升清、胃降浊共主中焦气机升降。胃气不降,痞结于上,遂生脘胀、嗳气、泛酸。故采用仲景半夏泻心汤为主方化裁。半夏、黄连、黄芩,辛开苦降,散结除痞;旋覆梗、代赭石用以降逆和胃;柴胡、香橼皮、枸橘李、木香、小茴香、枳壳等疏肝理气之品交替使用,以调节气机升降。考虑其兼更年期综合征,方中佐以知母、黄柏、煅龙骨、煅牡蛎等滋阴降火潜阳之品。除此之外,该患者还有肠腺化生,治疗中不能仅仅以改善临床症状为满足,还要针对其病理改变给与施治,王师常用养血、活血、化瘀散结之药,经过恒心调治,临床症状基本消失,经过胃镜及病理复查:萎缩改善,肠化消失。慢性萎缩性胃炎的患者,往往自觉症状与胃镜病理变化不成正比。部分萎缩性胃炎已经发展到癌前病变,也未必有特殊症状。因此治疗时,王师一直强调辨病与辨证相结合。即把胃镜的病理特征作为辨证的延伸,如胃黏膜苍白或灰白,提示气血亏虚不能荣养胃黏膜;胃黏膜充血糜烂,是湿热内蕴脾胃的证据;病理报告见肠腺化生或不典型增生,作为瘀血内结的辨证依据;伴胆汁反流者,属胆胃不和等。通过辨证与辨病理特征相结合,治疗更有针对性,对于提高临床疗效,大有裨益。对于此类疾病的治疗,主要从以下三方面着手:①中焦脾胃乃“五脏六腑之海”,主化生气血津液。若气血津液化生不足,不能荣养胃黏膜,故其病理表现为红白相间以苍白为主。治疗以健脾胃为本,基本方常以香砂六君子汤、小建中汤等为主加减。②由于腺体的萎缩,导致胃液分泌不足,消化功能减退,经常出现胃脘痞满、胀痛、食欲不振、食而不化等脾失运化的症状。此时应以健脾养胃为主。基本方可采用四物汤合沙参麦冬汤、保和丸加减等。③中焦气机升降失调,出现嗳气、胀痛、泛酸等症状,可选用旋覆代赭汤合柴胡疏肝散加减等。萎缩性胃炎多病程较长,久病入络,故佐以养血活血之品,如丹参、当归、莪术、三棱等改善其病理。对于伴有兼症者,考虑随症加减:①萎缩性胃炎伴有肠腺化生或不典型增生者,可选用白花蛇舌草、藤梨根、蛇六谷、半枝莲、石见穿等。②幽门螺杆菌表现阳性者,可用黄芩、蒲公英、延胡索、铁树叶、蛇舌草、芙蓉叶等。③胃镜示伴有糜烂性胃炎者,选用薏苡仁、黄连、砂仁、蔻仁、苏梗等。④伴有胆汁反流者,选用竹茹、制半夏、旋覆花、代赭石等。胃酸返流者则加入有制酸作用的海螵蛸、煅瓦楞、白螺丝壳、牡蛎等。Barret食管病,胃食管反流病,萎缩性胃炎等此类疾病均以扶正与祛邪相结合为基本的治疗大法。扶正即为健脾胃,固护中焦,调节气机升降,如降逆和胃,温中和胃,燥湿和胃,理气和胃,疏肝和胃等都是常用的基本治则;而大剂量的使用活血化瘀,软坚散结之品则是针对疾病病理改变进行施治。王师认为辨病理特征治疗与中医的“祛邪”有异曲同工之效,并不违背中医传统的治疗法则。如此双管齐下,辨证治疗与辨病治疗相结合,充分抓住疾病本质,遣方组药方才有法可依,临床上才能取得满意的疗效。4肠易激综合征ib马某,女,42岁。患肠易激综合征多年,几经治疗,病情反反复复。每日腹泻伴有腹痛,泻后痛减,且遇冷、受风或情绪紧张腹泻加剧,影响正常工作。纳可,畏寒,乏力。舌淡,苔薄白,脉细。治拟健脾益气,祛风涩肠,药用:炒白术12g,白芍12g,薏苡仁30g,炒防风12g,山药30g,炒扁豆30g,黄芪30g,太子参15g,制香附12g,煨肉果12g,煨葛根30g,芡实30g,补骨脂15g,炮姜9g,青皮9g,陈皮9g,延胡索12g。7剂。2诊诉有好转,再拟上方化裁。治疗近2个月,每日大便2~3次,不成形,自觉受冷风已无腹泻。处方:柴胡12g,炒白术15g,白芍15g,薏苡仁30g,白蒺藜15g,延胡索12g,芡实30g,葛根30g,荆芥12g,乌梅9g,山药15g,马齿苋30g,木香9g,枸橘李12g。14剂。续治2月余,期间症有反复,随症加减。后病情控制,偶有大便不成形。嘱其口服参苓白术散,平素注意饮食,保暖。按本案以痛泻要方,参苓白术散为主方,健脾益气,强化后天之本;并佐以收涩之品,交替使用,改善症状,对症治疗;还针对其过敏体质加入乌梅,葛根,荆芥具有抗过敏作用等中药。医嘱患者自身注意生活调理,注意饮食,改善情绪,放松心情,从而达到药物治疗与生活调理相结合共同调治。肠易激综合征(IBS)的临床表现主要为腹痛,腹泻或便秘,或二者交替出现,为功能性疾病,往往与精神紧张及工作劳累有一定关系。气候骤变,特别是转冷,也是诱发因素之一。虽然本病不危及生命,但长期反复发作可以影响和降低患者的生活质量。根据IBS的临床表现,中医辨证可归为“肠风”、“泄泻”或“便秘”病证范畴。对于IBS的患者,以腹痛腹泻为主症者,治疗多围绕疏肝健脾,调节情志为主。总的治疗原为补虚泻实。疏肝理气往往选用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等;健脾益气选用六君子汤、参苓白术散等。痛泻药方,补中益气汤,乌梅丸,连理汤,理中丸等等都是常用方剂。王师在治疗此病过程中,强调要特别注意辨别肝强脾弱的主次,即区别肝木克土和土虚木贼,因为二者用药侧重有所不同。虽然肝木克土和土虚木贼都能导致脾虚泄泻,但是肝木克土是肝气过盛,脾气不虚,可重用疏肝理气之品;而土虚木贼则是脾虚为本导致肝乘,重点应在扶土健脾。另外,王师一贯认为“顽病不妨治风”,对于IBS的患者多为久治不愈,证情反复,变化莫测,与风邪致病的症情相似,并且IBS的患者多为过敏体质,药理学中大多祛风类的中药具有抗过敏的作用。因此,王师在治疗此类疾病时往往佐以防风,蝉衣,荆芥,薄荷等品收效甚显,改善患者过敏体质,促进了疾病的康复。5理中丸合葛根现有病机某女,患慢性结肠炎10余年,经常发作,或因饮食油腻,或由风寒侵袭,或缘劳顿过度,或起情怀郁怒。发作时大便次数增多,呈黏冻血痢,或伴有黏膜样物,腹痛隐隐,或里急后重。久泻后形神俱衰,神疲乏力,消瘦,食谷不馨。曾用中西药治疗,时息时作,迁延发病。来诊时舌苔微腻,脉细软。辨证为肝脾失和,脾虚胃弱。治拟调肝健脾,清肠祛风。药用:炒白术12g,炒白芍15g,炒防风12g,葛根15g,黄芪30g,党参15g,炒扁豆30g,煨木香12g,淡黄芩15g,川黄连9g,干姜4.5g,甘草6g,炙地龙12g,枳壳12g,青皮9g,陈皮9g,秦皮15g,炙全蝎4.5g。7剂。药后症状有所好转,大便4次/日,少许黏冻,腹痛缓解,纳可,舌苔薄腻,脉弦滑。效不更方,治以上方加减,药用:川黄连改9g,黄芩改15g。1个月后情况进一步好转,大便2次/日,无黏冻状,无腹痛,纳好,舌苔薄,脉弦。按初诊处方加减,川黄连改9g,黄芩改15g,加地锦草30g。1个月后症状基本稳定,大便2次/日,成形,无黏冻状,无腹痛,纳好,舌苔正常。处方:川黄连6g,黄芩12g,马齿苋30g,地锦草30g,炒石榴皮15g,煨肉果12g,炒白术12g,炒防风12g,黄芪30g,木香9g,白头翁30g,薏苡仁30g,青皮9g,陈皮9g。2个月后证情稳定,大便1次/日,成形,无腹痛,无黏冻,证情基本控制。改用成药健脾丸,每日2次,每次9g,持续半年,未有反复。按本案患者脾胃虚弱甚重,不可用重药,故温中健脾涩肠为首要,因而采用理中丸合葛根芩连汤为主方,佐以并