直肠癌的放射治疗技术

乳腺癌的放射治疗技术

一，概述1，

发病率2，

应用解剖3，淋巴引流4，诊断5，临床分期6，治疗7，放射治疗二，治疗体位三，乳房与胸壁的照射技术四，淋巴引流区域的照射五，胸壁照射与淋巴引流区照射野的衔接六，适形调强照射技术七，乳腺癌保乳术后的图像引导放疗技术6，放射治疗在综合治疗中的地位乳房保留手术后的根治性放疗高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗局部复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗二，治疗体位斜板应用目的：1.纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动2.使内切野的皮肤投影尽可能平直3，避免仰卧后乳腺组织向上滑动

三，乳房与胸壁的照射技术

1，完整乳房照射

保乳术后全乳房照射同侧乳腺局部复发率可从26%降到7%选用4-6MV的X射线，进行切线野+楔形板照射钴60照射皮肤剂量偏高，影响后期美容效果，且半影较大，不利于降低肺受量全乳腺照射45-50Gy,分次剂量为1.8-2Gy,每周照射5次2，乳房改良根治术后胸壁的照射乳房改良根治术后部分具有局部复发危险因素的病人需要接受术后胸壁放疗。基本照射技术同完整乳房X线切线野照射。与完整乳房不同，胸壁手术瘢痕长且不规则，必须把瘢痕全长包括在射野剂量稳定的区域内，胸壁照射需保证足够皮肤和皮下剂量。电子线全胸壁照射是另一项技术，单前野，技术简单易行，缺点胸壁外侧剂量覆盖差。电子线能量选择必须根据CT测得的胸壁厚度而定，以9-12Mev居多四，淋巴引流区域的照射锁骨上淋巴引流区域的照射内乳淋巴结区的照射腋淋巴结区的照射

五，胸壁照射与淋巴引流区照射野的衔接

1，切线野和锁骨上野的衔接切线野和锁骨上野的散射交会可形成“热点”，不仅照成皮下组织纤维化，而且该热点可影响至前肋和肺尖的剂量，增加放疗后肋骨骨折、肺尖纤维化的发生概率。消除切线野的扇形散射可采用转动治疗床的方法，使双侧切线野中心轴线向足部倾斜，从而使两切线野上界成为无扇形散射的直线，与锁骨上野的下界吻合。另一种办法是使用悬挂铅挡消除切线野往锁骨上野方向的散射。锁骨上野散射消除也可通过半野技术，1／4野技术，将野中心置于锁骨上野下界。2，切线野和內乳野的衔接技术要求：避免在接野处皮下组织出现热点；保证內乳淋巴结完整的剂量覆盖，与其要消除接野下方的冷点区。A,内乳淋巴结单独前野照射：技术简单，肺受量小，容易影响血象，且心脏受量过大直接影响远期心血管并发症发生率。B,內乳淋巴结包含在切线野内：内切野内界向健侧移至中线旁3-5cm，避免衔接处剂量不均匀，原发内侧病人较适用，降低纵膈剂量。C,內乳淋巴结斜入射：为减少前野垂直照射对心脏带来高剂量，随内切野角度的斜入射电子束，靶区剂量可靠，避免衔接处冷点和热点。六，适形调强照射技术IMRT★医用直线加速器★多叶光栅(MLC)★三维治疗计划系统(IMRT-TPS)★辅助设备（体膜、体架、大孔径CT）优点★高剂量区的分布与照射靶区的形状相一致,靶区剂量均匀性。★减少肺脏和心脏的照射容积和照射剂量,★实现乳腺、瘤床及区域淋巴结的一体化照射,★同时补量照射(simultaneousintegratedboost,SIB)七，乳腺癌保乳术后的图像引导放疗技术1，乳腺癌保乳术后放疗的误差分析a,分次间摆位误差b,分次间靶区位移和形变c,分次内运动2，在线IGRT技术

3，离线自适应IGRT直肠癌的放射治疗技术

一，概述1，

发病率2，

应用解剖3，淋巴引流4，诊断5，临床分期6，治疗7，放射治疗二，治疗体位三，放疗技术

1.Mile氏手术(AbdominalPeritoniumResection,APR)：1908年mile提出经腹—会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘<6cm者（1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结（2）缺点：永久性腹壁人工肛门2.Dixon手术(LowerAnteriorResection,AR)：

1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术,主要依据：

(1)直肠癌横向转移较少,特别腹膜反折以上区域

(2)向下转移也较少,故可选择性保留肛门括约肌

2，放射治疗：单纯手术后有较高的局部复发率，术前或术后放疗可降低局部复发率和提高远期生存率。1）术前放疗：低位直肠癌术前病理检查为低分化腺癌，肿瘤已侵及盆腔组织和器官，如前列腺、阴道后壁，以及肿瘤巨大，梗阻症状严重者均应行术前放疗。优点：可降低手术种植的发生;由于血液供应未受手术影响，肿瘤细胞相对氧合好，对放疗敏感。

在解剖结构上，由于小肠未受手术影响（手术可造成小肠固定于盆腔），小肠放射损伤小。

在功能上，术前放疗能降低肿瘤分期，使一部分本应采取Miles术的病例变为保肛病例。

2)术后放疗：肿瘤已侵及深肌层、或穿透肠壁、或病变部位与盆腔组织或器官有癌性粘连、肠壁或盆腔有淋巴结转移等，术后应给予放疗。

术后放疗对生存率影响较小，但能够提高局部控制率。

3）直肠癌术后局部复发可行姑息性放疗

多数复发病例已没有手术机会，放疗可缓解症状，改善生活质量，延长生命。3，化疗二，体位固定

体位要求：病人取俯卧位，常用腹部压板装置（belly-boarddevice,BBD）固定，膀胱充盈。小肠反应：小肠对辐射相当敏感，研究表明，一定体积的小肠接受≥15Gy的照射可引起急性毒性反应，而＞45Gy的照射与晚期小肠毒性反应密切相关。当小肠受到辐射损伤时，可引起一系列症状，如腹泻、食欲减退、恶心、呕吐、胃肠道出血、肠粘连、肠梗阻，其中以腹泻最常见，严重影响放疗进程顺利实施和患者的生存质量，是盆腔放疗的主要剂量限制因素。

俯卧位：Koelb等采用放射生物模型定量分析了20例直肠癌患者术后，俯卧位并使用BBD装置与仰卧位对危险器官DVH的影响。观察结果为俯卧位与仰卧位相比，膀胱被包括在PTV内的平均容积下降62%，平均剂量分别为处方剂量的44.5%和66.05%。小肠在PTV内的容积下降54%，平均剂量分别为30.85%和47.35%。比较90%、80%、60%、和40%的综合等剂量线分布，俯卧位明显优于仰卧位，小肠的正常组织放疗并发症发生率NTCP明显降低。

膀胱充盈：

膀胱位于盆腔中央，充盈时占据大部分盆腔，与小肠、直肠、前列腺等紧密相邻。膀胱充盈可将小肠排挤出盆腔，增加小肠与靶区之间的距离，从而有效降低小肠受照体积和剂量。Kim等研究了20例接受术前放疗的直肠癌病人，DVH图分析发现，膀胱充盈状态与排空状态相比，30%、50%、90%等剂量线所包绕小肠体积分别减少67.1%、70.9%和82%。三，照射技术

1.普通三野等中心照射：

定位方法：定位前经肛门注入约20-50ml钡剂（Dixon手术患者），或在原肛门处、现会阴疤痕处放置金属标记。俯卧位，腹盆固定架（belly-boarddevice）固定；一后两侧野照射，剂量比为2:1:1，侧野用30度楔形板。

照射范围：包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。上界L5椎体下缘，下界为闭孔下缘（Dixon手术）或会阴疤痕放置金属标记处（Mile's手术），外界真骨盆外放1厘米。两侧野后界包括骶骨外侧皮质，前界在造影剂显示直肠前壁前2-3厘米（Dixon手术），或根据术后盆腔CT片，包括膀胱后1/3处（Mile's手术，见图示）。

2，适形调强放疗口服泛影葡胺20ml+1500~2000ml水，每次400~600ml。定位时BBD固定，俯卧位，在体表大致确定中心，以层厚0.5cm进行扫描，采集约50~80张CT图像。要求进行CT增强扫描，但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不作增强扫描，仅进行平扫。

•

靶区的定义及勾画：

•临床靶区（CTV）：包括瘤床、骶前软组织、骶3上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶3上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕(Mile's手术)。具体范围：上界L5锥体下缘，下界为闭孔下缘（Dixon手术）或会阴疤痕（Mile's手术）。侧界为真骨盆内缘，前界包括充盈膀胱后壁1/4~1/3，后界包括骶骨皮质一半（骶3上缘以上）和骶骨皮质后缘（骶3上缘以下）

•

计划靶区（PTV）：在CTV的范围上扩大1.0cm。

•

正常组织和器官的勾画：包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠（需勾画到PTV最上层的上两层）和睾丸。前列腺癌的放射治疗技术

一，概述1，

发病率2，

应用解剖3，淋巴引流4，诊断5，临床分期6，治疗7，放射治疗二，治疗体位三，放疗技术四，图像引导前列腺癌放疗五，直肠内气囊在前列腺癌放疗中的应用一，概述

1，发病率黑人最高，(150/10万男性)，白人其次，黄种人最低(1/10万男性)。在过去10年中，CaP在亚洲国家和地区的发病率明显提高，分别增加1.34-4.7倍。我国则增高了2.3倍。在亚洲国家中日本最高(18.1/10万)，韩国最低(3.87/10万)，我国北京市的发病率为4.55/10万，但亚洲国家整体发病水平仍明显低于欧美国家。目前CaP的发病率在我国男性肿瘤中具第11位，死亡率居第16位。7，放射治疗外放射治疗根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗：适用于局限性前列腺癌患者(T1-2N0M0)，是其最重要的治疗手段之一②辅助性放射治疗：主要适用于前列腺癌根治术后病理为pT3-4、精囊受侵、切缘阳性和术后PSA持续升高患者；③姑息性放射治疗：缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。二，治疗体位病人取仰卧位，胸腹平架热塑体模固定，头垫枕，双手抱肘置于额头，膀胱充盈。与膀胱排空相比，膀胱充盈能减少膀胱，盆腔小肠照射剂量，其中膀胱剂量减少65%，小肠照射剂量减少75%。膀胱充盈后能减少膀胱照射的相对体积，同时充盈的膀胱将小肠排挤出盆腔，增加了小肠与前列腺靶区之间的距离，减少小肠照射剂量，另外，充盈的膀胱还能将部分中上段直肠推向后方，减少直肠照射。三，照射技术

1，常规外照射1）前列腺照射野：采用前后野和两侧野四野照射法。上界：耻骨联合上5cm下界：坐骨结节下缘前后野两侧界：射野中心各旁开3.5-4cm.

三维适型放射治疗

在体位固定精确的情况下采用CT模拟,并在CT模拟图像上勾画放射治疗的靶区。随后在CT图像重建的假体上,利用三维治疗计划系统进行放射治疗计划设计，要求放射线高剂量区分布的形状在三维方向上与病变的形状一致。调强适形放射治疗

引入可逆向计划的概念，除了拥有三维适形放疗的优点之外,调强放射治疗还要求射野内诸点的输出剂量率能够按照要求的方式进行调整，从而使肿瘤靶区得到高剂量较均匀照射的同时，能更好保护旁邻重要的正常组织和器官。四，图像引导前列腺癌放疗前列腺癌的疗效具有剂量依赖性，剂量提高可提高疗效前列腺癌的放射治疗趋势就是提高靶区的治疗剂量，减少周围健康组织接受的照射，提高健康相关的生活质量。

IGRT技术在IMRT的基础之上运用影像学技术减少摆位误差和降低器官的运动对治疗精度的影响，以达到精确放疗的目的方法。常用于IGRT的影像技术包括CT,US。五，直肠内气囊在前列腺癌放疗中的应用随着三维适形放疗及调强放疗的应用，前列腺放疗剂量较常规放疗有较大提高。在如此高剂量放疗的情况下，如何保护前列腺周围危及器官，尤其是直肠，显得尤为重要。国外已有文献报道证实直肠内气囊的应用可减少前列腺放疗时直肠受照体积和剂量，从而减少直肠晚期损伤。各种直肠内气囊在注入40-100ml空气后直径可达3.7-6.0cm，理论上能使直肠后壁远离前列腺，从而使前列腺癌放疗时高剂量区域内直肠体积减少，保护直肠，减少不良反应。

Vargas等报道了15例前列腺癌患者给予75Gy照射的IMRT计划中不放置与放置直肠内气囊情况下直肠和直肠壁受照体积，结果显示放置直肠内气囊后明显减少了直肠V₁₀~V₆₅和直肠壁的V₁₀~V₅₀，但对直肠及直肠壁V₇₀无差别。与未放置直肠内气囊相比，中低剂量水平放置直肠内气囊后受照体积明显减少，而高剂量水平两者无差异。The等报道显示前列腺癌患者采用15Mv光子照射时，直肠内气囊使直肠内产生空气组织交界面，可使直肠内表面剂量减少15%，空腔效应可使直肠受照剂量减少也是其优势之一。睾丸恶性肿瘤的放射治疗技术

一，概述发病和病因淋巴引流转移途径病理临床表现诊断治疗1，发病和病因

睾丸恶性肿瘤来源于睾丸生殖细胞及其支持细胞.95%的睾丸肿瘤为恶性,且绝大部分来源于生殖细胞.睾丸精原细胞瘤占全部生殖细胞肿瘤的50%。占男性恶性肿瘤1-2%，发病率为1-2/10万男性人口，是20-35岁男性最常见的恶性肿瘤。

肿瘤位于体表易早期发现，早期诊断及早期治疗，早期精原细胞瘤治愈率可达95％，非精原细胞生殖细胞瘤5年生存率约50％。由于放疗、化疗，特别是综合治疗的迅猛发展，晚期和复发病人仍有治愈的机会。许多资料提示睾丸肿瘤的发生可能与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传与感染诸多因素有关，但都缺乏足够证据。迄今为止，最具说服力的是睾丸下降不全（隐睾）与睾丸肿瘤发生的关系。

3，病理睾生殖细胞肿瘤：占95%；包括精原细胞瘤、胚胎癌、丸

胎瘤、绒毛膜细胞癌、内胚窦癌；肿分单纯型（60%）和混合型（40%）瘤非生殖细胞肿瘤：占5%；种类繁杂……4，临床表现常见症状阴囊无痛性、进行性肿大，一般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分起病急进展快伴有畏寒、发热及局部红肿。瘤内出血会产生剧痛和触痛。2．隐睾患者，表现为盆腔内或腹股沟区逐渐增大的肿块。盆腔原发病灶侵犯邻近器官和结构时，会产生特有的临床症状和体征，如下肢水肿、尿频、尿急和尿痛等。

3．转移症状背痛、腰痛、腹内肿块、锁骨上淋巴结肿大等。转移到各部位会引起相应的症状。6，