重症技术CRRT的质量控制(一)

重症技术CRRT的质量控制什么是质量控制？监视质量形成过程消除质量环上所有阶段不合格或不满意效果的因素，以达到质量要求为什么质量控制？以患者为中心，降低患者各种危险治疗的标准化控制治疗成本临床研究的要求

保证患者的安全

案例分析诊断为“感染性休克、MODS、肺炎”入住ICU，因少尿、血肌酐350umol/L，医嘱予CRRT，开始治疗1h后因滤器凝血停止治疗，检查患者凝血功能正常。患者因素

医护因素血液高凝管路进入空气

患者躁动抗凝剂使用不够循环监测频率不足抗凝未及时干预报警及监测结果

.............贴壁或扭曲人员不足导管型号实战经验少固定不当培训不到位

......

......

血管通路

管理因素

质量管理办法

保证质量全程全面全员

质量管理的环节

环节质量要素质量终末质量

要素质量指标

CRRT开展所需基本条件制度规范专科培训物品管理环境ICUCRRT护理质量评价指标体系的构建Ⅰ-1管理制度与规范Ⅱ-1护理工作制度建设的完整率Ⅲ-1CRRT相关标准操作规程的完整率Ⅲ-2CRRT相关物品管理制度完整率Ⅲ-3CRRT相关突发事件的应急预案的完整率Ⅱ-2人员管理制度的完整率Ⅲ-1CRRT相关人员资质管理制度的完整率Ⅲ-2CRRT相关培训计划完整率Ⅰ-2专科化培训Ⅱ-1培训的覆盖率Ⅲ-1CRRT专业知识培训的覆盖率Ⅲ-2CRRT规范化操作培训的覆盖率Ⅲ-3CRRT风险管理及应急预案培训的覆盖率Ⅰ-3物品管理与环境Ⅱ-1CRRT相关耗材及用物管理合格率Ⅲ-1CRRT相关耗材及用物定点放置、标识明显的合格率Ⅲ-2CRT相关耗材及用物配置合理、数量充足，并处于良好备用状态合格率Ⅲ-3CRRT机器消毒维护及记录的合格率ICUCRRT护理质量评价指标体系的构建环节质量指标护理质量评价指标体系的重要组成部分护理评估标准化操作医护合作ICUCRRT护理质量评价指标体系的构建Ⅰ-4护理评估Ⅱ-1CRRT前护理评估准确率Ⅲ-1患者病情评估的准确率Ⅲ-2导管功能评估的准确率Ⅱ-2物品准备合格率Ⅱ-3健康教育合格率Ⅰ-5标准化操作Ⅱ-1按照标准操作规程执行治疗的准确率Ⅲ-1按照标准操作规程安装管路的准确率Ⅲ-2按照标准操作规程预充管路的准确率Ⅲ-3按照标准操作规程动静脉自循环的准确率Ⅲ-4按照标准操作规程上机开始治疗的准确率Ⅲ-5按照标准操作规程下机开始治疗的准确率Ⅱ-2血管通路管理的规范率Ⅲ-1血管通路使用的规范率Ⅲ-2血管通路维护的规范率Ⅱ-3CRRT治疗设置准确率Ⅲ-1遵医嘱参数设置的准确率Ⅲ-2遵医嘱抗凝剂使用的准确率ICUCRRT护理质量评价指标体系的构建Ⅰ-6医护合作Ⅱ-1医护沟通的合作率Ⅲ-1向医生反馈治疗进程或异常情况的及时准确率Ⅲ-2根据医嘱调整治疗参数或给予干预的及时准确率Ⅱ-2共同参与CRRT治疗决策的合格率Ⅲ-1医护共同商讨方案的合格率ICUCRRT护理质量评价指标体系的构建终末指标效果评价结局分析ICUCRRT护理质量评价指标体系的构建Ⅰ-7效果评价Ⅱ-1非硬件报警次数Ⅲ-1压力报警次数Ⅲ-2平衡报警次数

Ⅲ-3空气报警次数Ⅲ-4漏血报警次数Ⅲ-5温度报警次数Ⅱ-2滤器寿命Ⅲ-1从滤器开始使用至因滤器原因撤机时间Ⅱ-3非计划下机率Ⅲ-1对没有完成CRRT治疗目标或没有达到计划时间而终止治疗的次数/总次数

Ⅰ-8患者结局指标Ⅱ-1并发症发生率Ⅲ-1低血压发生率Ⅲ-2低体温发生率Ⅲ-3凝血时间发生率Ⅲ-4出血事件发生率Ⅱ-2医院获得性感染发生率Ⅲ-1导管相关性血流感染发生率Ⅱ-3护理不良事件发生率Ⅲ-1非计划拔管率Ⅲ-2空气栓塞发生率Ⅲ-3导管堵塞发生率ICUCRRT护理质量评价指标体系的构建标准化流程使用时机：预充完毕，准备引血核查内容：外部管路、外部设备、CRRT机器参数双人各项核对签名标准化流程医生开出CRRT治疗单并签名护士准备置换液，抄写标签，查对CRRT过程质量把控并发症的处理管道管理机器报警处理参数、压力管理抗凝管理应急预案液体管理出血、空气栓塞、电解质紊乱、体温不升停电、破膜、脱管、凝血、机器故障时间、速度、能力参数调节、TMP、滤器下降压CRRT过程质量把控保证足够的血流量-血管通路通畅性评估-病人的管理-及时处理报警减少空气与血液接触-正确预冲-合适的静脉壶页面正确使用抗凝剂血管通路通畅性评估用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉端各2ml.血透导管贴血管壁致血流量下降。用抽好生理盐水的20ml注射器测试动脉端是否通畅，要求反复抽推至少3次，抽吸时要快速用力，推注有阻力时不可强行注入（注射器应该在6s钟内被充满，相当于血泵流速200ml/mim）动静脉反接明显增加再循环率，显著降低血液净化效果正确的冲封管脉冲式封管（生理盐水）正压封管（肝素盐水）推一下停一下在导管内造成小漩涡加强冲管的效果病人管理避免体位多变躁动患者使用约束及镇静药物约束镇静及时正确处理报警训练有素的护士操作CRRT机器及时处理报警，缩短血泵停止时间报警不能快速解除时，及时使用等渗盐水冲管，不惊慌，及时寻求帮助正确预冲-预冲液:《ICU中血液净化的应用指南》要求使用5000-1000IU/L肝素生理盐水预冲-预冲速度：80-100ml/min，超滤冲洗（膜外）可调至200-300ml/min-预冲量：严格按照血滤器说明书中要求（金宝预冲量是1000ml）-预冲的方法：轻摇血滤器、避免大力敲击合适的静脉壶页面静脉壶是发生管路凝血的主要部分，主要原因是气-血接触及壶内小部分血液停滞。调节合适的液面可防止空气进入，保持壶的2/3合适。CRRT感染来源血液透析导管外置管路治疗用液体穿刺点敷料的选择与更换使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位如果患者出汗多或插管部位渗血或渗液时，应选用纱布覆盖如果敷料潮湿，松动或