与吻合重建相关疾病的临床诊断及修复设计流程的探讨

与吻合重建相关疾病的临床诊断及修复设计流程的探讨

咬合重建和修复是解决咬合异常并伴有口腔系统功能障碍的有效技术手段。此类修复患者的临床表现多样,病因混杂,修复流程长、工程大,需要专用的设备和材料,对临床医生及技工的理论和技能要求高。在临床检查、诊断及修复设计等各项环节中发生问题,均可引发咬合重建修复的缺陷和失败。目前,口腔修复领域缺少公认的、系统的与咬合重建相关疾病的诊断流程,在临床工作中也缺少相应的修复设计流程,很难全面、准确地考虑影响咬合重建的各种因素。本研究通过为64例患者进行咬合重建修复,经临床验证取得了良好的修复效果;在病例回顾分析的基础上建立与咬合重建相关疾病的临床诊断与修复设计流程,实行咬合重建诊疗技术标准化,以期指导临床诊疗工作。数据和方法一、病例选择及修复选取2002年8月至2006年11月,天津医科大学口腔医学院与天津市第一中心医院口腔科需进行咬合重建修复的门诊病例64例,男36例,女28例,年龄44~78岁,中位年龄62岁。患者出现正常咬合关系丧失、咬合垂直距离降低、水平颌位关系异常及口颌功能与美学异常等。根据病情与患者的修复要求,为13例病例进行固定修复,为22例病例进行固定-可摘局部义齿修复,为29例病例进行可摘局部义齿修复(表1),完成咬合重建。修复前,30例病例患有不同程度的颞下颌关节紊乱病,其中,有疼痛史者21例,下颌关节弹响者8例,下颌运动异常者5例,同时有两种以上症状者14例。二、结合重建和修复的临床过程1.根据与咬合重建相关疾病的临床诊断过程图1，进行检查和诊断2.基于匹配修复设计的过程图2，修复项目正在进行中3.咬合重建的临床操作应遵循修复设计和选择合适的修复类型4.临床随访。修复后，患者应在修复后一周、一个月和三个月后重新注册，并在接下来的六个月内重新注册一次三、学习方法1.评估下颌关节功能和健康状况：治疗前后，检查关节区域疼痛、关节弹性和下下颌运动异常2.评价咬合重建的临床效果：修复后，记录和分析了义牙的固位性、稳定性、舒适度、美学和对发音的影响3.评价咀嚼效果：对于固定修复、固定修复、本地修复和本地修复的咬合重建，应在修复前和修复后1年内测量咬合法的咀嚼效果四、统计学分析应用SPSS10.0进行统计学分析,对计量资料进行ANOVA单因素方差分析与t检验,对计数资料进行!2检验,P<0.05差异具有统计学意义。不同修复种类对切口咀嚼肌功能的影响1.经固定修复、固定-可摘局部义齿修复及可摘局部义齿修复咬合重建治疗1年后,30例颞下颌关节紊乱病患者中,25例治愈(表2)。其中,对关节区疼痛(!2=28.71,P<0.05)与关节弹响(!2=4.32,P<0.05)的治疗效果上的差异有统计学意义。其他患者未出现因咬合改变所引发的颞下颌关节和咀嚼肌功能异常。2.随访调查显示,修复1年后全部64例患者的永久性修复均可正常行使功能。与可摘局部义齿修复相比较,固定修复、固定-可摘局部义齿修复在义齿舒适度(!2=5.25,P<0.05)和对发音影响(!2=10.86,P<0.05)等方面的差异有统计学意义(表3)。3.修复1年后与修复前相比较,固定修复(t=4.873,P<0.05)、固定-可摘局部义齿修复(t=6.633,P<0.05)及可摘局部义齿修复(t=3.879,P<0.05)患者的咀嚼效能均有所提高,差异有统计学意义;采用不同修复种类进行咬合重建的病例之间,修复前(F=9.248,P<0.05)及修复后(F=4.858,P<0.05)患者咀嚼效能上的差异均有统计学意义(表4)。4.本研究通过对临床64例咬合重建修复的病例回顾,总结建立与咬合重建相关疾病的诊断流程及修复设计流程进行临床诊疗工作。诊断不准确、不全面、设计缺陷系统化和标准化的诊断与设计流程是保障咬合重建修复成功的关键。与咬合重建相关的疾病具有临床表现多样、病因混杂以及修复设计影响因素多等特点,这些特点可能造成诊断不准确、不全面和修复设计缺陷,进而影响咬合重建的治疗效果。由诊断和修复设计问题所引发的修复终末期颌位关系异常、咬合紊乱及美学关系失调,会造成患者的口颌系统功能不良、颞下颌关节损伤及身心损害。一、切口颌面部检查的步骤系统化的临床诊断流程是指按照一定的步骤、有序地进行疾病的病因和临床表现的信息收集与整理,通过分析获得明确的诊断,是咬合重建修复设计的基础。经过问诊和一般性专科检查得到是否需进行咬合重建修复的初步判断后,应按照系统化的临床诊断流程进行口颌系统检查与诊断工作。与咬合重建相关疾病的临床诊断流程应涉及三个层次的内容。首先,与咬合以及颌位关系异常是与咬合重建相关疾病最常见的临床表现,也是咬合重建修复需要解决的关键问题;其次,颞下颌关节功能和口颌系统功能与美学的异常表现多继发于咬合异常、牙体或牙周组织疾病、颌骨与牙列缺损及发育畸形等,同样是咬合重建修复所关注的问题;最后,口腔颌面部的一般修复检查是进行所有口腔修复的必需环节,也是获得全面的临床诊断不可缺少的组成部分。临床诊断流程的具体步骤如下。1.进行与咬合检查,包括静态的与动态的咬合两方面内容。咬合重建修复的最终目标是建立新的、健康的功能性咬合,故应首先检查患者修复前的与咬合状况。其中,确定有无稳定的是进行其后所有检查与评价的基础;其后,应进行静态下的型与曲线检查,型与曲线的异常是多种咬合异常的基础临床表现,对于单独出现的型与曲线异常应结合患者的口颌系统的健康、功能与美学状况,判断是否需行咬合重建修复;最后,应进行动态下的功能性咬合检查,评价对口颌系统功能产生影响的早接触与干扰是否必须进行咬合重建加以解决。2.进行咬合垂直距离与水平颌位关系检查。在与咬合状况明确后,颌位关系就成为是否需行咬合重建的关键问题。颌位关系异常往往继发于牙齿重度磨耗和多数支持性后牙缺失,咬合垂直距离与水平颌位关系异常可单独发生,也可能同时出现。应结合患者的牙齿磨耗程度、缺牙时间、咀嚼习惯以及功能咬合状态,确定是否存在颌位关系异常及其程度,对口颌系统功能有无影响,以及是否需要加以纠正。3.结合病史、临床检查与下颌运动轨迹描记等分析评价颞下颌关节的健康状况。与咬合异常或颌位关系异常常引发颞下颌关节紊乱病,咬合重建修复中的颌位关系与的调整也会对颞下颌关节的解剖结构和功能产生影响,所以应进行修复前的颞下颌关节的检查,明确咬合重建修复对颞下颌关节的健康和功能状况的影响。4.进行包括咀嚼效能、力与发音情况的口颌系统的功能检查。口颌系统的功能问题可能由前述几步中的多种异常情况所引发,也可能因牙齿或牙周组织疾病、颌骨与牙列发育畸形或缺损及颌面部外伤或肿瘤而引发,需要通过咬合重建修复加以解决。5.进行口腔颌面部美学评价。关注与牙齿及咬合相关的面下1/3的美学问题。在临床上,越来越多的患者,在解剖与系统功能基本正常的情况下,因美学问题要求进行颌骨与牙列的美容性修复,而前牙区型、曲线以及颌位关系的调整,是改善患者面部美学特征的重要手段和方法。6.进行口腔颌面部的一般修复检查。包括颌骨缺损、畸形及其部位与范围,牙列缺损及分类情况,余留牙牙体、牙周以及口腔黏膜和牙槽骨的健康状况。这些方面的问题可能会影响修复设计,同样是全面诊断不可或缺的重要组成部分。7.进行原有义齿的检查。评价戴用原有义齿时患者的与咬合、颌位关系、功能与美学状况,以及义齿的固位与稳定、舒适度及对发音的影响等。原有义齿可为新的修复提供有意义的参考,部分地简化临床诊疗工作。二、下颌关节功能调整与缝合重建设计。对于下颌运动异常系统化的修复设计流程可保证修复设计的针对性、科学性与合理性。按照临床诊断流程而得到的明确的诊断结果,充分考虑相互混杂的各种影响因素,兼顾患者的修复要求,有条理地解决患者的功能与美观问题。具体步骤如下。1.确定是否进行与咬合调整。对于无稳定咬合的病例,建立新的稳定的是最基本的修复目标。由于型与曲线的改变,会同时影响下颌的运动模式、修复后的义齿功能与美观性,进行修复设计时,应首先结合患者的颌位关系、基牙条件及口唇的美学要求加以考虑。对于功能性咬合的建立,应结合所选择的修复种类的特点,基牙、黏膜与牙槽骨的健康状况,颞下颌关节健康与功能状况,以及美学情况进行设计。2.确定是否进行水平颌位关系与咬合垂直距离调整。对于需行颌位关系调整的病例,应确定是否需行过渡性修复及采用的技术、预期的目标与时间进程。由于患者的异常颌位是长时间逐步形成的,在没有颞下颌关节功能异常的情况下,是否强行纠正下颌前伸与偏斜、加高咬合垂直距离,应慎重考虑。3.确定修复部位与修复范围。对于牙列完整或单牙列缺损或异常的病例,当咬合垂直距离需要加高较多、上下牙列不协调以及曲线异常需要大幅度调整时,应考虑是否需行双颌修复重建咬合;对于部分牙列出现缺损和异常咬合的病例,应结合患者的修复要求、病因、临床表现、余留基牙的健康状况,以及预期的修复后功能、美学效果以及不同修复类型的特点,选择进行部分牙列修复还是全牙列修复重建咬合。4.选择修复体的种类。由于不同修复的原理和技术特点不同,修复效果会有很大差异。不同的咬合异常病例及咬合重建治疗的不同阶段应选用不同种类的修复体,必要时应将多种修复手段相结合进行修复设计。在各种不同种类的修复中,可摘义齿过渡性修复与治疗性垫的应用是咬合重建修复的关键步骤,对于建立稳定的及功能性咬合,纠正曲线与颌位关系异常,纠正下颌运动异常与美学缺陷,促进颞下颌关节改建口颌系统的功能调整具有重大意义。5.进行义齿设计。进行基牙和义齿材料的选择,固位体与连接体的设计,义齿美观性的设计,以及基牙与口腔软硬组织修复前处置的设计等,完成全面的咬合重建修复设计。咬合重建修复设计是通过对所获得的诊断进行针对性分析与解决方案的优化选择而获得的,其流程可指导修复设计工作全面有序地进行。由于流程中涉及的设计内容之间存在着必然的联系,在临床工作中应将修复设计的各个方面有机地结合起来,而不是将流程看作僵化的教条。临床诊断流程和修复设计流程的内容及各步骤之间的先后顺序并不是一成不变的,在编排流程时应遵循一定的原则和逻辑性,并根据医生的临床经验与病例特点做出相应的调整。下颌义齿的修复例1:(未应用“诊断及修复设计流程”记录的病历)患者,女,33岁。2004-06-01初诊,2004-11-15完成修复(见图3~20)。主诉:原假牙不合适,要求重新制作固定假牙。检查:上颌17-14、12、11,22、25-27缺失,下颌36、35、31,41、44、45缺失;下颌33、32、42、43间1mm散在间隙。紧咬合,21唇倾。原有上、下颌可摘局部义齿修复。ICP垂直距离7.6cm,息止间隙4mm。余留牙齿无松动,多颗牙龋坏。X线检查:11经牙髓治疗后根管充填。诊断:上、下颌牙列缺损,深覆,龋齿。修复治疗要点:(1)治疗牙体、牙髓、牙周疾患;(2)治疗性垫升高咬合,3个月后,进行永久性修复;(3)21截冠,桩核修复改善冠唇倾;(4)上颌圆锥型套筒冠义齿修复,下颌全牙列固定义齿修复。修复体设计要点:(1)尽可能保留存留基牙,以提供固位与支持;(2)准确控制咬合升高幅度,避免关节损伤;(3)14,13,23,24内冠聚合度设计为6°,21内冠聚合度为8°;(4)21适度内收,结合加高咬合,调整覆、覆盖;(5)上颌义齿应用非贵金属,前牙区烤瓷熔附金属冠修复,后牙区成品复合树脂牙。例2:(应用“诊断及修复设计流程”记录的病历)患者,女,21岁。2005-08-14初诊,2006-01-15完成修复(见图21~36)。主诉:先天缺牙,要求制作全口固定假牙。检查:稳定的咬合状态下,表现为前牙反,下颌后退位可达到前牙对刃状态;牙弓短小,曲线不完整;ICP垂直距离6.0cm,息止间隙2mm;颞下颌关节无功能异常;咀嚼与发音功能良好,口唇美学效果不良,牙齿短小,散在间隙。上下颌骨发育不足,上颌17-15、12,22、25-27缺失,下颌36、35,45、46缺失;23扭转;11与21,31与41间1.5mm散在间隙;无龋坏及牙周组织异常,牙齿不松动。患者无口腔修复史。X线检查:颌骨全景片显示无牙根吸收。诊断:先天性上、下颌牙列缺损,前牙反,口唇美学效果不良。修复治