急性白血病患者化疗后并发急性肿瘤溶解综合征的临床分析

急性白血病患者化疗后并发急性肿瘤溶解综合征的临床分析

急性肿瘤溶解综合征（atse）是由儿童和成人肿瘤患者进行细胞毒性药物治疗的。由于肿瘤细胞的快速破坏和细胞内的铁、核酸、蛋白质和代谢产物在短时间内大量释放，导致代谢异常和电解质紊乱的一组症状。主要表现为高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、低钙血症、代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭,部分患者可突然死亡。ALTS为肿瘤内科急症之一,各种肿瘤均可发生,而急性白血病化疗后并发ATLS临床表现轻重不一,易被临床忽视。因此,提高对ATLS的认识,及时诊治,对减少相关病死率有重要意义。现将我科2000年1月至2004年12月诊治的急性白血病化疗后10例并发ATLS患者的临床特征、诊断及治疗情况报告如下。1atls治疗原则1.1一般资料急性白血病(acuteleukemia,AL)患者157例,均经骨髓细胞学检查明确诊断,符合《血液病诊断及疗效标准》所制订的标准,化疗后并发ATLS10例,发生率6.4%。其中急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia,ALL)92例,并发ATLS6例,发生率6.5%;急性髓细胞白血病(acutemyeloidleukemia,AML)65例,并发ATLS4例,发生率6.2%。10例ATLS中男6例,女4例;年龄15~62岁。白血病分型:L12例,L23例,L31例,M2a及M4各1例,M52例。化疗前血常规:白细胞(20.0~252.8)×109/L,分类:原、幼细胞0.50~0.85,血红蛋白40~87g/L,血小板(12~82)×109/L。骨髓有核细胞增生活跃至极度活跃,原、幼细胞0.60~0.95。1.2观察方法观察ATLS发生时间,主要临床表现(心电图、胸部X线片等),实验室检测指标(血、尿常规,肝、肾功能,血尿酸,血电解质等)。化疗后12h、1d、2d、3d、5d、7d复查血生化指标。1.3化疗方案6例ALL的化疗方案为VDP方案(长春新碱、柔红霉素、泼尼松),1例M2a采用DA方案(柔红霉素、阿糖胞苷),1例M4及2例M5采用MEA方案(米托蒽醌、足叶乙甙、阿糖胞苷)。白细胞高于50×109/L者化疗前先口服羟基脲,待白细胞数降至50×109/L以下才开始化疗。上述联合化疗的药物均为常规剂量。1.4治疗方法发生ATLS后增加输液量至3500~5000ml/d,应用碳酸氢钠静脉碱化尿液,口服别嘌呤醇0.2g,3次/d,至尿酸恢复正常,加强对症治疗,包括吸氧、降血钾、补钙、适当利尿以促进代谢产物的排出。若出现急性肾功能衰竭予以血液透析治疗。1.5统计学方法计量资料以x¯±sx¯±s表示,组间比较采用t检验,率的比较采用χ2检验。2结果2.1组患儿性别、年龄和性别、年龄的分布情况本组AL并发ATLS的总发生率为6.4%,ALL与AML的发生率相近,分别为6.5%和6.2%,差异无显著性(P>0.05),且与性别、年龄无明显相关。10例ATLS中7例发生于化疗后72h内,3例发生于化疗后4~7d。2.2化学物质症状10例均有发热(体温38.5~41.0℃),乏力、心悸、胸闷、头晕,剧烈的恶心、呕吐,腹胀及尿量减少,四肢肌肉酸痛等症状。其中肉眼血尿2例,肌肉抽搐3例,5例心电图出现T波高尖,3例出现窦性心动过缓,心率40~56次/min。2.3血钙降低及肾功能损害10例化疗后均出现不同程度的血钾、血磷、尿酸升高,血钙降低及肾功能损害(见表1)。157例AL中,并发ATLS患者与无ATLS患者化疗后血生化指标比较,差异均有显著性(均为P<0.01)。见表2。2.4已完全缓解部分6例患者好转,继续原方案化疗,其中4例达完全缓解,2例部分缓解。1例死于急性肾功能衰竭,1例死于脑出血,2例死于高钾血症所致的心脏停搏。3讨论3.1肿瘤的部位和转移ATLS多发生于肿瘤细胞生长迅速的恶性肿瘤,其中血液系统肿瘤以淋巴瘤为高发,最多为Burkitt淋巴瘤,其次为ALL,也可见于AML、慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病以及非血液系统恶性肿瘤,如某些实体瘤的广泛转移。3.2atls在肿瘤诊断和治疗中的临床意义ATLS的促发因素很多,凡能引起细胞溶解破坏的药物或因素均可促进ATLS的发生,这可能与化疗药物、放疗及细胞因子释放等诱导肿瘤细胞凋亡有关,而化疗是导致ATLS的首要促发因素。文献证明,有多种抗肿瘤药物可在不同敏感类型肿瘤中诱导细胞凋亡,常见的有阿糖胞苷、安吖啶、环磷酰胺、柔红霉素、6-巯基嘌呤、足叶乙甙、泼尼松等。ATLS多发生于化疗后1~7d,这时肿瘤细胞溶解达高峰。目前认为,ATLS的高危因素包括:①肿瘤细胞恶性程度高,增殖比率大;②肿瘤负荷大;③伴有高乳酸脱氢酶血症及有潜在肾功能不全。本组10例患者均存在发生ATLS的高危因素,化疗前白细胞数高,骨髓原、幼细胞>60%,肿瘤负荷大,乳酸脱氢酶值高,予敏感抗肿瘤药物化疗(柔红霉素、阿糖胞苷、足叶乙甙、泼尼松等)后白细胞数下降迅速,ATLS均在化疗后7d(多在72h内)出现。3.3肾损害作用ATLS的发生取决于肿瘤溶解的速度和肾脏的功能,不论其促发因素如何,本质上是大量细胞崩解导致代谢异常和电解质紊乱。化疗后由于细胞受到破坏,核酸大量释放,血中核苷酸骤增,引起代谢性酸中毒。嘌呤的分解代谢产物尿酸在血中浓度显著增高,引起高尿酸血症,严重者大量尿酸在肾小管和集合管内沉积,导致严重尿路堵塞,致少尿、无尿,最终发生急性肾功能衰竭。另一方面,化疗后肿瘤细胞溶解、代谢性酸中毒,使细胞内K+进入血流,细胞外液的H+进入细胞内,以及尿酸性肾病使K+排出减少等均导致高钾血症。肿瘤细胞崩解使大量P3+释放入血,引起高磷血症。血中钙磷乘积是一个常数,血磷增高,多伴有低钙血症。而化疗后出现剧烈的恶心、呕吐,发热,呼吸频率加快导致摄水量减少,失水量增多,引起血容量降低,因循环血量减少导致肾缺血,肾血流灌注量及肾小球滤过率降低,也致少尿、无尿,血尿素氮、内生肌酐清除率增高。另外,细胞毒药物可干扰维生素D3的羟化作用而影响钙的吸收。血钾异常升高可致患者心律失常而突然死亡,低钙血症可致心肌收缩功能降低,血磷升高导致磷酸钙沉淀,在肾内形成结石,诱发和加重肾功能衰竭。其中高钾血症发病最为急骤。本组发生ATLS死亡的4例患者,2例死于高钾血症引起的心脏停搏,可见高钾血症是ATLS的主要死因。3.4血生化检查ATLS的诊断目前尚无统一标准,主要依靠具有基础疾病、促发因素和早期及时的生化指标检查。血生化指标主要表现为“三高一低”现象:高血钾、高尿酸、高血磷、低血钙。本组10例患者均按以上条件作出诊断。3.5atls的预防和治疗ATLS的预后取决于预防及紧急处理。国内外文献报道,经采取合理积极的措施多数可获缓解,但当发生急性肾功能衰竭及高血钾时,若早期未行透析治疗,则易死于急性肾功能衰竭及高钾血症所致的心脏停搏。预防主要是识别高危患者,密切观察临床症状和早期的实验室检测结果。发生ATLS的高危患者在预防措施应用之前,应延迟抗肿瘤药物的应用。但由于所患肿瘤进展快,不可能延迟,须权衡后尽快做出决定。预防和治疗主要包括水化、碱化尿液,使尿酸等代谢产物尽量排出,同时给予别嘌呤醇,以防止尿酸性肾病的发生。若以上治疗无效及有急性肾功能衰竭和高钾血症者,应积极进行血液透析治疗。因而早期诊断和治疗,可避免急性白血病化疗后并发ATLS等严重的、威胁生命的并发症的发生。3.6积极治疗及部分缓解