概述甲状腺功能亢进症

概述甲状腺功效亢进症〔简称甲亢〕是较常见的内分泌疾病。本病多见于女性。可分原发性甲亢、继发性甲亢、高功效腺瘤三种。血中甲状腺素明显升高。病因原发性甲亢，多数认为是本身免疫性疾病，以中青年女性为多见。甲状腺大多呈弥漫对称性肿大，往往同时呈突眼征。继发性甲亢指在单纯性结节性甲状腺肿基础上，以生结节分泌大量甲亢腺素〔Ｔ３〕，造成甲亢症状。症状1.病人有消瘦、易出汗、食量过多、情绪易激动、失眠等症状。2.甲状腺可呈弥漫性肿大伴突眼，或甲状腺有多发结节?蚋吖δ芟倭觥?检查甲亢的检查项目涉及下列几个方面：〔1〕理解机体代谢状态的项目：基础代谢率〔BMR〕测定;血胆固醇、甘油三脂及尿肌酸测定。〔2〕理解血清甲状腺激素高低的项目：血清总T3〔TT3〕测定，血清总T4〔TT4〕测定，血清游离T3〔FT3〕测定，血清游离T4〔FT4〕测定，血清反T3〔yT3〕测定。〔3〕理解垂体一甲状腺轴调节的项目：甲状腺吸131碘率及甲状腺克制实验〔涉及T3克制实验和甲状腺片克制实验〕，血清超敏促甲状腺激素测定〔S－TSH〕，促甲状腺激素释放激素兴奋实验〔TRH兴奋实验〕。〔4〕理解甲状腺肿大状况的项目：甲状腺B型超声检查，甲状腺放射性核素显影检查等。〔5〕甲状腺免疫学检查：促甲状腺受体抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定〔TRAb〕等;甲状腺球蛋白抗体测定〔TGAb〕;甲状腺微粒体抗体〔TMAb〕或抗甲状腺过氧化物酶抗体〔TPOAb〕测定。〔6〕理解甲状腺病变性质的项目：甲状腺细针穿刺活检。治疗甲亢有三种原则的治疗办法可供选择：一、抗甲状腺药品全部患者均可为抗甲状腺药品所控制。应作为甲亢的首选治疗办法。惯用的为硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶;咪唑类中的地巴唑与甲亢平等。硫脲类与咪唑类的抗甲状腺药品的药理作用在于阻抑甲状腺内的过氧化物酶系统，克制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍碘与酷氨酸的结合，阻抑甲状腺素的合成。丙基硫氧嘧啶还可克制外周组织中的T4转化为T3。本类药品口服容易吸取。吸取后分布于全身组织中，并能通过胎盘，在乳汗中的浓度为血液浓度的3倍。药品重要在肮脏代谢，单剂口服半衰期为1～2小时。约60％药品在体内破坏，其它多以结合的形式自尿中排泄。肝、肾功效不良者，剂量应酌减。〔一〕适应证①病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者;②20岁下列青少年及小朋友、老年患者;③妊娠妇女;④甲状腺次全切除，术后复发，又不适宜于放射性131碘治疗者;⑤手术治疗前准备;⑥辅助放射性131碘治疗;⑦伴突眼症。〔二〕剂量及疗程治疗的初始阶段，剂量应按病情的轻重决定，甲基或丙基硫氧嘧啶为150～450mg/d，他巴唑或甲亢平为10～45mg/d，分2～3次口服，至症状缓和，BMR降至＋20％下列，或T3、T4恢复正常是可减量，每次甲基硫氧嘧喧减50～100mg，他巴唑或甲亢平减5～10mg，每日2～3次。症状完全消除，BMR正常时，即可转入最小的剂量继续治疗，甲基或丙基硫氧嘧啶为每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日为5～10mg，最少维持1～3／2年，甚至可延长至2年或2年以上，而剂量还可更小。治疗中，可能出现症状缓和消失，而突眼反而加重的现象，这可能是由于血T3、T4下降，TSH升高的成果，此时可适宜加服甲状腺激素的释放而储存于甲状腺腺泡内，从而延缓了抗甲状腺药品的显效。并且停药后复发率高。〔三〕副作用①普通不良反映有头痛、关节痛、唾液腺肿大、淋巴结肿大及胃肠道症状。可对症解决或适宜减少用量。过量应用可赞成甲状腺功效低下，引发畏寒、乏力、粘液性水肿，停药后大多能够自愈。②粒细胞减少和粒细胞缺少，常见于初用药后1～3月内或再次用药后1～2周，应注意患者服药期间有无发热、咽痛、肌痛、虚弱和感染症状，一旦发现上述体现应立刻停药，作白细胞检查，普通状况下，应定时检查白细胞，如白细胞低至3×109／L〔3000／mm3)或粒细胞低于15×109／L〔1500／mm3)时应停药治疗，上升后改用其它抗甲状腺药品。③药疹，多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。普通药疹可用抗组织胺药治疗，必要时停药或改用其它抗甲状腺药品。假设发生剥脱性皮炎，应立刻停药并作对应解决。治疗1～2年后，如小剂量抗甲状腺药品能维持疗效，甲状腺缩小，血管音消失，突眼减轻，血清T3、T4正常，甲状腺吸131碘率能被甲状腺激素克制，血循环中TSAb转为阴性或滴度明显下低，可试行停药，继续观察。治疗后复发的患者，平均多在停药后一年内发生，故停药后应定时复查，特别是血循环中甲状腺本身抗体的检查，必要时可作TRH实验。抗甲状腺药品作用缓慢，不能快速控制甲亢的多个症状，特别是交感神经兴奋性增高的体现。因此,在治疗早期，可联合应用β－阻滞剂心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及精神紧张等症状。心得安还合用于甲亢危象和甲状腺手术或放射性碘治疗前的准备;对急收性甲亢性肌病也有一定效果。对患有支气管哮喘，房室传导阻滞、心动不良和妊娠患者禁用。在减药期开始时，可适宜加服小剂量甲状腺制剂，如甲状腺片20～40mg，一日一次，或甲状腺素50～100μg，每日一次，以稳定下丘脑－垂体－甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重。二、放射性131碘治疗甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出β和γ射线〔其中99％为β射线〕，β射线在组织内的射程仅为2mm，故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天左右，因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而减少甲状腺功效达成治疗的目的。放射性131碘治疗即使有效，但其困难是精确地计算服用的剂量，以使甲状腺功效恢复到恰到好处的程度。所给的放射剂量取决于假设干的因素：①所给131碘的放射强度;②甲状腺摄取131碘的强度和剂量;③放射性131碘在腺体内停留时间的长短;④甲状腺大小的预计与否精确;⑤甲状腺对放射性碘的敏感度，因人而异，且无法测定。〔一〕适应证①年纪在35岁以上;②甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者;③对抗甲腺药品过敏者，或患者不能坚持长久服药者;④同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不适宜手术治疗者;⑤功效自主性甲状腺腺瘤。〔二〕禁忌证①妊娠或哺乳妇女;②年纪在20岁下列者;③有重度肝、肾功效不全者;④周边血白细胞数＜3.0×109/L(3000/mm3)，或粒细胞数＜1.5×109/L(1500mm3);⑤重度甲亢患者及甲亢危象;⑥重度浸润性突眼症;⑦除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢，〔三〕剂量和使用方法根据预计的甲状腺重量，可计算131碘的口服最大剂量，计算办法以下：131剂碘量〔MBq〕＝甲状腺重量〔g〕×每克甲状腺组织需要的131I量〔MBq/g〕／甲状腺最高摄131碘率〔％〕式中每克甲状腺组织需要的131碘量为2.6～3.7MBq(70～100μCi/g〕。甲状腺中度肿大，病情中档，有效半衰期在4天以上者，普通给2.96MBq(80μCi/g。下列状况应增量：①甲状腺较大且硬;②病程长，长久用药品治疗效果不佳者;③有效半衰期短;④年纪大;⑤第一疗程效果不抱负，第二疗程应酌情加量。反之，凡病程短、未经药品治疗、年纪小、甲状腺不大和手术后复发者剂量应酌减。按上式计算的辐射吸取剂量约为60～100Gy(6000～10000rad)。〔四〕治疗副反映少数患者在服131碘后1～2周内有轻微反映，重要为乏力，头晕、食欲下降、胃部不适、恶心、皮肤搔痒、甲状腺局部有胀感和轻微疼痛等，普通数天后即可消失。服131碘后甲状腺血管通透性增加，大量甲状腺素能够进入到血循环中，以致在最初二周内甲亢症状可有加重。〔五〕治疗效果服药2～3周，甲亢症状逐步减轻，甲状腺缩小，体重增加。131碘的治疗作用普通可持续3～6个月，因此第一疗程疗效不满意者，最少要间隔6个月才干进行第二次治疗。一次治疗的治愈率约为50～80％，总的有效率在90％以上，复发率1～4％部分患者在治疗后2～6个月可发生一过性甲状腺功效低下，多数症状较轻，6～9个月内可自行缓和，部分病人可发展为永久性甲减症。个别患者可诱发危象，因此，必须注意服131碘前的抗甲状腺药品的防治。浸润性突眼征于131碘治疗后可恶化，但亦有好转的。三、手术治疗甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效办法之一，多数患者可得以根治，且可使本身免疫反映削弱，复发率较低。〔一〕适应证①药品治疗效果不好，特别是用药时间长达2年以上而无效的患者;②甲状腺肿大明显，特别是有结节性的或有压迫症状的;③药品治疗后又复发的甲亢;④有药品毒性反映，不能坚持用药的患者。〔二〕禁忌证①甲状腺肿大不明显，症状亦较轻者;②甲亢症状重而未控制，手术中或手术后有发生危象可能的患者;③甲状腺次全切除后复发者;④高度突眼，手术后有可能加重者;⑤年老体弱，合并有心、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。〔三〕术前准备术前必须用抗甲状腺药品控制甲亢，使其心率＜80次／分，血清T3、T4及BMR基本正常。手术前二周应加服复方碘溶液，每日三次，每次3～5滴，现多用复方碘溶液加心得安做术前准备，术中出血少，术后不易发生危象。心得安剂量为10～20mg，每8小时一次口服。〔四〕手术并发症术后并发症重要有伤口出血，感染、甲状腺危象，喉返神经损伤，手足搐搦症，甲状腺功效低下〔约10～15％〕与突眼恶化等。四、合并症的治疗〔一〕浸润性突眼大多数Graves病患者的眼征无需特别治疗，当甲状腺功效逐步正?螅壅饕嘀鸩胶米５偈玫难壅鞑⒉凰婕鬃聪俟δ艿幕指炊米从腥涨骷又卣摺Ｒ虼嗽谘≡裰瘟品桨甘保ψ⒁庠し劳谎鄱窕Ｍ谎垩现卣咭话悴灰诵惺质踔瘟坪头派湫?31碘治疗。比较安全的是用抗甲状腺药品控制甲亢辅以必要的其它的治疗方法1．?ぱ劬Γ骱谘劬捣乐骨抗庥氤就链碳ぱ劬Γ呤庇每咕匮鄹嗖⒋餮壅郑悦饨悄け┞抖⑸悄ぱ住５ゲ嘌壅挚杉跚岣粗妗８哒怼⒌脱我郴蚋ㄒ岳蚣量梢约跚崴住?.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松对减轻刺激症状效果较好。严重病例如严重的角膜暴露时，可考虑眼睑缝合术。特别严重的病例，经多个治疗无效时，可用眶内减压术。2．强的松10～40mg，每日3次，对早期病例有一定疗效，症状好转后可逐步减量并改用维持量，每日5～20mg，也可隔日给最小剂量，最后停用。3．其它免疫克制剂，如环胞霉素A，环磷酰胺，苯丁酸氮芥〔瘤可宁，CB1348〕，6－MP等均可试用。4．甲状腺片，每日40～120mg，与抗甲状腺药合用，以调节垂体－甲状腺轴功效。5．球后或垂体放射治疗放射线对敏感的淋巴细胞起克制作用，可减轻眶内球后浸润。在上述激素治疗无效后，方可考虑，本法疗效不必定，尚有发生垂体功效减退之虞，故少采用。〔二〕局部粘液性水肿小范畴或轻度的粘液性水肿无需治疗;广泛而重的，甚至影响行走或有不适感的粘液性水肿，可用倍他米松局部涂抹，然后用聚乙烯包裹，疗效较好，治疗需维持一年，停药后可能复发。对倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松〔氟羟脱氢皮质醇，氟羟泼尼松龙，氟羟强的松龙〕。另外，红斑剂量的紫外线照射可能改善症状。〔三〕甲状腺危象本症应着重于防止，特别是手术前的准备与发生感染后的防止方法，普通防止效果较好。假设一旦发生，即应紧急解决：1．减少血循环中甲状腺激素的浓度①克制T3、T4合成和由T4转化为T3的药品，以丙基疏硫氧嘧啶为首先，首剂600mg口服或经胃管注入，如无此药可用相称量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg，此后前两者200mg，或后两者20mg，一日三次。②在应用上述药品后，再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，后来每6～8ihjf5～10滴，或用碘化钠0.5～1.0克加入液体中静滴12～24小时。碘制剂可阻抑T3、T4从甲状腺释放入血。2．减少周边组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反映①β肾上腺素能受体阻滞剂，心得安40～80mg，每