卒中中心创建详解

一、什么是卒中中心？是组织化管理卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的多个独立办法，如药品治疗，肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。实现对卒中特别是急性期卒中进行高效、规范救治的相对独立的诊疗单元。目的是提供应卒中患者最佳医疗服务，涉及高质量、原则化、有效的和"成本-效果"适宜的方法。二、建立卒中中心的意义：1、更加好的临床疗效2、提高病人及家眷的满意度3、有助于继续教育和临床研究三、有关我院卒中管理现状及建设卒中中心必要性：（一）现在我院卒中病人管理现状：1、我院以治疗脑血管病为主，长久以各科室分而治之，诊疗方案八仙过海，随心所欲，特别发病4.5小时卒中病人缺少组织化、整体化诊疗，特别是针对规范的诊治流程及多个指南各位临床医生理解程度不同，造成有些卒中病人就诊后未能及时尽早溶栓，最大获益；2、我院卒中病人现在治疗计划均由临床医生一人制订，认为需要哪个有关科室配合治疗后发出会诊单方能得到有关诊治，更多病人由于未能第一时间接受康复治疗、语言和心理治疗，造成致残机率增加，并发症解决无原则化，病死率无下降；3、未能将卒中诊疗的各个方面当作一种整体过程，缺少院前及院后解决与院中解决的有效连接，从而未能实现真正意义上的减少复发、致残及病死率。4、"自娱自乐"阶段：卒中病人管理缺少定时评价及管理质量持续改善讨论过程，跟着感觉走，知识不能及时更新，未能及时整顿总结有关数据，妨碍临床、教学和科研三方面的发展。5、整个团体观念陈腐，喜欢走老路，缺少创新精神。（二）建立卒中中心必要性：借助我院在脑血管病救治方面的地方有利条件，现在在辽阳地区仍有一定影响力，进一步规范诊疗，提高本身在百姓心中的形象，为了杜绝现在我院卒中病人管理中存在的上述状况，及时并有效将卒中病人管理目的落到实处，结合国家脑防委就有关卒中诊疗防治有关规定，建立并完善卒中中心势在必行。尽快促使我院通过初级中国卒中中心资质认证。四、工作目的：在全国范畴内大力开展并推动卒中中心建设的当下，我们做为辽阳地区非常含有影响力的脑血管病医院，通过卒中中心建设在诊疗、救治及科研方面缩小差距，争取6个月内完毕中国卒中中心联盟及辽宁省卒中创新联盟挂牌，打造新形势下的脑血管病品牌医院。五、具体实施方案：（一）基本规定：1、卒中建设实属一把手工程，需顶层设计，制订详实，具体，可操作性强的，含有监管职能的制度和流程，并在有关科室不打折扣地执行。2、在评价和治疗中需要急诊科、影像科、检查科、神经内科、内科、药剂科等亲密合作（有关科室需院方协调）。3、若需桥接或血管内治疗（需要院方协调）转向有能力的医院，规范流程，及时转院。4、结合我院状况，集中某个科室率先建立卒中中心，建立卒中小组，涉及急诊科医师、神经内科专科医师、神经放射技师及诊疗医师、检查科医师、特殊培训的护理团体、康复师、TCD医师、颈动脉超声医师、超声心动图医师。人员规定业务纯熟，团体意识强，勇于担当。5、医院必须明确规定全部发病6小时以内患者必须通过卒中"绿色通道"分诊，任何科室不准截留，收治。6、24小时/7d随时能够CT检查并书写报告，时间规定入院15分钟完毕。检查科检查24小时/7d涉及血常规、凝血四项、血糖、电解质、肾功效，规定入院30分钟出成果7、进行溶栓病例（rt-PA）多个指标不以个人核算，须院方全院范畴内调节。8、加大宣传力度，通过不同形式（微信平台、健康讲座，走访社区。县乡村等）宣传加强百姓对于黄金3小时的认识，以减少院前延误时间。9、"绿色通道"标记清晰精确，容易识别。涉及溶栓病人佩带绿色通道标志牌或腕带等。10、建立网络，利于总结及数据上传。11、全程需医务科监督并持续改善（二）具体操作流程：1、对120、急诊科以及门诊病区接诊或基层医院直接转诊的患者，发病6小时以内的规定急诊医生第一时间进行初步病史采集（重点是发病时间等）、简要体检及评定（如NIHSS评分），立刻行头CT检查单，告知卒中中心。此过程控制在5分钟。并给病人佩带绿色通道标志物。2、卒中中心医师接到电话赶往CT室。急诊医生陪伴病人至CT室检查并同放射科共同阅片（时间不大于10分钟）。若头颅CT为阴性，且符合静脉溶栓治疗指征者与家眷初步沟通，并采集有关血液标本，专人送往检查科。同时带入卒中中心，进行溶栓前准备。（时间不大于10分钟）3、监测生命体征，控制情绪等使其达标，同时接受检查科成果，再次评定后，家眷充足理解溶栓获益与风险，签字。启动溶栓流程（时间控制20分钟）。4、溶栓后观察6-24小时转入神经内科病房。予以抗栓、降脂、稳定血压、改善侧枝循环等治疗，并开始康复训练，启动二级防止。住院5-7天稳定出院，安排准时复查、随访等事宜。备注：需购进体重床1-2张；提供为患者宣传教育的地方；制订流程时间节点控制表(三)具体规定1、监护室的准备：提供含有脑血管病监测能力的监护室即可。特别是急性期的监护能力，理解卒中病人的评分变化。不需要典型ICU治疗。NICU在卒中中心建设中属于可选设施。2、卒中小构组员：主治医师或以上医师，独立工作前通过中心内诊疗培训。并接到急诊电话后10分钟内达成CT室。3、中心组员均规定有中心培训经历。（院方组织）4、完善卒中流程多个质控及数据总结。涉及诊疗技术、治疗技术、护理技术、二级防止等有关资料。每七天进行讨论并统计每个病人的具体状况，每月讨论持续改善有关内容。卒中中心建设操作细则1.1功效提供：①维持生命体征；②满足基本监护条件；③提供早期诊疗检查；④有卒中针对性的治疗干预方法，特别是静脉重组组织型纤溶酶原激活（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）溶栓治疗；⑤实施普通的诊疗和治疗预⑥规范的二级防止；⑦早期康复治疗。1.2中心配备1.2.1基础设施必备设施：①急诊室（与院前急救系统紧密合作，按对应流程进行有效接诊、分诊和转诊）；②可提供血常规、生化、凝血谱等常规检查的实验室（24h/7d）；③计算机断层扫描（computedtomography，CT）（推荐≥64排）（24h/7d）；④卒中单元；⑤卒中防止门诊。可选设施：①神经重症监护室（neurologicalintensivecareunit，NICU）；②头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查设备；③数字减影血管成像（digitalsubtractionangiography，DSA）；④神经外科支持；⑤多学科间网络合作。1.2.2组员必备人员：①中心主任；②急诊科医师；③24h/7d值班的卒中小组；④神经内科专科医师，需通过脑血管病诊疗技术专业化培训；⑤神经放射诊疗医师；⑥放射科技师；⑦检查科医师；⑧通过卒中专业培训的护理人员；⑨康复师（涉及吞咽障碍管理师）；⑩经颅多普勒超声（transcranialDoppler，TCD）医师；颈动脉超声医师；超声心动图医师。可选人员：①有急性卒中救治经验的神经外科医师；②内科医师；③医疗质量评价和改善专人；④社会志愿者。1.2.3诊疗技术必备技术：①头颅CT平扫（24h/7d），拟静脉溶栓患者，能够在到院后25min内开始检查；②卒中患者优先的CT扫描；③实验室检查（24h/7d，涉及血常规、血生化及凝血谱），拟静脉溶栓患者，实验室检查能够在到院后45min内显示成果；④心电图（electrocardiogram，ECG）（24h/7d）；⑤经胸超声心动图；⑥颈动脉超声；⑦胸部X线（24h/7d）；⑧TCD。可选技术：①经食管超声心动图；②CT血管造影（CTangiography，CTA）和CT脑灌注成像（CTperfusion，CTP）；③头颅MRI扫描，涉及T1、T2、弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）和磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）和磁共振梯度回波（gradientrecalledecho，GRE）T2*成像、磁敏感加权成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）、磁共振成像液体衰减反转恢复序列（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）、灌注加权成像（perfusionweightedimaging，PWI）、磁共振静脉造影（magneticresonancevenography，MRV）及增强扫描。1.2.4治疗技术卒中急性期治疗：①rt-PA静脉溶栓：全部患者必须在急诊就诊时根据现在指南评定与否适合静脉溶栓治疗[4-6]。对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始予以药品溶栓的目的时间应当<60min（其中达成急诊至开始CT检查的时间≤25min）[7]。②防止卒中并发症，涉及跌倒风险评定、吸入性肺炎、深静脉血栓、压疮、骨折、应激性溃疡和消化道出血等。③能通过与CSC的合作网络使患者获得及时的血管内治疗（24h/7d）。④能通过与CSC的合作网络使患者获得及时地去骨瓣减压术或血肿去除术（24h/7d）。⑤能通过与CSC的合作网络使患者获得动脉瘤夹闭术或介入治疗（24h/7d）。护理技术：①根据指南对的安置和摆放患者体位，评定受压区域压疮风险和跌倒风险，用日程生活能力量表（activitiesofdailyliving，ADL）监测神经功效，评价液体平衡，监测体温及评价吞咽困难；②让患者亲属以及照顾者参加培训和家庭护理，并提供有关卒中症状、检查和治疗、康复、卒中后服务等信息；③每七天集中一次针对患者和（或）家眷的卒中防止、诊疗、治疗和康复等健康教育。二级防止：①为患者提供戒烟咨询及脑血管病的健康教育；②出院时使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药品（如未使用需在病历中统计因素及对应方法）；③出院时伴有心房颤动的缺血性卒中患者口服抗凝剂（华法林或新型抗凝药）的治疗（如未使用需在病历中统计因素及对应方法）；④住院时/出院时血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸等危险因素的治疗方法。康复治疗：康复治疗内容需根据患者状况量身定制[8-10]，原则以下：①在病情稳定和卒中严重程度允许的状况下，尽早实现早期活动和康复治疗；②早期活动和运动治疗最少1次/天，如资源允许，可为2次/天；③最少每七天一次多学科联合查房评定；④设立治疗目的；⑤日常活动评价；⑥吞咽功效障碍筛查和解决；⑦语言治疗；⑧神经心理学和认知评定；⑨出院时康复指导及计划；⑩对患者及其照顾者全程提供康复及预后的信息。1.2.5监测和随访技术①床旁24h生命体征监测（根据病情需要，予以心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温等监护）；②神经功效评分，推荐美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS），需要在入院、出院时完毕评定；③根据国家卒中二级防止指南，制订出院及随访计划。1.2.6教学科研①医院卒中诊疗有关专业的医务人员应每年参加与脑血管病有关的各级医学继续教育项目，完毕规定的学分规定；②加入CSCU的数据库登记系统，并由PSC质量改善专人负责定时上传及核对数据的工作。1.3资质和质量管理指标PSC资质认证需要独立的机构进行认证，不推荐自我认证，具体认证指标以下。1.3.1医院资质医院经评审最少获得二级及以上医院等级资格，并在使用期内，设立神经内科专业组或科室5年以上，开设床位20张以上。1.3.2人员资质（1）卒中中心主任：①神经内科或神经外科主任医师或副主任医师，必须经综合卒中中心培训6个月以上，并完毕血管神经病学培训或血管神经外科培训，或者含有同等经历者；②必须每年参加一次全国性的脑血管病有关医学继续教育项目，不限定地点；③每年诊疗和治疗的脑血管疾病患者≥100例。（2）急诊医师：全部急诊医师必须最少接受过一次卒中中心的卒中急救培训，并且①每年应与院前急救系统人员最少见面2次，评审急性卒中救治状况；②每年参加≥2次有关急诊医疗服务的继续教育。（3）神经内科专科医师：①建议≥1名神经内科专科医师为脑血管病专家；②建议≥3名为通过综合卒中中心培训并获得认证的医师。（4）卒中小构组员资质：①由受过卒中专业培训的主治（或以上）医师构成；最少获得持续1年的卒中诊疗培训；②独立工作前，必须在中心内接受实践培训；③接到急诊电话后，15min内对疑似卒中患者进行评定。（5）神经放射诊疗医师资质：①通过培训，能够进行急诊神经影像诊疗；②能够在开始急诊头颅CT检查后20min内出具影像初步报告。（6）放射科技师资质：①最少配备1名以上通过培训且有上岗证的CT/MRI技师；②围检查期的死亡率＜1%，严重并发症≤2%。（7）护理资质：①卒中单元必须有专门针对卒中患者的特殊护理，卒中专科护士需要接受特定的正式卒中医学培训最少3个月；②卒中专科护士应接受PSC培训（卒中有关专项讲座）≥3次/年；③卒中专科护士应每年参加脑血管病有关的继续教育活动≥20学时。（8）康复师资质：①通过理疗康复部门认证的医师或通过培训的其它医务人员（如富有卒中康复治疗经验的神经科医师）；②持有政府颁发的上岗证，有≥1年的卒中患者治疗经验；③理疗用药、康复治疗、物理治疗、作业治疗、语言治疗必要时可在患者入院后72h内完毕。（9）超声医师资质：含有超声科从业人员工作资质并能够纯熟按照卒中患者病因筛查的需要完毕有关颈部、颅内及心脏的超声检查。1.3.3PSC卒中管理质量证明需在认证前提供医疗书面统计（为申请资质前6个月），内容以下：①申请资质前6个月本中心内卒中患者诊疗的医疗服务质量数据库；②每七天一次的多学科会议，讨论并书面统计每个卒中患者的具体状况；③为护士及非医疗员工提供卒中有关的课程培训的统计；④必须平均每年接受最少400例卒中及短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）患者至急性卒中单元，且每年最少有20例患者在发病4.5h内行静脉溶栓治疗；⑤含有明确成文的急性卒中原则化救治流程、操作手册（针对性的紧急救治途径，涉及稳定生命体征、首诊检查、用药）和静脉rt-PA溶栓方案（包含用rt-PA治疗急性卒中、防止和解决rt-PA有关并发症的核心流程与方法，及对流程的续质量改善方案）等书面文献；⑥根据国家卒中急性期诊疗和二级防止指南，建立原则卒中管理的书面流程，涉及院前解决、急诊管理、急性治疗、监测、早期神经康复、出院及随访计划。1.3.4PSC卒中诊疗的强制性质量指标（需强化、并定时质控）（1）急性期住院期间医疗服务质量指标①神经功效缺损NIHSS评分的比例。②急诊就诊25min内开始头颅CT检查及45min内获得临床实验室诊疗信息的比例。③静脉rt-PA药品溶栓：i.发病4.5h内予以静脉rt-PA药品溶栓治疗的比例；ii.从急诊就诊