无创正压通气在呼吸衰竭治疗中的应用

无创正压通气在呼吸衰竭治疗中的应用

无创通风是指没有气管插管或切开的辅助通风方法。广义来讲,无创通气包括无创正压通气、胸外负压通气和其他无创的辅助通气方法(腹压带、摇动床、膈肌起搏等)。近年来,无创正压通气(NPPV)已成为主要的无创通气形式。下面重点介绍NPPV在呼吸衰竭治疗方面的进展。1路径一:循证医学的研究视角,范畴不断扩展尽管临床上采用NPPV辅助雾化治疗等已有数十年的历史,但比较系统地探讨其在呼吸衰竭中的治疗价值是从1989年Meduri等报道NPPV可以成功应用于治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)导致的呼吸衰竭开始。对NPPV的临床研究可分为2个阶段:第一阶段(1989—1995年)主要是开放式研究;第二阶段是依据循证医学原则的前瞻性随机对照研究。经过十多年的研究,NPPV治疗AECOPD的临床地位得到了循证医学的论证,其应用范畴也在不断地扩展。在加拿大的一项三级医院中的调查结果显示,从病种分布来看,5个月内接受NPPV治疗的75例患者中,18%属于AECOPD,82%属于其他疾病引起的呼吸衰竭。从开展NPPV的地点来看,32%的患者在急诊,27%在重症监护室,41%在观察病房或内、外科病房接受治疗。从申请NPPV治疗的医生的专业分布来看,内科医生占35%,重症监护医生占20%,急诊医生占12%,外科医生占12%,心血管科医生占12%,呼吸科医生占5%,麻醉科医生占4%。在美国胸科学会的共识中,NPPV应用范畴包括AECOPD,Ⅰ型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征),手术后呼吸衰竭,神经肌肉疾病,辅助脱机,哮喘急性发作,肥胖低通气综合征,胸廓疾病,阻塞性睡眠呼吸暂停,康复治疗等。可见,NPPV已经广泛应用于多种病因导致的呼吸衰竭。然而,对于AECOPD以外的其他病种,仍需要进一步的循证医学证据来证明其有效性和安全性。2防止轻中度呼吸衰竭目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和治疗人力设备条件有关。COPD全球防治倡议(GOLD)中提出了AECOPD应用NPPV的参考指征为:(1)中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸。(2)中重度酸中毒(pH7.30~7.35)和中重度高碳酸血症[PaCO245~60mmHg(1mmHg=0.133kPa)]。(3)呼吸频率≥25/min。不过,这些指征的合理性尚有待进一步论证。总的来说,NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。NPPV的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证为:(1)心跳或呼吸停止。(2)自主呼吸微弱、昏迷。(3)循环呼吸不稳定。(4)误吸危险性高,不能清除口咽及上呼吸道分泌物,呼吸道保护能力差。(5)鼻咽腔永久性的解剖学异常。(6)合并其他器官功能衰竭(血流动力学不稳定、不稳定的心律失常,消化道大出血或穿孔,严重脑部疾病等)。(7)颈面部创伤、烧伤及畸形。(8)近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术后。(9)上呼吸道梗阻。(10)明显不合作。相对禁忌证为:(1)气道分泌物多和(或)排痰障碍。(2)严重感染。(3)极度紧张。(4)严重低氧血症(PaO2<45mmHg)、严重酸中毒(pH≤7.20)。(5)近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者)。(6)严重肥胖。(7)上呼吸道机械性阻塞。应避免在有绝对禁忌证的患者中应用NPPV,而对于相对禁忌证者,应该权衡利弊,综合考虑。临床上把握NPPV的应用指征有一定困难,因此,有学者提出可以试验性应用NPPV,观察治疗后的反应,以判断是否应该继续应用。具体来说,在没有绝对禁忌证的呼吸衰竭患者中,应用NPPV治疗1~4h,如果临床状况和血气好转(PaCO2下降>16%,pH>7.30,氧合指数>164mmHg),则继续应用NPPV,否则改为有创通气。3nppv的实施方法NPPV的具体操作过程对其疗效和依从性有明显的影响,应该给予足够的重视。NPPV的参考操作程序如下:(1)评估患者及选择合适的监护条件。(2)患者取坐位或卧位(头高30°以上,注意上呼吸道的通畅)。(3)选择合适的连接器(罩或接口器等)。(4)佩带头带(鼓励患者扶持罩,避免固定带的张力过高)。(5)选择呼吸机和通气模式。(6)开启和连接呼吸机。(7)开始应用时用较低压力,吸气压6~8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼气压4cmH2O。(8)逐渐增加吸气压至10~20cmH2O,直到患者能够耐受的最高压力或潮气量达到10~15mL/kg,最终以达到缓解气促,减慢呼吸频率,增加潮气量和改善动脉血气为目标。(9)监测患者的一般状况、神志、气促、呼吸用力、排痰情况、血氧饱和度、呼吸机参数和人机同步等,经常检查是否漏气。(10)注意观察是否有不良反应的出现并及时处理。实施过程中应该特别注意的问题有:(1)重视改善NPPV的工作条件:实施者的技能和设备条件对NPPV的成败均有非常显著的影响。从人员方面来说,通常应该由高年资的医生负责NPPV的工作,同时配备具体实施人员(住院医生或护士);经常开展相关的学术活动和讨论,不断提高应用水平。从设备条件来说,应该具备多种人机连接方法(鼻罩、面罩、接口器等)、NPPV专用呼吸机、基本监护条件(血氧饱和度、心电和动脉血气分析等)和应急气管插管设备。(2)NPPV实施地点的选择:治疗轻度呼吸衰竭、无生命危险时,可以在急诊科和普通病房实施NPPV。如果病情较重,应该及时转入ICU加强监护。对于慢性呼吸衰竭患者,经病房或门诊治疗后,可以安排其在家庭长期应用。(3)连接方法的选择:这是患者与呼吸机连接的通路。理想的连接方法应该能够提供密封、舒适、低死腔和安全的连接。尽管目前有不少厂家提供多种连接方法,包括各种鼻罩、面罩、鼻囊管、接口器等,但各有优缺点,应该根据患者的具体情况选用。由于目前尚未有方法预测哪一种连接方法适合于哪一类患者,所以通常让患者试验性使用不同的连接方法,通过观察其耐受性和效果来最终选择合适的连接方法。对于CO2潴留者,应该特别注意连接方法(尤其是面罩)的死腔效应,采用降低死腔的方法可以提高其降低PaCO2的效果。(4)治疗时间和撤离方法:NPPV的单次治疗持续时间并没有明确的标准。对于Ⅱ型呼吸衰竭患者,通常采用间歇使用法,每天使用4~20h;但对于Ⅰ型呼吸衰竭患者,通常采用持续治疗法,除喝水、进食等以外,持续使用,直至病情缓解。NPPV的撤离方法有逐渐延长停机时间、逐渐降低压力支持水平以及两者联合使用。(5)注意对患者的指导:由于NPPV强调患者的舒适和需要患者的合作,对其指导以消除恐惧,争取配合,对提高依从性具有积极的意义。如果患者能够自我掌握连接和拆除、懂得发现漏气和纠正方法、了解常见的不良反应和相应的处理方法,则有利于提高安全应急能力和减少不良反应。4呼吸流量控制的研究NPPV临床应用的普及,使得相应呼吸机的需求在不断增加,不少厂家已投入到NPPV专用呼吸机的研发之中。与常规的用于有创的呼吸机相比,NPPV呼吸机的特点是提供相对低压力、高流量的吸入气,漏气补偿较好,简单易用,价格便宜,但其监测报警功能较差。近年来,针对NPPV使用过程中常遇到的问题,通过不断研发,NPPV专用呼吸机在下列方面有了较大改进:(1)人机同步:人机同步是影响患者舒适性和通气效果的重要因素,对NPPV的有效实施十分重要。新的同步通气技术包括吸气同步和呼气同步。吸气同步的主要进展是流量触发、容量触发和流量自动追踪(Auto-track),其同步效果优于压力触发。呼气同步技术的进展主要是引入“阈值与吸气时间相关”和流量自动追踪方式。近期的一些无创呼吸机还引入了吸气时间限制的设定,重点是解决漏气导致的吸气时间过长的问题。(2)漏气补偿和自动调节:通过鼻(面)罩或接口器等连接的NPPV的缺点之一是其密封性较差,在治疗过程中,几乎难以避免漏气的问题。漏气影响呼吸流量的监测,导致人机不同步、通气效果降低和患者感觉不适等,是NPPV治疗失败和患者不耐受的最常见原因。近年来一些新NPPV呼吸机,引入了漏气补偿机制,通过计算漏气量,实现自动调整呼吸流量基线,从而降低漏气对吸气触发和同步的干扰。(3)压力和流量:对于辅助通气,尤其是压力支持通气,吸气压力的维持和足够可变的流量是保证辅助通气效果的重要因素。最近的一些新的NPPV呼吸机可以提供的吸气压力增加到30~40cmH2O,最大流量达到120~240L/min,也有一些呼吸机能够调节吸气压力上升的时间。(4)通气模式:随着NPPV专用呼吸机的发展,一些新的辅助通气模式,如比例辅助通气(PAV),压力调节容量控制通气(PRVC)等也已被引入到小型NPPV呼吸机中,为临床应用提供了更多的选择。如何通过严格的临床研究,探索在不同患者或临床状态下合理选择通气模式,是目前特别需要深入探讨的问题。(5)可调参数的增加:早期的NPPV呼吸机可以调节的参数不多,通常只能调节吸气压力、呼气压力、备用的吸气时间和呼吸频率。针对临床需要,新的NPPV呼吸机增加了吸气触发灵敏度、吸气时间限制、吸气压力上升时间等参数的可调节功能,以便根据患者的实际情况进行调整。(6)呼吸参数监控的扩展和完善:部分新的NPPV呼吸机提供和扩展了呼吸参数的监测和显示功能,有利于医务人员及时了解辅助通气的情况,便于临床应用。(7)连接方法的改进:NPPV与有创通气的关键区别在于连接方法(人机接口)的不同。理想的连接方法应该提供密封、舒适、低死腔和安全的人机连接。目前常用的界面包括鼻罩、口鼻罩、咬嘴、鼻塞和鼻囊管。不同厂家采用的设计和材料各有其特点,供不同患者选择使用。总的来说,近年研发出来的新的连接方法,在密封性和舒适性方面有了一定的进步,但距离临床上的理想状态还有较大的距离。5nbpv的应用指征NPPV已经成为呼吸支持技术中常用的方法,其临床应用将会