人工真皮治疗皮肤软组织缺损临床评价

人工真皮治疗皮肤软组织缺损临床评价

0皮肤缺损的患者随着社会的进步，患者对审美和生活质量的要求有了显著提高。创伤等造成的人体皮肤软组织缺损发生率较高,目前常利用各种皮瓣、肌瓣等修复创面,会给供皮区造成不同程度的外观缺憾,甚至功能障碍,移植表皮区也常因瘢痕、皱纹、色素而造成患者满意度差,当出现较大创面时,有时供皮区有限难以满足,有时需要多处取皮,造成患者美观严重受损。Yannas和Burkezai发明了双层结构的人工真皮,由表层的硅胶模和其下的胶原蛋白海绵构成,动物及临床试验研究均证实可帮助修复皮肤缺损,可以减少移植皮肤的收缩。因此本文运用人工真皮结合自体薄皮移植的方法修复创面。1人工头皮的制备设计:自身前后对照实验。时间及地点:实验于2009-04/2010-06在武汉大学人民医院完成。对象:收集武汉大学人民医院2009-04/2010-06因皮肤软组织缺损行人工真皮治疗的22例患者。纳入标准:(1)皮肤软组织缺损。(2)随访时间超过3个月。(3)患者知情同意。排除标准:皮肤缺损而感染未控制,忌行人工真皮移植者。方法:一期行清创移、植人工真皮,二期移除人工真皮硅胶模、结合自体薄皮移植。手术过程:所有污染创面均先清创,取除坏死组织。伴有骨外露的创面,先凿除外露骨表层坏死组织至骨面有细微渗血,清除肌腱周围的污染组织,尽量保存外露肌腱的腱膜,溃疡创面应切除创面边缘组织,至有良好血运,清洁伤口无需特殊处理。检查伤口,确保无出血、血肿块存在,用生理盐水冲洗创面。将人工真皮(商品名为皮耐克,日本郡是有限公司)置于生理盐水中浸湿,根据创面的尺寸,选用适宜尺寸的材料,将材料的海绵层贴在创面上,然后与创面边缘缝合起来,当需多块时,材料间也缝合,在材料上面盖一层纱布,轻轻压迫、固定。每隔3d换药1次,在一期术后2~4周间,在观察到硅胶膜下面长出了略带红色的良性肉芽组织后,可剥去硅胶层,然后植入自体薄皮。创面较小时,可不进行二次植入表皮,只需等待创面自然上皮化。操作性能评价:参照文献,按照“极佳”、“良好”、“一般”、“不良”的标准对人工真皮的手术操作性能进行评价。临床效果:参照文献,对黏附人工真皮材料后至实施二次植皮为止材料的密封性,按照“良好”和“不良”进行评价。实施二次植皮后,对植入表皮的外观性及生长性以“良好”和“不良”进行评价。对于供皮区,根据取皮后上皮形成所需要的天数及上皮形成时的色素沉着、色素脱出情况,按照“无”、“轻度”、“明显”加以评价。按照“无”、“极轻”、“轻度”、“严重”评价增生性瘢痕。最后根据以上各项评价结果,对人工真皮的临床效果进行综合评价,可分为“极佳”、“良好”、“一般”、“不良”。不良反应:参照文献,如有,按照“极轻”、“轻度”、“严重”评价不良反应。综合评价:参照文献,结合操作性能、临床效果及不良反应评价,对人工真皮有用性进行评价,分为“极有用”、“有用”、“不认为有用”。主要观察指标:人工真皮的操作性能、临床治疗效果及不良反应。2结果2.1试验对象的数量分析2.2基本数据患者基本资料:2.2操作性能和可靠性对于人工皮操作性,“极佳”7例、“良好”12例、“一般”3例、“不良”0例;人工真皮的密封性,“良好”22例,“不良”0例。2.3典型病例如图1所示2.4供皮部位皮质化时间d22例患者中有19例进行了二次植皮,距离二次植皮的时间为(18.50±4.27)d;19例二次植入表皮患者的植皮生长性均为“良好”,外观性“良好”18例,“不良”1例;瘢痕增生“无”18例、“严重”1例。19例患者供皮部位上皮化时间为(15.35±4.67)d。色素沉着“无”8例、“轻度”11例、“明显”0例;色素脱出“无”12例、“轻度”7例、“明显”0例;增生性瘢痕“无”12例、“极轻”6例、“轻度”1例、“严重”0例;临床效果进行综合评价“极佳”13例、“良好”5例、“一般”0例、“不良”1例,见表2。2.5副作用2.6综合评价3植皮时机的确定对于全层皮肤缺损创伤,甚至肌腱、骨外露,由于表皮、真皮均受损,往往需要采用皮肤移植的方法。现阶段一般会用包含真皮层的分层植皮,但是,这样会使取皮部位产生增生性瘢痕,从而影响皮肤的外观。另一方面,如果减少植皮的厚度,则植皮后容易产生创面收缩的现象。针对这种情况Yannas和Burkezaip提出重建真皮层后再移植表皮的观点,发明人工真皮。人工真皮能为全层皮肤缺损的二次植入表皮创造良好的基底层,通过成纤维母细胞和毛细血管浸入人工真皮的内层胶原海绵的孔隙,最初的胶原海绵结构逐渐降解而转化为一种真皮样的肉芽组织基质。本组患者中,在19例接受二次植入表皮的患者中,临床效果“极佳”13例、“良好”6例。全层皮肤缺损采用薄皮植入很容易导致创面的收缩,但是本组患者中观察到创面形成了良好的基底层,二次植入薄皮不仅在色素沉着、色素脱出及增生瘢痕方面,所有患者均表现出轻度以下的观察结果,而且还可以减少对供皮部位的影响。减少供皮部位的损伤,这对于需要大面积取皮的患者来说具有重要意义,不仅植皮部位生长性、外观性好,且即使从同一部位再次取皮也是可行的。对于大面积皮肤软组织缺损、大面积的表皮胎记治疗具有重要意义。Yasuda等利用人工真皮结合二次分层植皮术修复皮肤缺损的优点在于植皮的收缩很小,其原因为有肉芽组织的人工真皮上移植分层皮片时,无末端胶原蛋白海绵结构尚未完全消失。此后,无末端胶原蛋白会逐渐被降解,被新生胶原蛋白所置换。这样就可以防止胶原蛋白的过度生成,从而减少移植皮肤的收缩,抑制收缩与无末端胶原蛋白的残留程度相关。从本组病例看,至二期植皮所需时间(18.50±4.27)d,确定植皮时机的标准时“硅胶膜下面长出了略带红色的良性肉芽组织”。Yasuda认为在无末端胶原蛋白海绵结构尚有残留、且未形成过多的肉芽组织时(覆盖人工真皮2周时)实施二次植皮,可以最大限度地发挥人工真皮的特性。作者认为,这样在临床上很难观察到,实用性有限。虽然不能简单的以覆盖人工真皮的时间来确定植皮时机(创面血流状态会影响人工真皮肉芽组织增殖速度),但是,在一般情况下,通常由医生根据自己的判断来确定植皮时机。除了观察硅胶膜下的肉芽组织外,还应考虑人工真皮内的炎症反应对于胶原蛋白分解的促进作用以及对于覆盖创面的状态、末端胶原蛋白的性状的影响、创面的深度。特别对于有骨外露、肌腱外露的患者,应适当延长期间,因为研究显示这种创面,血管、纤维的生长由四周创缘向心性生长而来,较基底具有软组织的创面较慢,但也要注意把握时机,因为如果在肉芽组织过剩增殖后进行植皮,则由于无末端胶原蛋白海绵结构已经被分解、吸收,因此手术后会产生皮肤收缩现象。本组病例中至二期植皮所需时间(18.50±4.27)d,较其他研究者较长,可能为初次使用人工真皮,信心不足以及患者中有多个骨外露、肌腱外露患者的影响。在2例未进行二次植入表皮的患者中,由于创面小,在使用人工真皮形成了良好的基地,而自然上皮化,形成的上皮外观性良好。做出“无用”评价的有1例,为发生感染的病例,效果不好可能因为有感染的肉芽组织,植入表皮发生了收缩现象。对于发生感染的病例,Kashiwa等研究显示采用局部消毒等方法进行处理后取得了良好的临床效果,因此不认为是人工真皮所致。因此对污染的创面应该彻底清创,手术期间和手术之后需要进行更为仔细的操作,将感染风险降到最低,感染的创面,需严格抗感染治疗,感染控制后再行人工真皮移植,必要时行皮瓣移植。本组中当植入人工真皮后,1例发现感染,通常感染部位、非感染部位颜色是不同的,而且胶原蛋白海绵体部分会因细菌感染而溶解。在这种情况下,要立即剥下人工真皮,使创口表面露出,抗感染治疗,治愈后可再行人工真皮治疗或全层植皮。从临床效果来看,本组患者中“良好”以上为95%,未发现人工真皮材料所导致的副作用。从综合评价来看,“极有用”及“有用”为95%。因此认为人工真皮材料结合自体薄皮移植治疗皮肤软组织缺损时,可形成来良好的植皮基地,具有满意的近期临床效果。Suzuki等对使用人工真皮的20名患者进行了平均6年10个月随访表明,结果表明,人工真皮结合移植薄层表皮,植皮部位长期观察结果很好,以后受皮部位出现收缩引起的皱纹、色素沉着、供皮部位形成的瘢痕也极其微小,认为完全可以从相同的供皮部位再次取皮。尽管Suzuki等在早期随访期间,收缩引起的皱纹有时会发生,但在进一步随访期间,大多数病例出现的皱纹会自然消退。作者认为,在早期,没有对移植部位进行术后处理而出现皮肤收缩,当使用对海绵结构的压迫固定法,使移植的人工真皮舒展,皱纹会自然消失。总之,作者认为人工真皮具有以下优点:由于内层结构可以自然地转化为真皮样肉芽组织,薄层表皮几乎可以完全成活;薄层表皮受皮部位的术后外观良好;供皮部位形成的瘢痕微乎其微,可以从相同的供皮部位反复取皮用于移植。但也有不足,如创面的修复