康复评定学学习资料

康复评定学学习资料康复评定学学习资料康复评定学总论第一节概述一、康复评定的定义康复评定（rehabilitationevaluation)是收集评定对象的病史和相关资料，检查和测量，对结果进行比较、综合、分析、解释，最后形成结论和障碍诊断的过程。（功能评定综合性跨学科性）二、康复评定的作用康复评定是正确的康复治疗的基础。是形成和实施康复治疗方案是一个临床决策的过程。康复评定；设定康复目标；制定治疗计划；实施治疗计划；评定康复疗效。三、康复评定的工作内容功能障碍：是指生物器官系统水平的障碍。能力障碍：是指个体水平的障碍。社会不利：是指社会水平的障碍。康复评定的内容运动功能评定感觉功能评定脑高级功能评定日常生活评定社会功能评定神经电生理检查运动功能评定肌张力评定肌力评定关节活动范围评定步态分析平衡与协调功能评定心肺运动试验四、康复评定的目的（一）发现和确定障碍的层面、种类、和程度。（能做什么不能做什么）1、功能障碍评定：确定患者在人体测量学方面的特征、关节功能、肌肉功能、运动功能控制、姿势平衡、步态、反射与感觉、认知或有氧运动能力等方面的变化。2、能力障碍评定：患者在实际生活中各种能力（自理能力、工作、学习、休闲活动能力）在哪些方面受限及受限的程度。3、环境障碍的评定:对社区、家庭、工作、社会环境评定，找出影响患者的外界环境因素。（二）确定康复治疗项目康复评定的基础上根据患者存在的障碍、种类、程度选择药物、手术、运动、理疗、作业疗法、语言疗法、心理治疗、文体治疗及康复工程疗法。（三）指导制定康复治疗计划设定康复目标：短期目标，长期目标。制定康复治疗计划：生物力学疗法、神经发育疗法、康复性技术。四）判定康复疗效阶段性评定后再评定结果可判定治疗方法是否正确，调整治疗方案修改治疗计划。（五）判断预后通过对障碍的全面评定，治疗人员对患者的恢复进行预测判断，为制定康复目标和治疗方案提供依据，也使患者及家属对未来有恰当的预期值和心理准备，能积极配合治疗。（六）预防障碍的发生和发展康复评定可及早发现问题有效预防措施和安全措施阻止功能障碍和残疾发生、发展。如ADL的Barthel指数低于20分者治疗意义不大，多死亡。高于80分者也不一定需要治疗，多能自愈。40－60分者治疗意义最大。积极进行。(七)评估投资—效益比是否在最短时间、用最低的成本达到最佳疗效，是衡量康复医疗机构的医疗质量与效率的一个重要手段。对患者ADL恢复能力的评定可对一个康复机构的投资—效益比进行评估。(八)为残疾等级的划分提出标准第二节、康复评定的方法一、评定方法分类:（一）定性分析定性分析是解决评定对象（有没有是不是）的问题。是判断是否患者存在障碍及何种障碍。常用肉眼观察和问卷调查。优点：快、仪器简单，不受场地限制。缺点：有一定主观性。（二）半定量分析将定性分析中描述的内容分等级量化，将等级赋于分值方法。结果比定性分析更明确突出，但分值不精确地反映实际情况或结果。如徒手肌力检查0—5级、Barthel、Brunnstrom、Fugl-meyer（三）定量分析资料通过测量以数量化方式说明分析结果。更精确化。二、常用评定的方法观察法：实际环境、人为场所中调查法：问卷量表法：等级量表:（如：lovett)总结量表(如:Barthel)仪器测量：视觉模拟尺评定法三、评定方法质量的评价（一）信度（reliability):可靠性指测量工具或方法的稳定性可重复性、精确性。内部信度:同一测者间隔一定时间重复测试。测试者间的信度：多个测试者用相同方法测试。（二）效度（validity）:准确性指测量的真实性和准确性，效度越高越显示特征（如用尺测长度）1、效标关联效度指测量的与效标（黄金标准）的相关程度。（如新ADL与Barthel比较）2、内容效度指在系统地检查测量内容的适当性，是否有准确性代表性和真实性的指标（如安上肢假肢ADL的检查项目）3、构想效度寻求和检验理论概念与与测量工具或方法的一致性。能依据某种理论框架解释的程度。会聚效度（灵巧和协调），区分效度（关节活动与有氧活动）第三节、康复评定的工作流程康复评定的工作流程一、收集资料采集病史检查与测量二、分析资料确定问题确定残存功能或能力三、解释评定结果分析障碍产生的原因寻找功能障碍原因:多种因素可导致共同障碍（如平衡障碍）寻找能力障碍原因:一种障碍可影响多种日常生活活动的完成（如手外伤）临床诊断与障碍学诊断区别临床诊断障碍学诊断性质疾病或细胞、细胞组织、器官组织、器官系统系统水平异常对功能水平异常的影响目地疾病的种类功能障碍治疗方案治疗方案种类病因病解病生功能缺损的诊断对象疾病外伤需要康复者设定康复目标和探讨解决措施短期目标、长期目标物理治疗、作业治疗、言语治疗、构音障碍治疗、吞咽障碍治疗、心理治疗、康复工程、中医康复疗法。四、评定会制定康复小组五、评定的时间初期评定中期评定末期评定随访第四节、选择评定方法的原则选择评定方法的原则1、选择信度、效度高的评定工具。2、根据实际情况选择具体评定方法3、根据评定目的在同类工具中进行选择。4、评定与训练方法一致性。5、根据障碍的诊断，选择专科特点的评定内容。6、选择与国际接轨的通用方法。7、时间因素。小结通过本章的学习对康复评定学有初步的认识，要求掌握康复评定的定义、目的、内容、评定方法与分类。熟悉:康复评定的流程，建立障碍学诊断的临床思维程序。康复的评定的常用方法有所了解。思考题为什么要进行康复评定目的?康复评定的定义?康复评定的注意事项有哪些？关节活动度的评定第一节概述一、关节的解剖（一）关节的形成定义：骨与骨之间借纤维组织、软骨或骨相连，称为骨连结或关节。分类：1.直接连接:纤维连结（纤维关节）软骨结合骨性结合（软骨关节）2.间接连接关节（滑膜关节）(二)关节的结构关节的基本构造:1、关节面为构成关节各相关骨的关节面，一般由关节头和关节窝组成，表面覆有关节软骨(透明软骨)，光滑有弹性；减少磨擦，吸收震荡。2．关节囊是由致密结缔组织形成的包囊，附于关节面周围的骨膜将构成关节的各骨连接起来。（1）纤维层(外层)厚而坚韧，通常在关节面附近与骨膜附着，在某些部位增厚成为韧带以增强关节的稳固性。（2）滑膜层(内层)薄而滑润，分泌滑液，以减轻关节的摩擦，有利于灵活运动，营养关节软骨3．关节腔由关节囊的滑膜层和关节软骨共同围成的腔隙。腔内含有少量滑液。减少磨擦；形成负压能稳定关节。关节的辅助结构1、韧带：有囊内韧带和囊外韧带。2、关节盘：纤维软骨盘，可分隔关节腔和使关节面更加适应。3、关节唇：纤维软骨，位于关节窝周缘，有加大和加深关节窝的作用。４.辅助结构(1)韧带连于相邻两骨之间的致密结缔组织束。囊外韧带纤维层外，如腓侧副韧带囊内韧带滑膜层与纤维层之间，如交叉韧带（2)关节内软骨关节腔内的纤维软骨关节盘圆盘状、半月形附于关节囊，分隔关节腔和使关节面更加适应。关节唇附于关节窝周缘，加深关节窝，增大关节面。二、关节的生理学运动（一）关节的生理学运动形式1、滑动运动一种最简单的运动，相对关节面的形态基本一致，活动量微小。2、角运动构成关节的两骨的一端彼此远离或接近，导致关节角度发生变化。通常有屈伸和收展等运动形式。（1）屈伸运动关节沿冠状轴在矢状面内运动，两骨的一端互相接近角度减小时为屈，反之为伸。（2）内收、外展运动关节沿矢状轴在冠状面内运动，骨向身体正中线靠拢为内收，远离身体正中线为外展。3．旋转运动骨环绕垂直轴运动时称为旋转运动。骨的前面向内侧旋转时为旋内（旋前），相反则为旋外（旋后）。4、环转：为屈、展、伸、收动作的延续；近侧端---原位转动，远侧端作圆周运动。凡具有进行额状和矢状两轴活动的关节都能做环转运动（二）关节的运动模式关节的运动模式包括屈、伸、内收、外展、旋内、旋外、内翻、外翻、背屈、跖屈、环转等。三、关节的副运动为了进行正常的运动，关节囊必须松弛，此时关节内及关节周围组织处于运动状态，这种运动称为副运动。（1）构成运动：是随着主动运动而产生的关节囊内的运动。例如，肩关节外旋时，肱骨头向前方滑动；膝关节伸展时，胫骨出现向前方的滑动和外旋的运动。（2）关节间隙运动:是关节在放松的体位时出现的一种关节囊内的运动。（3）副运动转动从一个骨表面转动到另一个骨表面。转动多在不相符合的关节面上发生。转动的结果产生骨的角运动，转动的方向与关节面的凹凸形状无关，常与骨的角运动方向相同。滑动从一个骨表面滑向另一个骨表面。滑动往往发生在两个相互符合的关节面之间。实际上在关节内，两个完全一致的关节面是不存在的。因此，不会出现纯粹的滑动运动。骨的角运动时，产生滑动的方向是由关节面的凹凸形状即所谓的凹凸法则决的：运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反。运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致。关节松动术中使用滑动手法时施加外力，根据凹凸法则进行滑动轴旋转骨围绕着机械轴进行旋转的运动。在关节内很少出现单纯的轴旋转，往往与转动、滑动组合出现。人体产生轴旋转的关节如肱骨屈曲、伸展时肱骨头的轴旋转，股骨屈曲、伸展时股骨头的轴旋转，桡骨旋前、旋后时桡骨头出现的轴旋转。第二节、测量工具与基本测量方法关节活动度（rangeofmotion,ROM)定义：是指特定的体位下，关节的最大活动范围。即关节活动时所通过运动弧，常以度数表示，亦称关节活动度（关节活动范围）。1、主动关节活动范围：作用于关节的肌肉随意收缩时关节运动时所通过的运动弧。2、被动关节活动范围：由外力使关节运动时所通过的运动弧。一、测量工具1.量角器法（180度360度）量角器、方盘量角器、电子量角器2.线测法：带子、尺测量3.可展性金属线：肢体、手指的形状图形描记：x-线、摄影机4.估计量角器方盘量角器（一）量角器的使用方法固定臂与构成关节的近端骨长轴平行，移动臂与构成关节的远端骨长轴平行。当患者有特殊运动障碍时可以变化。量角器的轴心一般应与关节的运动轴一致。检查者应熟练掌握各关节测量时固定臂、移动臂、轴心的具体规定。(二)体位不同的体位下，关节周围软组织(关节、韧带、肌腱)的紧张程度不同。因此，在不同的体位下测量的结果往往出现差异.例如，测量前臂旋前、旋后角度时，应取坐位，上臂紧靠躯干，肘关节屈曲90°前臂呈中立位。可让被检查者手中垂直地握一支笔，以确认体位的正确。(三)固定为了防止在被测量关节运动时其他关节参与运动，或是构成关节的远端骨运动时近端骨出现固定不充分的现象，检查者应协助被检者保持体位的固定。（四）量角器测量ROM的原则起始位为0度病人处于舒适无痛的体位，被检查部位充分暴露；两侧肢体活动比较，主动ROM、被动ROM测量；测量过伸是在标准的解剖位上。二、主要关节的测量方法手→上肢→三、结果记录与分析记录内容与记录方法主动关节活动度(AROM)和被动关节活动度(PROM)角度。关节运动范围。即一种运动开始时的角度和运动结束时的角度，如0。～90。。结束时的角度即是运动受限的位置。最常用方法中立位法(解剖0位)：即将解剖学立位时的肢位定为o度。记录测量开始位至终止位之间的范围。如果被测量者不能从解剖0。位即从开始位运动，应准确记录实际开始位的角度。例膝关节屈曲运动范围各种测量结果0~150度提示无关节活动受限；20~150度提示膝关节伸展受限；0~120度提示膝关节屈曲受限；20~120度提示膝关节屈曲与伸展均受限。当被测量者的某关节出现非正常过伸展情况时，可采用“一”，即负号表示。如膝关节“一20。’’，表示膝关节20~过伸展。当正常情况下做双向运动的关节由于病变而只能进行单向运动时，受限方向的运动范围记录为“无”。例如，腕关节屈曲15一80度(15度屈曲挛缩)者，腕关节不能达到解剖“0”位或不能伸展，因此，腕关节伸展一栏应记录为“无”。结果分析1.运动终末感检查被动关节活动度时，检查者应能掌握施加外力的大小，被检查关节的运动是否受到了限制，如出现了运动的抵抗，应能判断这种抵抗是生理的(正常的)运动终末感，还是病理的(异常的)运动终末感。生理的运动终末感，可分三种。病理性运动终末感可分为四种。生理性运动终末感运动终末感原因软组织抵抗软组织间的接触病理性运动终末感运动终末感原因软组织抵抗软组织肿胀、滑膜炎结缔组织抵抗肌紧张的增加、关节囊、肌肉、韧带的短缩骨抵抗骨软化症、骨性关节炎、关节内游离体、骨化性肌炎、骨折虚性抵抗疼痛、防御性收缩、脓肿、骨折、心理反应2.关节活动受限的原因（1）.关节病损的疼痛所致肌肉保护性痉挛：（2）.软组织缩短与挛缩；（3）.关节内及周围组织的水肿渗出；（4）.骨骼阻滞；（5）.关节内损伤；（6）.肌肉瘫痪或无力；（7）.运动控制障碍被动关节活动范围<正常范围时，提示关节活动受限是由于皮肤、关节或肌肉组织器质性病变所致；主动关节活动度(AROM)<被动关节活动度(PROM)时，提示关节活动范围下降是肌力减弱的结果。四、ROM测量的注意事项1.检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟练测定技术。2.检查前对患者讲明目的和方法，使其充分合作。3.检查时患者应充分暴露受检部位，采取正确测试姿势体位、保持舒适体位，防止邻近关节的替代动作.4.测试不应在关节活动锻炼后进行关节活动度检查.5.关节活动度有个体差异，测量时宣作左右对比.6..关节的主动和被动活动不一致时，测量关节活动度时，先测主动活动度，再测被动活动度，并分别记录主动和被动活动度.7.记录结果应写明关节活动的起止度数。第三节、上、下肢及躯干关节ROM的测量（一）、上肢关节表2—3上肢主要关节活动度的测量方法(180。方式）（二）、手指关节（三）、下肢关节表表2—4手指关节活动度的测量方法（四）、脊柱、关节活动度的测量方法记录ROM检查结果时，确定关节活动的起点即“0”点十分重要。各关节的ROM检查应包括该关节所有轴位上的活动度。上肢主要关节活动度的测量小结量角器测量方法操作简便、临床上最常使用。操作方法的正确与否直接影响测量结果的可靠性。因此，检查者应严格掌握测量工具的使用方法、不同关节的测量方法及操作中的注意事项。如所测得结果显示关节活动范围异常(受限或过大)，应寻找引起异常的原因，为制定康复治疗计划提供依据。复习题名词解释：关节活动范围关节活动度测量的注意事项肌力的评定第一节、概述全面肌肉功能评定：1.肌肉形态学:肌肉长度、体积、显微结构。2.肌肉生理学:肌力、肌张力、神经肌肉电生理检查等。一、肌力及其影响因素（一）概念:肌力(musclestrength)是指肌肉或肌群产生张力，导致静态或动态收缩的能力。肌肉收缩所产生的力量。（二）决定肌力大小的因素1.肌肉的横截面积2．运动单位的激活及其放电速率3．收缩速度4．肌肉的初长5.肌腱等结缔组织的完整性6．肌肉收缩的类型7．中枢神经系统和外周神经系统的调节8．个体状况肌力的大小与个体状况9．其他力学因素决定肌力大小的因素1.肌肉的横截面积：每条肌纤维横截面积之和。（肌纤维的数量.肌纤维粗细）单位生理横截面积所能产生的最大肌力称为绝对肌力。肌肉的横截面积越大，肌肉收缩所产生的力量也越大。2．运动单位的激活及其放电速率一条运动神经纤维连同所支配的肌纤维称为一个运动单位，一个被激活的运动单位所产生的电生理信号被称为一个动作电位。肌肉开始负荷，募集一定量的运动单位，负荷增加，募集更多的运动单位，当负荷继续增大，运动单位动作电位的放电速率则较放电的运动单位数量更重要，此时，放电速率是形成肌力更为重要的机制。3．收缩速度：这是影响肌力的重要因素之一。肌肉收缩速度越低，运动单位的募集机会就越大。4．肌肉的初长度：在生理限度内若具有适宜的初长度，则收缩产生的肌力较大。肌肉收缩前的初长度为其静息长度的1．2倍时产生的肌力最大。(等长收缩肌肉略拉长时)5.肌腱等结缔组织的完整性肌腱等结缔组织可帮助肌肉将张力转变为外力，这些组织和结构的损害也可不同程度地导致肌力的缺失。6．肌肉收缩的类型：（1）等张收缩：是肌力大于阻力时产生的加速度运动和小于阻力时产生的减速度运动。肌肉本身发生缩短和延长张力不变，关节产生运动。（如推举杠铃）向心收缩：止点相互靠近。上楼股四头肌离心收缩：止点被动伸长。下楼梯股四肌(2)等长收缩：是肌力与阻力相等时的一种收缩形式，收缩时肌肉长度基本不变，不产生关节活动，故也称为静力或静态收缩。（人体在维持特定体位和姿势）7．中枢神经系统和外周神经系统的调节神经生理机制：募集纤维类型选择、中枢神经系统对运动神经元的抑制、运动单位的同步性、冲动传导及中枢神经系统的发育等。8．个体状况肌力的大小与个体状况年龄、性别、健康水平、心理因素等。20～30岁时人的肌力水平达到峰值；女性的肌力近似为同龄男性的2／3。9．其他力学因素如肌纤维走向、牵拉角度、力臂长度等也可造成肌力大小的改变。如羽状连接的肌纤维越多，成角则越大，也就容易产生较大的肌力。（腓肠肌）力臂长度的改变也可造成肌力大小的改变，（髌骨切除后股四头肌肌力力臂缩短，伸膝力矩由此降低约30％）。二、肌力评定的目的及应用范围（一）评定目的判断有无肌力低下情况及其范围和程度。发现导致肌力低下的可能原因。提供制定康复治疗、训练计划的依据。检验康复治疗、训练的效果。（二）应用范围1.肌肉骨骼系统疾患:.直接伤病的肌肉功能损害、运动减少或制动：失用性肌力减退。骨关节疾患，关节源性肌力减退等的评定。对拮抗肌肌力平衡及肌力对躯干、四肢关节稳定性的影响等。2.神经系统疾患：中枢和外周神经系统损害:神经源性肌力减退。(上、下肢代表性肌群的肌力评定）3.其他系统、器官疾患握力测试、腹背肌肌力测试和局部肌肉耐力等代表性肌力评定可作为体质强弱的一般性评价指标。4.健身水平、握力测试、腹背肌肌力测试和局部肌肉耐力等项目也可作为健身锻炼水平的评价指标。三、肌力评定方法的分类1.根据使用器械与否分为：1）.徒手肌力评定(manualmuscletesting，MMT)2）.器械肌力评定简单仪器，（便携式测力计）大型仪器，（等速测力装置）2.根据肌肉收缩形式:等长肌力评定、等张肌力评定和等速肌力评定。3.根据评定部位:四肢、躯干肌力评定以及对手部握力、捏力等的评定。4.根据评定的目的:爆发力、局部肌肉耐力等的评定。最常用:徒手肌力评定、等长肌力评定、等张肌力评定、等速肌力评定。第二节徒手肌力评定一、基本概念徒手肌力评定方法在1916年由美国哈佛大学医学院矫形外科学教授RobertIovett创立。1961年Smith、Iddings、Spencer和Harrington在原有评定标准的基础上，采用了更详细的标准级别，添加了“+”号和“一”号等。（一）定义徒手肌力评定是评定者借助重力或徒手施加外在阻力的前提下，评定受试者所测肌肉(或肌群)产生最大自主收缩能力的一种肌力评定方法。（二）特点1.使用方便,不用设备、不受场地限制。2.应用范围广，全身肌肉正常瘫痪都可用。3.方法正确可获得较准确的结果。4.可表达个体体格构成相对肌力。5.仅表明肌力大小不能表明肌肉收缩的耐力6.定量分级较粗，较难排除评定者的主观误差。二、评定标准Lovett分级法评定标准肌力百分数分级法M．R．C分级法各种徒手肌力评定标准的比较Lovett分级M．R．c分级肌力百分数分级(％)5(N)51005-954+904(G)4804-753+603(F)3503-402+302(P)22010115O(Z)00徒手肌力评定标准的依据1.重力因素：最为重要的。当肌肉(或肌群)能对抗重力进行全关节活动范围运动(垂直运动)时，则定为3级。去除重力能做全关节活动范围运动(水平运动)时，则定为2级。无法做水平运动时，也可用垂直面上达到部分关节活动范围的运动来替代，此时也定为2级。2．肌肉(或肌群)收缩迹象：当有轻微收缩但无关节活动时，定为1级。当无收缩迹象时定为0级。3．外加阻力：对肌力在3级以上的肌肉(或肌群)人为施加阻力，并根据施加阻力的大小评定4级和5级肌力。有时也可通过对阻力大小的进一步细化，而采用“+”、“一”。4.运动幅度：通过运动幅度的划分可增加评定的客观性，尤其是在重力检查时。若运动幅度达不到1／2全关节活动范围时，则评定为低一级标准加“+”的水平；若运动幅度达到1／2全关节活动范围以上，但尚在全关节活动范围值以内时则评定为高一级标准加“一”的水平。三、评定方法（一）评定步骤1.选择温暖的房间；使患者保持姿势的平面应固定良好。2.患者适当地去除一些可能影响评定结果的衣物。3.向患者解释评定的目的，使患者理解，并予以良好配合。4.通过关节活动度评定检查所涉及的所有关节。5.评定前将患者评定所涉及的身体节段按要求置于稳定的位置。6.评定者按要求用手将患者所需评定的躯干或肢体固定，使之处于能够单纯完成某一动作的最佳位置，并避免相应关节的随意活动，减少协同肌、拮抗肌等的干扰作用。7.根据患者具体情况，分别采用重力检查、肌肉收缩检查、抗阻力检查和运动幅度检查方法予以相应的评定。8.记录评定结果。（二）、评定方法及评定结果的意义1.5级或4级全关节活动范围内全程施加阻力；也可全关节活动范围的运动终末端施加阻力(制动试验)。应达到最大收缩且保持一定的时间。牵拉力的相反方向。评定5级肌力时，与对侧正常的同名肌(或肌群)相比。2.3级3级肌力所代表的是一个界限，它表明肌肉(或肌群)可以完成身体某节段在抗重力运动时所需的最小运动量。3级肌力对上肢而言具有相当重要的意义，但对许多担负行走功能的下肢肌群(特别是髋外展、膝伸展、足背屈、足跖屈肌群)缺乏功能需要的作用。3.2级常采用：①使肢体旋转90度，在水平面上运动；②借助吊带悬挂远端肢体；③或在光滑平板上运动的方式进行，即去除重力影响下的运动。因此，抗重力运动达部分关节活动范围者依然属于2级。2级肌力评定时，手指和足趾，颈部前屈和后伸外。4.1级和0级主要借助对肌腱的目测观察及对肌腹的触诊来判定。5．“+”、“一”号的应用评定者主要依据运动幅度来增加评定的客观性。例如：对抗阻力可达5级，但关节活动范围只达70％(>50％，<70％)则评定为5一级；肌肉不能对抗任何阻力，但能抗重力完成60％关节活动范围的收缩，则评定为3一级。，在收缩末期具有一定对抗能力者应采用“+”号反映这一情况。上肢主要肌肉(或肌群)的评定下肢主要肌肉(或肌群)的评定（四）记录方法1.根据上述评定方法，可将所获得的肌力按O--5级(或“+”号或“一”号)记录。2.若所测部位存在被动运动受限时，应记录可动范围的角度，然后再记录该活动范围时的肌力级别。3.若同时存在痉挛，可加“S”或“ss”(s—spaticity)；若存在挛缩，可加“c”或“cc”(c—contrature)，以示存在痉挛或挛缩等特殊情况。4.深部肌肉1级和0级情况有时难以辨别，可加用“?”表示。5.全面的徒手肌力评定可采用表格方法依上述记录方法逐一记录。四、注意事项(一)适用范围徒手肌力评定主要适用于肌肉本身、运动终板和下运动神经元疾患所引起的肌力变化的程度及范围，(二)评定操作规范化体位置标准摆放，固定近端关节，防止代偿运动。评定者在重力检查、抗阻检查应注意操作的正确性，以减少主观因素，（三）避免评定中患者的疼痛和疲劳感评定过程中患者不应出现疼痛感，避免患者的疲劳感。（四）注意对特殊情况的评定面部肌肉的肌力：5级为正常；4级为良（与健侧相比略有不对称)；3级为中(活动幅度约为正常的50％)；2级为差(活动幅度仅为正常的25％左右)；1级为痕迹(略有收缩的迹象)；O级为无肌肉收缩迹象（五）结合进行其他功能评定对所测肌肉(或肌群)的萎缩、肥大情况及两侧同名肌(或肌群)的对称情况有大致的评定。定量分级粗略，较难排除评定者主观误差等因素，同时配合其他功能评定，如被动关节活动范围评定、步态分析。四、注意事项(一)适用范围徒手肌力评定主要适用于肌肉本身、运动终板和下运动神经元疾患所引起的肌力变化的程度及范围，(二)评定操作规范化体位置标准摆放，固定近端关节，防止代偿运动。评定者在重力检查、抗阻检查应注意操作的正确性，以减少主观因素，（三）避免评定中患者的疼痛和疲劳感评定过程中患者不应出现疼痛感，避免患者的疲劳感。（四）注意对特殊情况的评定面部肌肉的肌力：5级为正常；4级为良（与健侧相比略有不对称)；3级为中(活动幅度约为正常的50％)；2级为差(活动幅度仅为正常的25％左右)；1级为痕迹(略有收缩的迹象)；O级为无肌肉收缩迹象（五）结合进行其他功能评定对所测肌肉(或肌群)的萎缩、肥大情况及两侧同名肌(或肌群)的对称情况有大致的评定。定量分级粗略，较难排除评定者主观误差等因素，同时配合其他功能评定，如被动关节活动范围评定、步态分析。第三节、应用简单仪器的肌力评定一．简介(一)定义：当患者局部肌肉(或肌群)的徒手肌力已达3级以上时，可借助一些简单的测力计(如握力计、捏力计、拉力计或水银血压计等)进行肌力测定，并可直接获得以力量、压强等为指标的定量肌力大小数值。这种肌力评定方法即为利用简单仪器(便携式测力计)的肌力评定。（二）测定原理简单仪器(便携式测力计)主要通过等长肌肉收缩形式或等张肌肉收缩形式对局部肌肉(或肌群)进行肌力或局部肌肉耐力评定。当患者局部肌肉(或肌群)作用于测力计时，其肌力大小可通过线性关系的装置或量器(如固定弹簧、弹性绳等)转变为力学单位的读数。在这一间间隔30～60s(至少30s)。（三）、特点1.便携式的使用方便2.定量反映肌力情况3.无经验者可能会有较大误差二、手部肌力的评定（一）握力1.操作方法（1）患者头保持中立位（2）上肢于体测下垂，肘关节伸直，前臂和腕关节中度旋前位(3)调节握力计把手适合的宽度(4)保持所评定的上肢不摆动快速最大努力抓握握力计，老人可超过5s(5)双手交替测试3次，同一手两次测试之间间隔30-60s2.评定方法(1)取重复3次评定的平均值。(2)为减少体重因素对握力的影响，一般可采用握力指数指标[握力指数=握力(kg)／体重(kg)×100％]3.正常值正常的握力一般大于体重的50％，即握力指数应大于50％，但具体评定时应注意优势肢体的差异、性别的差异、年龄的差异和职业的差异。（1）优势肢体差异优势上肢握力比非优势上肢大5％一10％。（2）性别差异男性和女性在青春期前的握力大小大致相似，但此后男性握力显著高于同龄女性，同龄女性的握力仅为男性的1／3—1／2(3)年龄差异男性在青春期和20—29岁年龄段握力迅速增加；男性和女性在30岁以后握力逐渐下降；男性50岁后，女性40岁后常比年轻时的握力小10％～20％。（二）捏力捏力评定反映拇指对掌肌及屈指肌肌力。以拇指与其他手指相对捏压的形式有3种：指尖捏、三指捏和侧捏(或钥匙捏)。1.操作方法可采用专门捏力计(有机械的或电子数字显示的)，若无专门的捏力计也可用血压计替代。使用血压计测定捏力时，可将血压计气袖中充以少量气体，并捆住气袖，然后用拇指在下的方式捏压血压计气囊来评定捏力。2.评定方法取重复3次评定的平均值。读数单位通常为公斤数。但血压计测定时测得的是以毫米汞柱(mmHg)为单位的压强值，此时可根据换算公式换算为每平方厘米的力。1kg／cm2..=735．56mmHg3.正常值正常情况下，捏力与握力之间有一定的关系，捏力约为握力的30％。三、其他部位的便携式测力计肌力评定（一）四肢肌力测定四肢肌力的便携式测力计评定一般属于等长收缩肌力测试。便携式测力计两端具有手柄，患者尽力牵拉其中的一端，评定者用力固定另一端。重复测试3次，取平均值。注意，这一方法虽然较为简便，但由于不易保持规范化的测试姿势及固定近端肢体，因此有较大的测量误差，评定者也较费力。（二）背拉力测定背拉力可用拉力计进行测定。注意，进行背拉力测试时，腰椎应力可极大增加，容易引起腰痛发作，因此不适用于腰痛患者和老年人。1.操作方法患者双膝伸直，将拉力计把手调节至膝关节平齐处，双手抓握拉力计把手，然后尽力伸腰上拉把手，重复测试3次2.评定方法取重复3次测试的平均值。背拉力大小也可用拉力指数指标表示[拉力指数=拉力(kg)／体重(kg)×100％]。3.正常值一般男性为体重的1．5—2倍(拉力指数150％一200％)女性为体重的1．5倍(拉力指数100％一150％)四、注意事项使用器械进行肌力评定，特别是要求最大用力的等长收缩肌力评定时，易使血压明显升高；并伴有屏气使劲，而引起瓦氏效应(VMsMvaeffect)，对心脏活动造成暂时困难，因此，心脏病或高血压病患者慎用，有较严重心血管疾病者禁用。局部肢体有运动疼痛、滑膜腔积液、亚急性或慢性关节损伤时，采用器械肌力评定需小心进行，用力程度以不引起明显疼痛为度；关节活动度明显受限时，只宜作等长肌力测试。第四节局部肌肉耐力测定局部肌肉的耐力是指肌肉持续运动进行某一项指定活动的能力，或可简单地视为肌力所能维持的时间；而不能继续某一项指定任务时称为疲劳。在概念上，疲劳与耐力彼此成相反关系，因此肌肉耐力也被认为是肌肉重复收缩时的耐疲劳能力。局部肌肉耐力测定的目的即为评定患者局部肌肉的耐力，具体可采用等长耐力测定、等张耐力测定和等速肌肉耐力测定等方法。等长肌肉耐力测定应用等长肌肉收缩形式测定肌肉在抗阻力情况下能维持某一姿势的最长时间的方法，称为等长肌肉耐力测定。腹肌和背肌的耐力测定常采用此类方法。(一)背肌患者俯卧位，双手抱头，脐部以上的身体部分处于检查床缘外，固定双下肢，伸直，后伸腰背部，使上身凌空超过水平位，以秒为单位测定和记录患者维持这一姿势的最长时间，若上身低于水平位时则为终止时间。一般以达60s为正常。（二）腹肌患者仰卧位，双下肢伸直并拢，并抬高45。，以秒为单位测定和记录患者维持这一姿势的最长时间，双下肢抬高角度低于450时则为终止时间。一般以达60s为正常。（三）四肢关节肌肉需借助等速运动装置完成，当预设测试角速度为0~／s时，以秒为单位测定和记录四肢关节肌群从最大等长收缩开始到衰减至50％的维持时间二、等张肌肉耐力测定测定肌肉重复进行等张收缩时使关节做全范围运动所能克服的最大阻力。通常测试被试者完成重复10次运动时的最大负荷量(10repetitionmaximum，10RM)。运动负荷可用哑铃、沙袋、砝码等可定量的负重练习器具进行。测定时对适宜负荷及每次测试负荷的增加量应有所估计，避免多次反复测试引起肌肉疲劳，导致测试结果不准确。三、等速肌肉耐力测定(见第四章)肌力评定是康复评定中的重要内容，也是肌肉功能评定的重要方法。常用于肌肉骨骼系统病损以及周围神经病损患者的功能评定。评定时，根据具体情况选择不同的肌力检查方法。等长肌力测试方法1、握力测定2、捏力测定3、背拉力测定4、四肢肌力等长测定5、腹背肌等长耐力测定小结通过学习掌握I~ovett分级法评定标准为临床中最常用于肌肉骨骼系统病损及周围神经病损。需要提醒的是，中枢神经系统损伤后出现弛缓或痉挛时，不宜进行肌力检查。平衡功能的评定第一节概述一、基本概念(一)平衡平衡(balance)是指在不同的环境和情况下维持身体姿势的能力。人体所处的一种姿势或稳定状态以及不论处于何种位置，当运动或受到外力作用时，能动地调整并维持姿势的能力。（动态平衡、静态平衡）力学上的平衡是当作用于物体的合力为零时物体所处的状态。(二)支持面支持面(supportsurface)指人在各种体位下(站立、坐、卧，行走)所依靠的表面，即接触面。站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。支持面的面积大小和质地均影响身体平衡。当支持面不稳定或面积小于足底面积、质地柔软或表面不规整等等情况使得双足与地面接触面积减少时，身体的稳定性下降。(三)稳定极限(1imit0fstability，LOs)指正常人站立时身体倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一。L0s的大小取决于支持面的大小和性质。正常人双足自然分开站在平整而坚实的地面上时，LOS的周长围成一个椭圆形。前后方向的最大摆动角度约为12．50°，左右方向为16°。当重心偏离并超出支持面范围以外，超出稳定的极限时，平衡便被破坏以致跌倒。二、平衡的分类(一)静态平衡指人体或人体某一部位处于某种特定姿势，保持稳定状态的能力。（如：坐、站）平衡的分类（二）动态平衡1.自动平衡：指人体在进行各种自主运动各种姿势之间的转换运动时重新获得稳定状态的能力。（坐到站）2.他动平衡指人体对外界的干扰恢复稳定状态的能力。（如推、拉等）三、平衡的生理学机制人体平衡的维持：1.正常的肌张力2.适当的感觉输入3.大脑的整合作用4.交互神经支配和抑制5.骨骼肌肉系统1.正常的肌张力：能支撑身体并能抗重力运动，但又不会阻碍运动。2.适当的感觉输入:视觉、躯体感觉、前庭三个系统的信息输入。3.大脑的整合作用：对接收的信息进行加工并形成运动的方案。4.交互神经支配和抑制：使人体能保持身体某些部位的稳定同时有选择的运动身体的其他部位。5.骨格肌肉系统：能产生适宜的运动，完成大脑所制定的运动方案。平衡的生理学机制(一)躯体感觉系统躯体感觉系统通过位于皮肤内的触、压觉感受器和肌梭、关节内的本体感受器，感觉身体的位置和运动，以及身体各部位的相对位置和运动。(踝关节的本体感觉输入起主导作用)（二）视觉系统视觉感受器主要提供头部相对于环境的物体位置的变化以及头部相对于环境的定位的信息。当环境处于动态之中时，由于视觉输入受到干扰而使人体产生错误的反应。(三)前庭系统1.半规管(上、后、外三个半规管)内的壶腹嵴为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动的角加(减)速度变化所引起的刺激。平衡的生理学机制2.前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑感受头在静止时的地心引力和头的直线加(减)速度运动刺激。无论体位如何变化，都要通过头的调整反射改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置是椭圆囊斑和球囊斑的主要功能。当躯体感觉冲动和视觉冲动均不存在或者出现错误时，前庭系统的感觉输入在维持平衡中才变得至关重要。(四)协同性运动模式多个肌群一起工作所产生的合作性动作被称为协同动作。协同动作中肌肉运动以固定的空间和时间关系模式进行。踝关节动作模式、髋关节动作及跨步动作模式。踝关节协同动作指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，类似钟摆运动。1.踝关节动作模式：对于向前或向后的干扰，固定组合的肌群作出相应的反应，其兴奋收缩的顺序由远端至近端。即体现踝关节的协同动作。站立时的姿势晃动或摆动胫前肌、股四头肌及腹肌按顺序依次收缩以阻止身体向后倾斜。为对抗或纠正向后拽的力，腓肠肌、胭绳肌以及脊柱旁肌群按顺序收缩以阻止身体向前倾斜。2.髋关节动作模式:通过髋关节屈伸来调整身体重心和保持平衡。3.跨步动作模式:通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点，即为身体重新确定站立支持面。第二节平衡评定评定目的1.确定患者是否存在平衡功能障碍;2.平衡障碍的原因;3.是否需要药物或康复治疗;4.重复评定治疗手段是否有效;5.预测患者可能发生跌倒的危险性.评定方法一、定性评定(一)平衡反应平衡反应是人体维持特定的姿势和运动的基本条件，是人体为恢复被破坏的平衡作出的保护性反应。正常运动程序和平衡反应。正常人对于破坏平衡的典型反应为调整姿势，使头部向上直立和保持水平视线以恢复正位姿势、获得新的平衡。如果破坏过大，则会引起保护性跨步或上肢伸展反应。检查可以在不同的体位，如卧位、跪位、坐位或站立位进行。检查者破坏患者原有姿势的稳定性，然后观察患者的反应。阳性反应为正常。检查既可以在一个静止、稳定的表面上进行，亦可以在一个活动的表面(如大治疗球或平衡板)上进行。平衡板底面为弧形，检查患者控制平衡板倾斜的角度。评定方法平衡反应检查：1．卧位倾斜反应(1)俯卧位倾斜反应(2)仰卧位倾斜反应2.膝手位反应3．坐位平衡反应4．跪位平衡反应5．迈步反应(二)运动系统检查1．关节活动度与肌力检查对于平衡障碍的患者要首先进行关节活动度和肌力的评定以分别判断它们是否对姿势控制有影响。肌力检查应当