腹膜透析与血液透析的比较

终末期肾衰透析方法的选择连云港市第四人民医院肾内科刘利生一、概述二、腹膜透析与血液透析的比较三、终未期肾衰竭肾脏替代治疗的选择概述各种原因所致的慢性肾脏病都会不断地进展，或早或迟地进入尿毒症状态，依靠肾脏替代治疗维持生命。肾移植由于肾源的困扰，很难大规模地应用于临床因此绝大多数晚期尿毒症病人还是依靠透析治疗维持生命。透析治疗分三类：胃肠透析、腹膜透析、血液透析。胃肠透析仅适用于早中期肾衰的辅助治疗，对终末期肾衰治疗意义不大。腹膜透析和血液透析是治疗终末期肾衰的主要手段。目前，全世界有80~90万尿毒症病人接受透析治疗维持生命，其中15~20%行腹膜透析。不同国家和地区采用透析方式有较大的差距,如在英国、加拿大、新西兰等国,40~50%行腹膜透析治疗，墨西哥93%，美国17%，日本9%，香港80~90%。在我国内地，大约90%接受血液透析，10%接受腹膜透析。造成这种差距的原因：医疗保险给付政策；医生的观念；患者认知程度。腹膜透析与血液透析的比较对溶质清除的比较对残余肾功能的影响的比较对营养状态的影响的比较对设备和技术要求的比较常见并发症的比较经济消耗的比较预后的比较对肾移植的影响（1）溶质清除的比较腹膜为生物性半透膜，腹膜透析时，腹膜毛细血管内血液和腹腔内腹透液进行广泛溶质交换。溶质在交换过程中须经过三层复杂解剖结构：①腹膜毛细血管内皮细胞及其周围的基底膜；②腹膜间质；③腹膜间皮细胞层。影响腹膜透析的主要因素是腹膜的表面积和腹膜的通透性。腹膜透析物质清除方式为弥散、对流、超滤及分泌、回吸收。溶质清除的比较血液透析是通过化学性半透膜两侧血液和透析液的物质交换，清除血液中的有害物质，调节水、电解质的平衡，稳定内环境。血液透析的清除方式为弥散、对流、超滤。影响血液透析清除的主要因素是透析器的透析面积、透析膜的特性及通透性。血透对小分子物质的清除优于腹透，对中、大分子物质的清除不及腹透。溶质清除的比较溶质种类分子量（kD)正常肾标准HD高效HDCAPD尿素（L/W）0.0675013013070VitB12（L/W）1.3551200306040菊粉（L/W）5.21200104020β2微球蛋白（mg/W)11.810000300250（2）对残余肾功能的影响保护残余肾功能对提高透析效果，减少透析并发症，改善透析质量，提高生存率是非常重要的。在实施透析治疗后大多数患者的残余肾功能呈下降趋势，血透开始后的最初三个月下降最快。Lysaght等对55例CAPD和57例HD患者用Ccr评价残余肾功能，发现HD患者残余肾功能下降速度是CAPD患者的2倍。（3）对营养状态的影响的比较腹膜透析对营养的影响主要是每日从腹透液中丢失大量蛋白质（约9g/d）氨基酸及肽类（约10g/d），如发生腹膜炎则丢失量可增加2～3倍，同时各种维生素、微量元素亦可通过腹膜透析丢失，随透析时间延长易导致营养不良、低蛋白血症、神经病变、感染的发生。PD患者应给予高蛋白饮食（1.2g/kg·d）。血液透析营养不良主要是透析不充分，影响食欲，以及透析膜性质有关。腹膜透析营养不良发生率比血液透析高。（4）对设备和技术要求的比较腹膜透析不需要复杂的设备，技术要求不复杂，操作容易掌握，患者能在家中行透析治疗，能正常参加工作和社交活动。血液透析需要特定的专用设备，要求有专门技术的医护人员操作，绝大多数需在医院透析中心进行，对参加正常工作有一定的影响。（5）常见并发症的比较腹膜透析常见并发症：腹腔感染、蛋白质营养不良、脂质代谢紊乱、高血糖、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分。血液透析常见并发症：血压异常（低/高）、失衡综合征、肾性骨病、营养不良、心血管并发症，透析不充分。（6）经济消耗的比较两种透析方法从经济消耗来进行比较，与残余肾功能、透析量、有无并发症等有关。美国2001年度报告，血透费用最高，其次为腹透、最少是肾移植。中国尚缺乏权威统计数据。（7）预后的比较1995澳大利亚Disercy等报道透析患者总的死亡率为15/100患者年，其中PD、HD死亡率分别为15.8和14.6。自1993年起，糖尿病及非糖尿病CAPD患者死亡率与HD相近，对于45至64岁年龄段非糖尿病患者，其死亡率已由1991年的17.1降至1993年的7.3，而与此同时的HD患者死亡率却未见下降。Blombergen分析了美国1987至1988年资料，在排除其他因素后，发现PD死亡率大于HD。PD死亡的危险因素为：糖尿病、55岁以上老人、女性、冠心病、易发感染及透析超过1年者。对PD和HD的长期存活，在不同地区、不同时间的研究结果不同，尚无明确可靠数据。一般来讲，患者的选择与教育、正常体重的维持、血压及尿毒症症状的控制、充分的营养、贫血的纠正、心血管病的控制等是患者长期存活的关键所在。（8）对肾移植的影响腹膜透析与血液透析作为肾移植前准备及移植后的效果无明显差距，肾移植后病人及肾脏的存活与术前透析方式无关。终未期肾衰竭替代治疗的选择慢性肾衰竭肾脏替代治疗的目的：（1）维持患者生命，恢复工作；（2）对有可逆性因素的慢性肾衰竭急性加重患者，帮助渡过危险期；（3）为肾移植创造条件。终未期肾衰竭替代治疗的选择慢性肾功能衰竭透析指征：（1）内生肌酐清除率（Ccr）<10ml/min；（2）BUN>28.6mmol/L(80mg/dl)或Scr>707.2umol/L（8mg/dl）；（3）血尿酸增高伴有痛风者；（4）高钾血症（>6.5mmol/L）；（5）代谢性酸中毒(pH<7.2，CO2CP<13mmol/L)；（6）尿毒症性心包炎，顽固性高血压，慢性充血性心力衰竭；（7）出现尿毒症神经系统症状。终未期肾衰竭替代治疗的选择腹膜透析禁忌证：一、绝对禁忌证：1、腹腔感染或肿瘤等所致腹膜广泛粘连或纤维化；2、腹壁广泛感染或严重烧伤或其它皮肤病；3、不合作或精神病患者；4、无法纠正机械缺陷，如外科无法修补的疝气、膈疝、脐突出、腹壁裂、膀胱外翻等。终未期肾衰竭替代治疗的选择二、腹膜透析的相对禁忌证：1、腹部手术三日内，腹腔置有外科引流管；2、腹腔有局限性炎性病灶；3、肠梗阻、腹部疝未修补、炎症性或缺血性肠病、