急性心肌梗死溶栓(仲恺医院)

急性心肌梗死再灌注仲恺医院陈爱文

2015.3.13AMI治疗经历的三个阶段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）冠状动脉再灌注手段包括那些？静脉溶栓经皮冠状动脉介入术(PCI)冠状动脉旁路术(CABG)

由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少急性冠脉综合征ACSST段抬高型AMI－红色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型AMI－白色血栓抗栓、不溶栓静脉溶栓优点:技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低对保护左室功能，降低病死率有明显疗效故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。溶栓治疗的不足无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级

溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~20%

约有1%~2%的患者出现出血并发症部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗AMI绿色通道的概念

时间就是心肌！

医务人员要明确树立

“时间就是心肌”的观点尽量缩短耗费的时间:1.缩短患者从发病到就诊的时间,2.缩短转运时间，3.患者到达医院后尽早予再灌流治疗，缩短就诊至溶栓、PCI的时间要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流方式。

症状出现时间、病情危险程度、溶栓的风险、转运到PCI导管室的时间

对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人（出血）的方式来迅速分检病人,实施各种抢救治疗措施目标就诊—溶栓的时间为30分钟内就诊—PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内

这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好1.“时间就是心肌”“时间就是生命”2.缩短时间,开始越早,预后越好3.根据患者和医疗单位的条件,做出最合理的再灌注决策最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！11/13/202313再灌注治疗—溶栓治疗不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级；<3h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～12h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；12～24h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。11/13/202314溶栓适应症1）发病12h以内到不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。(I，A)2）就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但且就诊至球囊扩张时间>90min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(IIb，C)。4）对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(1Ia，B)。5）症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C)11/13/202315溶栓禁忌症（一）1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、6个月内缺血性卒中或TIA史(不包括3h内缺血性卒中)、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、严重高血压SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)；3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)；4）创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。11/13/202316溶栓禁忌症（二）6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。7）5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不能重复使用链激酶)；8）妊娠。9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等）10）年龄≥75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。溶栓剂——尿激酶尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注10min;100万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。11/13/20231711/13/202318抗栓治疗--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；继以100mg/d长期维持(I，A)；2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷-溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300mg（I，B）。-住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d应至少28d，条件允许者